LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT DENGAN

DEHIDRASI SEDANG DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
dr. Hartono, Sp.A
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Z. Hidajati, Sp.A
Dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh :
Aisyah Ratna N (01.208.5585)

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

2013
1

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Umur

: 9 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

:-

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Penggaron Kidul Pedurungan Kota Semarang

Nama Ayah

: Tn. R

Umur

: 23 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. R

Umur

: 19 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Bangsal

: Parikesit

No CM

: 26.04.48

Masuk RS

: 22 Juli 2013

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 23 Juli 2013 pukul
10.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Mencret

Keluhan tambahan : Demam, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :
4 hari SMRS ibu pasien mengeluh anaknya mengalami BAB lembek
4x dalam sehari, berwarna kuning, ada ampas, tidak nyemprot, tidak
berlendir, tidak ada darah, volume sekitar gelas belimbing. Berbau amis
dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang
air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Ibu pasien
juga mengeluh anaknya muntah-muntah. Muntah 10 x, berisi susu, jumlahnya
1/5 gelas belimbing. Siang hari setelah mencret anak sempat demam
semlenget, tidak menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Ibu mengaku
anaknya menjadi lebih lemas dan tampak kehausan saat diberikan minum
ASI.
3 hari SMRS keluhan lebih berat, anak mengalami BAB lembek 5x
dalam sehari, berwarna kuning, ada ampas, tidak nyemprot, tidak berlendir,
tidak ada darah, volume sekitar gelas belimbing. Berbau amis dan tengik
disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan
saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Buang air kecil seperti
biasa. Muntah >10 x, berisi susu, jumlahnya 1/5 gelas belimbing. Anak
tampak kehausan tiap diberikan minum ASI. Kemudian anak berobat di balai
pengobatan.
Esok harinya frekuensi berkurang yaitu BAB lembek 3x dalam
sehari, berwarna kuning, ada ampas, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak
ada darah, volume sekitar 1/5 gelas belimbing. Berbau amis dan tengik
disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan
saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Buang air kecil seperti

biasa. Muntah 4x, berisi susu, jumlahnya 1/5 gelas belimbing. Anak tampak
kehausan tiap diberikan minum ASI.
1 hari SMRS mengalami BAB lembek 4x dalam sehari, berwarna
kuning, ada ampas, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah, volume
sekitar 1/5 gelas belimbing. Berbau amis dan tengik disangkal, dan anak
tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat membersihkan
dubur tidak tampak kemerahan. Buang air kecil seperti biasa. Muntah 5x,
berisi susu, jumlahnya 1/5 gelas belimbing. Anak tampak kehausan tiap
diberikan minum ASI.
12 jam SMRS pasien mengalami BAB lembek 8x dalam sehari,
berwarna kuning, tidak terdapat ampas, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak
ada darah, volume sekitar 1/5 gelas belimbing. Berbau amis dan tengik
disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan
saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Ibu pasien juga mengeluh
anaknya muntah-muntah. Muntah 5x, berisi susu. Malam hari setelah mencret
anak semakin demam, tidak menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Ibu
mengaku anaknya menjadi lebih rewel dan minum ASI lebih banyak dari
biasanya. Tidak ada keluhan batuk dan pilek. BAK berkurang dari biasanya.
Riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal oleh ibu.
Karena khawatir dengan kondisi anaknya, kemudian orangtuanya membawa
anaknya ke UGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga
UGD untuk mondok.
1 hari setelah masuk RS, anak masih demam, BAB 2x lembek pada
pagi hari jumlah sama seperti sebelumnya, ampas (+), lendir (-), darah (-),
warna kuning, tidak nyemprot, dan tidak berbau amis. Pasien masih muntahmuntah tiap minum air susu, jumlah 1/5 gelas belimbing.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

Anak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, namun tidak sampai

rawat inap di RS.
4

Penyakit
Diare
Batuk
Kejang
Jantung
Alergi
Lain-lain

Pernah/Tidak
Diakui
Diakui
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga serumah yang sakit seperti ini.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak Laki-laki lahir dari ibu usia 19 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu,
lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat
badan lahir 3000 gram. Panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat
lahir ibu lupa.
Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap
bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan
kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi
TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang
diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan kondisi anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Pertumbuhan :
5

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm. Berat badan sekarang 7,4 kg,
panjang badan sekarang 70 cm.
Perkembangan :
Tersenyum

: ibu lupa

(Normal: 2-3 bulan)

Tengkurap

: ibu lupa

(Normal: 6-9 bulan)

Gigi keluar

: 6 bulan

(Normal : 6-7 bulan)

Duduk

: 7 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri

: 9 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Sosialisasi : Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan

emosi anak. Saat ini anak berusia 9 bulan.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak baik.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sampai sekarang, namun pada usia 3 bulan
sudah diberi makanan pendamping sampai sekarang. Riwayat minum susu
formula disangkal. Ibu tidak selalu mencuci tangan ketika akan menyusui.
Kesan : Kualitas kurang dan kuantitas cukup.
Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan atas.

DPT

: pernah, 3 x umur 2, 4, 6 bulan.

Polio

: pernah, 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan.

Hepatitis B

: pernah, 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan.

Kesan

: imunisasi dasar dilakukan sesuai dengan umur dan tepat waktu,

imunisasi campak belum dilakukan karena pasien sedang sakit.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali.
6

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien adalah seorang ibu
Rumah tangga. Menanggung 1 orang anak. Penghasilan per bulan Rp
2.000.000,- Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan : sosial ekonomi cukup.
Data Keluarga :
Perkawinan ke
Umur saat menikah
Agama
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan

Ayah
1
17 th
Islam
SMA
Sehat

Ibu
1
21 th
Islam
SMP
Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah orang tua pasien.
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, tiap kamar terdapat
jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah
dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air tanah yang direbus
sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air tanah.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih dua meter.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 22 Juni 2013 pukul 10.00 WIB.
Anak perempuan usia 9 bulan, berat badan 7,4 kg, panjang badan 70 cm.
Keadaan umum : tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik, aktif, tandatanda dehidrasi (+), tidak ditemukan nafas kusmaul.
Tanda vital :

Tekanan darah

: tidak dilakukan

HR (Nadi)

: 136 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 36 x/menit, reguler

7

: 38,3oC (axilla)

Suhu

Status Internus
o Kepala

: mesocephale, ubun-ubun besar cekung (+)

o Rambut

: hitam, terdistribusi merata

o Mata

: mata cowong +/+, pupil bulat, isokor +/+, diameter

3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-, air mata berkurang.

o Hidung

: simetris, sekret -/- , nafas cuping hidung -

o Telinga

: discharge -/-

o Mulut

: bibir kering (+) , bibir sianosis (-), sariawan (-), mukosa

agak kering.
o Tenggorokan

: tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (-), detritus (-),

granulasi (-)
o Leher

: tidak ada pembesaran KGB

o Thoraks

o Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial

linea midclavicula sinistra

Perkusi

Auskultasi

: batas jantung sulit ditentukan

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),

gallop (-)
o Paru - paru

Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan

ekspirasi, retraksi (-)

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: sonor di seluruh paru

Auskultasi

: suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,

rhonki -/-, wheezing -/8

o Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi: hipertimpani di seluruh kuadran, meteorismus (-)

Palpasi : supel, turgor kembali lambat (> 2)

o Alat kelamin

: laki-laki, fimosis (-)

o Anorektal

: dalam batas normal, hiperemis (-)

o Ekstremitas

:
Superior
-/-/-/<2

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
CRT

Inferior
-/-/-/<2

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 22 Juli 2013 pukul 10.00 WIB
Darah
Hb

: 12,4 gr/ dl

Leukosit

: 9.300/ mm3

Trombosit

: 442.000/mm3

Hematokrit

: 34,1 %

Kesan: darah rutin dalam batas normal

Pemeriksaan feses rutin:
Pemeriksaan makroskopik:
Warna

: kuning

Bau

: khas

Konsistensi

: lembek

Lendir

:-

Pemeriksaan mikroskopik:
Telur cacing : Amoeba

:9

Karbohidrat

:-

Lemak

:-

Eritrosit

: 1-2/LPB

Leukosit

: 10-15/LPB

Bakteri

:+

Kesan: leukosit bermakna, bakteri +

LED

: 1 mm/jam

Kesan: LED dalam batas normal

Pemeriksaan urin rutin:
Pemeriksaan makroskopik:
Warna

: kuning muda

Kejernihan

: jernih

Bau

: normal, tidak keras

pH

:7

Pemeriksaan mikroskopik:
Eritrosit

: 0-1/LPB

Silinder

:-

Kristal

:-

Epitel

: 1-2

Leukosit

: 0-2/LPB

Gula

:-

Protein

:-

Kesan: Pemeriksaan urin rutin dalam batas normal

4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak Perempuan, usia 9 bulan
Berat badan

: 7,4 kg

Panjang badan : 70 cm
Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 7,4 - 9,2 = - 1.8 (normal)
SD

1
10

HAZ = PB median = 70 - 72,3 = - 0,9 (normal)

SD

2,60

WHZ = BB median = 7,4 8,5 = -1.37 (normal)

SD

0,8

Kesan : status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

C. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 9 bulan berat 7,4 kg dengan
keluhan BAB lembek 4x dalam sehari, berwarna kuning, ada ampas, tidak
nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah, volume sekitar gelas belimbing.
Berbau amis dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu
buang air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Ibu pasien
juga mengeluh anaknya muntah-muntah. Muntah 10 x, berisi susu, jumlahnya 1/5
gelas belimbing. Siang hari setelah mencret anak sempat demam semlenget, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Kemudian anak berobat di balai
pengobatan.
Esok harinya frekuensi berkurang yaitu BAB lembek 3x dalam sehari.
Buang air kecil seperti biasa. Muntah 4x, berisi susu, jumlahnya 1/5 gelas
belimbing. Anak tampak kehausan saat diberikan minum ASI.
1 hari SMRS mengalami BAB lembek 4x dalam sehari. Muntah 5x,
berisi susu, jumlahnya 1/5 gelas belimbing. Anak tampak kehausan tiap diberikan
minum ASI.
12 hari SMR frekuensi BAB semakin sering pasien mengalami
BAB. Dalam satu hari BAB lembek 8x, volume sekitar 1/5 gelas belimbing.
Muntah 5x, berisi susu. Malam hari setelah mencret anak semakin demam, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Ibu mengaku anaknya menjadi lebih
rewel dan minum ASI lebih banyak dari biasanya. Tidak ada keluhan batuk dan
pilek. BAK berkurang dari biasanya. Riwayat makan atau minum minuman yang
sudah basi disangkal oleh ibu. Pasien sudah dibawa berobat ke dokter, namun
keluhan tidak berkurang. Karena khawatir dengan kondisi anaknya, kemudian
11

orangtuanya membawa anaknya ke UGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan

oleh dokter jaga UGD untuk mondok.
1 hari setelah masuk RS, anak masih demam, BAB 2x lembek pada
pagi hari jumlah sama seperti sebelumnya, ampas (+), lendir (-), darah (-), warna
kuning, tidak nyemprot, dan tidak berbau amis. Pasien masih muntah-muntah tiap
minum air susu, jumlah 1/5 gelas belimbing.
Pemeriksaan Fisik
Anak laki-laki, usia 9 bulan. Berat badan 7,4 kg. Panjang badan 70 cm.
Kesan umum

: tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik, aktif,

tanda-tanda dehidrasi (+), tidak ditemukan nafas kusmaul.

Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan

HR (Nadi)

: 136 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 36 x/menit, reguler

Suhu

: 38,3oC (axilla)

Status Internus

o Kepala

: ubun-ubun besar cekung (+)

o Mata

: mata cowong +/+, air mata berkurang (+).

o Mulut

: bibir kering (+) , mukosa kering (+)

o Abdomen

Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi: hipertimpani di seluruh kuadran, meteorismus (-)

Palpasi : supel, turgor kembali lambat (> 2)

Pemeriksaan Penunjang

12

Tanggal 22 Juli 2013 pukul 10.00 WIB

Darah
Kesan: darah rutin dalam batas normal
Pemeriksaan urin rutin:
Kesan: leukosit bermakna, bakteri +
LED:
Kesan: Dalam batas normal
Pemeriksaan feses rutin:
Kesan: Dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
Status Gizi

: status gizi baik.

D. DIAGNOSIS BANDING
1) Diare Akut Dehidrasi Sedang
o Menurut Patofisiologi

Diare Sekretorik

Diare Osmotik

o Menurut Etiologi

Infeksi
Enteral (gastroenteritis) :

Bakteri: E. Coli, Salmonella, Shigella

Jamur : Kandida
Parasit : Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia
Virus : Rotavirus, Adenovirus

Parenteral : OMA, ISPA

Non Infeksi

Psikis

Makanan

Konstitusi

2) Status Gizi Baik

13

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
I.

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang

II. Status Gizi Baik

F. TERAPI (MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK)
Tx/

Infus RL 10 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 125 mg iv

Po/
Oralit 50cc tiap kali BAB
Paracetamol syr 3 x 3/4 cth
Zinc 1 x 20 mg
Diet :

Diet rendah serat

ASI dilanjutkan

Program :

BBI : 9 kg

Kal : 900 kkal/hari

Prot : 18 gram/hari

Evaluasi KU dan TTV

Awasi tanda dehidrasi berat

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad fungsionam

: ad bonam

H. USULAN
Cek Elektrolit (Na, K, Ca)
Kultur Feses
Sudan III (atas indikasi)
Clini Test (atas indikasi)
BGA (atas indikasi)
I. NASEHAT
14

Di rumah :
1. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan
2. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke
pelayanan kesehatan.
3. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter.
4. Jaga kebersihan anak dan lingkungan.
5. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan
setelah buang air besar dan buang air kecil.
6. Air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia
7. Biasakan BAB dan cebok di atas jamban yang langsung mengalir ke septic
tank.
8. Edukasi orangtua tentang oralit dan cara pemberian oralit
9. Berikan imunisasi campak segera setelah anak sembuh

J. LAMPIRAN
15

16