CASE BASED DISCUSSION

SEORANG ANAK 9 BULAN DENGAN DHF GRADE II, DIARE AKUT DEHIDRASI
TIDAK BERAT, DAN STATUS GIZI BAIK
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD Kota Semarang

Disusun oleh :
Oliviane Kurnia Saftika
01.211.6482
Pembimbing:
dr. Slamet Widi S., Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. EJR

Umur

: 9 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bangetayu Wetan 02/03 Genuk, Semarang

No. CM

: 3617xx

Tanggal masuk

: 12 Mei 2016 pukul 17.09 WIB

Tanggal keluar: 17 Mei 2016

II.

Nama Ayah

: Tn. D

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan Ibu

: Swasta

DATA DASAR
Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 15 Mei 2016 pukul
10.30 WIB di ruang ICU serta didukung catatan medis.
a. Keluhan utama : Demam.
b. Keluhan Tambahan : Diare, mual.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak hari Senin 9 Mei 2016, 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu mengaku
anaknya demam tinggi, menggigil, tidak kejang. Demam dirasakan terus menerus,
sepanjang hari. Ibu mengaku sudah memberi anaknya obat penurun panas, demam
memang dirasakan berkurang, tetapi akan naik kembali ketika tidak minum obat
tersebut. Keluhan mual dialami oleh pasien, tetapi tidak ada muntah, atau rewel
karena nyeri pada perut. Anak juga tidak mengalami mimisan atau gusi berdarah.
Ibu menyangkal keluhan batuk dan pilek, maupun nafas cepat dan dangkal.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami diare dengan
frekuensi 4 kali sehari, berwarna kuning, konsistensi tinja cair, berbau khas, tetapi
tidak ada lendir atau darah, dan tidak berbau busuk. Saat diare dirasakan diarenya
menyemprot, tidak amis, dan tidak seperti air cucian beras. Ibu mengatakan
anaknya masih mau minum dan makan, tetapi terlihat lemas dan lebih sering rewel.

Keesokan harinya, pada hari Kamis tanggal 12 Mei 2016, ibu membawa
anaknya ke IGD RSUD Kota Semarang dan dari dokter jaga langsung
dimondokkan. Satu hari setelah masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan badan
anaknya dingin, tidak ada mimisan atau gusi berdarah, serta pasien masih diare
berkonsistensi cair dengan frekuensi 2 kali sehari. Kemudian pasien dipindahkan
ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat alergi disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Tetangga ada yang sakit panas dan dimondokkan di rumah sakit.
f. Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah penderita bekerja sebagai pekerja swasta, Ibu sebagai swasta juga, di
garmen. Biaya pengobatan dengan BPJS Non PBI. Air untuk minum dan keperluan
sehari-hari berasal dari PAM. Anak memiliki 4 botol susu yang sering dipakai dan
sering pula direbus. Jika membuat susu, ibu merebus botol susunya dengan cara
dididihkan. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan saudaranya. Karena ibu
sibuk bekerja, anak diberi susu formula sejak usia 7 bulan.
Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di dalam rumah
terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok. Rumah saling
berdampingan dengan tetangga lainnya.
Kesan: Sosial ekonomi cukup.
g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak perempuan lahir dari ibu P1A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di rumah
bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan saat lahir
49 cm, lingkar kepala saat lahir 33 cm, lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak
ada kelainan bawaan.
Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby.
h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
2

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai

saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan
TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan: Riwayat pemeliharaan prenatal baik.
i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.
j. Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6
bulan, anak diberi susu formula B hingga sekarang. Setelah usia 6 bulan, anak
juga mendapat diberikan makanan berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu,
nasi tim, dan buah. Frekuensi makan anak adalah 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik.
k. Riwayat Imunisasi :
0 bulan = Hepatitis B, HBo
1 bulan = BCG, polio I
2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II
3 bulan = Pentabio 2, polio III
4 bulan = Pentabio 3, polio IV
9 bulan = Campak belum dilakukan
Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu., tetapi untuk Campak
belum dilakukan karena ibu menunggu sakit anak sembuh.

l. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala 35 cm, dan
lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 9 kg, tinggi badan sekarang 75
cm.
Perkembangan :
3

Saat

Senyum
: 2 bulan
Miring
: 3 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk
: 8 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Berbicara 1 kata
: 12 bulan
ini anak berusia 2 tahun, BB 9 kg dan TB 75 cm, sudah bisa berjalan dan

berbicara 1 kata.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
m. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita menggunakan suntik KB.
n. Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri :
Umur 9 bulan
Berat badan 7 kg
Panjang badan 69 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB Median =
SD

7 9.2 = 2.2 SD (Berat Badan Kurang)

1.0

HAZ = PB Median = 69 72.3 = 1.26 SD (Perawakan Normal)

SD

2.60

WHZ = BB Median = 7 8.3 = 1.6 SD (Gizi Normal)

SD

0.8

Kesan: Baik, pernah kurang gizi.

III.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Mei 2016 pukul 11.00 WIB. Anak laki-laki
usia 9 bulan, BB 7 kg, TB 69 cm.
1. Keadaan Umm :
Gelisah, tampak sakit sedang, tanda perdarahan (-), kesan gizi baik.
2. Tanda-tanda Vital
4

Tekanan Darah
-

: 100/70 mm Hg
Nadi

tegangan cukup, equal

-

Laju nafas

: 32x/ menit

Suhu

: 38.9 C (axilla)

112x/ menit, reguler, isi dan

kanan dan kiri.

3. Status Internus
a. Kepala

Mesocephale, kulit kepala tidak ada kelainan,

rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.

b. Kulit
:
Tidak sianosis, turgor kembali agak lambat, ikterus (-),
petechie (-)
c. Mata
:

Mata cekung/cowong (+), refleks cahaya (+/+) normal,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

d. Hidung
:
bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
e. Telinga
:
bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
f. Mulut :
bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)
g. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil
tidak melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
h. Leher :
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Thorax
Paru
- Inspeksi

Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam

keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi suprasternal,

intercostal dan epigastrial (-).
-

Palpasi

: stem fremitus ada hantaran

Perkusi

: sonor, redup pada ICS V

Auskultasi

: suara dasar : vesikuler +/+ (suara terdengar

menjauh)
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

Perkusi

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen
- Inspeksi

: Batas jantung sulit di nilai

: dinding abdomen datar, smilling umbilicus (-)

5

Auskultasi
Perkusi

k. Genitalia
l. Ekstremitas

: BU (+) normal
: timpani (+)
- Palpasi
:
supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada

regio epigastrium, hepar dan lien dalam batas normal.

: laki-laki, tidak ada kelainan.
Superior

Inferior

-/-

-/-

Akral Dingin
Akral Sianosis
Petechie
Capillary

Refill

-/-

-/-

+/+

+/+

< 2"

< 2"

Time

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

Hematologi (12/05/2016)

Hb

Nilai
14.0

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

40.00

35 47

Jumlah leukosit

5.500

3.600 11.000

Jumlah

96.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
11.8

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

33.50

35 47

Jumlah leukosit

7.500

3.600 11.000

trombosit

Hematologi (13/05/2016) pagi

Jumlah

52.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
12.4

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

35.60

35 47

Jumlah leukosit

8.600

3.600 11.000

Jumlah

43.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
12.1

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

35.30

35 47

Jumlah leukosit

9.700

3.600 11.000

Jumlah

25.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
10.5

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

31.40

35 47

Jumlah leukosit

8.700

3.600 11.000

Jumlah

15.000

150.000 400.000

trombosit

Hematologi (13/05/2016) sore

trombosit

Hematologi (14/05/2016) pagi

trombosit

Hematologi (14/05/2016) sore

trombosit

Hematologi (15/05/2016) pagi

7

Hb

Nilai
10.2

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

29.80

35 47

Jumlah leukosit

8.600

3.600 11.000

Jumlah

19.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
10.3

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

30.40

35 47

Jumlah leukosit

8.200

3.600 11.000

Jumlah

24.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
11.4

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

34.50

35 47

Jumlah leukosit

7.900

3.600 11.000

Jumlah

49.000

150.000 400.000

Hb

Nilai
11.5

Nilai Normal
11 15

Hematokrit

35.10

35 47

Jumlah leukosit

8.800

3.600 11.000

Jumlah

78.000

150.000 400.000

trombosit
Hematologi (15/05/2016) sore

trombosit
Hematologi (16/05/2016)

trombosit
Hematologi (17/05/2016)

trombosit

Pemeriksaan Darah Kimia (12/05/2016)

- GDS
: 87 mg/dL
8

- Natrium : 132.4 mmol/L

- Kalium : 5.24 mmol/L
- Calcium : 1.27 mmol/L

Pemeriksaan Serologi (15/05/2016)

- IgM Dengue
: Positif
- IgG Dengue
: Negatif

X Foto Thorax RLD

Cor

: Letak, bentuk, ukuran normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat

Tak tampak bercak-bercak paru
Diafragma dan sudut costofrenikus kanan suram
Tampak kesuraman homogen di lateral hemithorax kanan (PEI: 24%)
Kesan :
Cor

: Normal

Pulmo : Peningkatan vaskuler paru

Efusi pleura dextra (PEI: 24%)
IV.

RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 9 bulan, BB 7 kg, TB 69 cm, pada
hari Senin 9 Mei 2016, 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu mengaku anaknya
demam tinggi, menggigil, tidak kejang. Demam dirasakan terus menerus,
sepanjang hari. Ibu mengaku sudah memberi anaknya obat penurun panas, demam
9

memang dirasakan berkurang, tetapi akan naik kembali ketika tidak minum obat
tersebut. Keluhan mual dialami oleh pasien, tetapi tidak ada muntah, atau rewel
karena nyeri pada perut. Anak juga tidak mengalami mimisan atau gusi berdarah.
Ibu menyangkal keluhan batuk dan pilek, maupun nafas cepat dan dangkal.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami diare dengan
frekuensi 4 kali sehari, berwarna kuning, konsistensi tinja cair, berbau khas, tetapi
tidak ada lendir atau darah, dan tidak berbau busuk. Saat diare dirasakan diarenya
menyemprot, tidak amis, dan tidak seperti air cucian beras. Ibu mengatakan
anaknya masih mau minum dan makan, tetapi terlihat lemas dan lebih sering rewel.
Keesokan harinya, pada hari Kamis tanggal 12 Mei 2016, ibu membawa
anaknya ke IGD RSUD Kota Semarang dan dari dokter jaga langsung
dimondokkan. Satu hari setelah masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan badan
anaknya dingin, tidak ada mimisan atau gusi berdarah, serta pasien masih diare
berkonsistensi cair dengan frekuensi 2 kali sehari. Kemudian pasien dipindahkan
ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : gelisah, tampak sakit sedang, tanda perdarahan (-).
- Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 112x/ menit
RR : 32x/menit
Suhu : 38.90C
- Status internus
Kulit
: turgor kembali lambat
Mata
: mata cekung/cowong (+)
Mulut
: bibir kering (+)
Paru
:
o Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis

dan dinamis, tidak ada retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
o Palpasi

: stem fremitus ada hantaran

o Perkusi

: sonor, redup pada ICS V

o Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+ (suara terdengar menjauh)

suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Antropometri
Status gizi baik
IV.

DIAGNOSIS BANDING
10

1. Febris < 7 hari

i. DHF
ii. Demam Dengue
iii. Demam Chikungunya
2. Efusi pleura dextra
3. Diare
i. Diare akut e.c virus
ii. Diare akut e.c parasit
iii. Diare akut e.c jamur
iv. Diare akut e.c parasit
4. Dehidrasi
i. Tanpa dehidrasi
ii. Dehidrasi tidak berat
iii. Dehidrasi berat
5. Status gizi

V.

i.

Status gizi baik

ii.

Status gizi kurang

iii.

Status gizi lebih

DIAGNOSIS KERJA
DHF grade II dengan diare akut dehidrasi tidak berat dan status gizi baik.

VI.

TERAPI
-

Infus
11

o RL
3 cc/kgBB/jam = 21 cc/jam
- Inj. Meropenem 2 x 250 mg
- Inj. Dopamine 3meq/kgBB/menit
- Inj. Amikasin 2 x 50 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 10 mg
- Inj. Ondansentron 4 mg (jika muntah)
- Paracetamol 3 x Cth
- Lactobacillus (probiotik) 2 x sachet
- Zinc 1 x 1 Cth (diberikan selama 10 hari)
VII.
1.
2.
3.
4.

EDUKASI

5.

Banyak minum air putih

Lakukan gerakan 3M plus dirumah
Menjelaskan penyebab penyakit demam berdarah dengue
Menjelaskan perjalanan penyakit demam berdarah dengue
Memberi penjelasan kepada orang tua pasien tentang pentingnya menjaga

6.

kebersihan, terutama mencuci tangan sebelum membuat susu dan makanan.

Menjelaskan kepada ibu agar anak tidak bermain di tempat yang kotor dan tanah

7.
8.

yang basah.
Menjelaskan pada pasien supaya tidak jajan sembarangan.
Menjelaskan pada keluarga pasien untuk meminumkan obat penurun panas jika

9.

anak demam.
Menjelaskan tanda-tanda dehidrasi yang perlu dipantau keluarga untuk segera

10.

kembali ke RS bila terjadi.

Menjelaskan pemberian zinc tetap dilakukan hingga 10 hari.

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam

: dubia ad bonam

Qua ad sanam

: dubia ad bonam

Qua ad fungsional

: dubia ad bonam

12