STATUS PASIEN UJIAN MADYA DIVISI TKPS

Selasa, 7 Februari 2023

Nama peserta ujian : dr. Hardi

Nama : ZAPR Rekam medis : 1-33-09-18

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal berobat : 07/02/2023
Usia kronologis : 3 tahun 9 bulan Tanggal pemeriksaan : 07/02/2023
Usia koreksi : Tidak ada Nama Ibu : Christina
Tanggal lahir : 10/04/2019 Pekerjaan : IRT
Alamat : Banda Aceh Nomor HP ayah : 081167811xx

Pasien dilakukan pemeriksaan oleh peserta ujian pada tanggal 7 Februari 2023

I. ANAMNESIS (alloanamnesis dari ibu pasien )

1. Keluhan Utama : Belum lancar berbicara
2. Keluhan Tambahan : Pasien jarang berbicara, terlalu aktif
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang bersama orang tua ke Poli Anak RSUDZA dengan keluhan belum
lancar berbicara. Pasien dikeluhkan hanya dapat mengucapkan “minta makan”, “ minta
minum”, memanggil “mama” dan “papa” spesifik. Pasien tidak dapat menggabungkan
beberapa kata di dalam satu kalimat. Ketika diajarkan oleh ibu pasien untuk berbicara dengan
lebih dari 2 kata, anak melakukan pengulangan 2 kata.
Pasien belum bisa mengucapkan 2 kata, hanya mengatakan makan, minum, abang,
dan mau. Pasien dapat menggosok gigi dengan bantuan. Pasien dapat mencuci dan
mengeringkan tangan.
Pasien sudah dapat berlari, melompat dan menaiki tangga bahkan menendang bola ke
depan. Menurut ibunya pasien sudah dapat membuka pakaian. Pasien tidak melakukan saat
disuruh seperti ketika diminta untuk mengambil bola dan memindahkan benda.
Pasien kurang interaktif dengan pemeriksa. Pasien tidak mau untuk diajak bermain
bola bersama dengan pemeriksa. Pasien menyusun 2 kubus namun tidak berhasil menyusun 4
kubus. Pasien sudah bermain dengan smartphone saat berusia 11 bulan. Screen time pasien
sekitar 5 jam sehari.

1
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah kejang
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
6. Riwayat penggunaan obat
Tidak ada.
7. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi.
8. Riwayat imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap.
9. Riwayat nutrisi
0 - 6 bulan : ASI Eksklusif
6 bulan – 1 tahun : ASI + Susu Formula + Bubur ayam + Biskuit yang
dihaluskan + Buah-buahan
1 tahun – Sekarang : Susu Formula + Makanan Keluarga
Pasien mendapat Asi eksklusif hingga usia 6 bulan, selanjutnya pasien mendapat susu
formula untuk pemenuhan gizi. Pasien apabila makan habis 1/2 porsi.

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat Antenatal :
Ibu usia 31 tahun saat hamil pasien. Pasien merupakan kehamilan kedua, tidak ada
riwayat abortus sebelumnya. Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke ke bidan dan dokter
spesialis anak serta mendapat pemeriksaan USG.
Riwayat Intranatal :
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, lahir secara pervaginam, lahir cukup
bulan dan tidak segera menangis. Berat badan lahir 3400 gram, Panjang badan lahir ibu
pasien tidak mengingatnya.

Riwayat Postnatal:
Pasien tidak ada riwayat rawatan di NICU setelah lahir. Pasien telah mendapatkan
imunisasi Hb 0 setelah lahir.

11 . Riwayat tumbuh kembang

2
 Pasien saat ini sudah bisa berjalan, pasien sudah memiliki kemampuan memegang
pensil dengan benar untuk mencoret-coret kertas. Pasien juga sudah mampu menyusun 2
kubus. Pasien belum dapat menyusun 4 kubus.
Pasien belum bisa mengucapkan 2 kata, hanya mengatakan makan, minum, abang,
dan mau. Pasien dapat menggosok gigi dengan bantuan. Pasien dapat mencuci dan
mengeringkan tangan. Pasien sudah dapat berlari, melompat dan menaiki tangga bahkan
menendang bola ke depan..

II. VITAL SIGN ( pada saat pemeriksaan tanggal 2 Februari 2023)

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5
HR : 94 x / menit
RR : 27 x / menit
T : 36,9 ° C
SpO2 : 99 % (tanpa suplementasi oksigen )

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali, LK: 46 cm. wajah dismorfik tidak ada
Mata : Pupil bulat isokor, Ø 2 mm / Ø 2 mm, reflek cahaya langsung dan
tidak langsung ada, konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera
tidak ikterik.
Telinga : Normotia
Hidung : NCH tidak ada, sekret tidak ada.
Mulut : mukosa mulut lembab, sianosis tidak ada
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Paru: Inspeksi : Simetris, retraksi tidak ada
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : rhonki dikedua paru tidak ada
Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Auskultasi : Bunyi jantung I>II, bising tidak ada
Abdomen :
3
Inspeksi : simetris, tidak distensi
Auskultasi : peristaltik kesan normal
Palpasi : soepel, turgor kembali cepat, hepar/lien : tidak teraba
Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 detik
Anogenital : perempuan

IV. DATA ANTROPOMETRI

Usia kronologis : 3 tahun 1 bulan
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan : 84,5 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Lila : 15 cm
BBI : 12 kg
HA : 1 tahun 9 bulan
BB/U : -2 SD sampai +2 SD
TB/U : -2 SD sampai +2 SD
BB/TB : -2 SD sampai +2 SD
Kesan : Gizi baik, berat badan baik, perawakan normal, normosefali

4
5
6
VI. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

KIA : Ya : 5
Tidak : 4

YA TIDAK
1. Anak bisa jalan naik tangga sendiri
2. Anak bisa bermain dan menendang bola kecil
3. Anak bisa mencoret-coret pensil pada kertas
4. Anak bisa bicara dengan baik, menggunakan 2
kata
5. Anak bisa menunjuk satu atau lebih bagian tubuhnya
ketika diminta
6. Anak bisa melihat gambar dan dapat menyebut dengan
benar nama 2 benda atau lebih
7. Anak bisa membantu memungut mainannya
sendiri atau membantu mengangkat piring jika
8. diminta
Anak bisa makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah
Anak bisa melepas pakaiannya sendiri

KPSP (36 bulan) : Ya :

Tidak :

Denver II :
Motorik halus sesuai usia 21 bulan
Motorik kasar sesuai usia 24 bulan
Personal sosial sesuai usia 37 bulan
Bahasa sesuai usia 15 bulan

VII. DIAGNOSA

Global Developmental Delay

VIII. PENATALAKSANAAN

7
Diagnostik
A. Nonmedikamentosa
- Konsul Rehabilitasi Medik
- Hindarkan pasien bermain Hp
- Kebutuhan cairan : 1100 cc/ hari
- Kebutuhan kalori : 90 kkal/hari x 12 kg = 1080 kkal/hari
- Kebutuhan protein : 2 gram/ hari x 12 kg = 24 gr/hari
- Rute Pemberian : Oral
- Jenis Pemberian : MB 3x1 hari

Farmakologi
-

IX. PLANNING
- Stimulasi usia 15-18 bulan untuk stimulasi Bahasa
- Stimulasi usia 18-24 bulan untuk stimulasi Motorik kasar dan Motorik
halus
- Konsul rehabilitasi medik untuk dilakukan fisioterapi