Disusun Oleh :
KELAS 2A
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
2020/2021
PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN DETEKSI DINI
A. PENGKAJIAN
c. Riwayat Persalinan
Ibu mengatakan melahirkan secara spontan pervaginam dengan usia
kehamilnya 40 minggu di BPM Yusriana. Waktu melahirkan 8 Maret 2018
dengan jenis kelamin perempuan, BB : 2800 gram, PB 48 cm.
a. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Bicara : Normal
Kebersihan : Baik
b. Pengkajian Fisik
1) Suhu : 36,60C.
2) Nadi : 88 x/menit
3) Pernafasan : 22 x/menit
5) Panjang badan : 95 cm
6) Lingkar kepala : 45 cm
Inspeksi
6) Gigi dan Mulut : Bersih, gigi tidak ada karies, lidah bersih
11) Ekstremitas
4) Ekstremitas
Auskultasi
Perkusi
2018 – 03 – 18 _
3- 0- 3
Kesimpulan dari data diatas yaitu -2 sd sampai dengan 2 sd yang berarti normal
TB (Tinggi Badan) : 95 cm
Keterangan :
- Anak yang mempunyai TB/U dibawah -2 SD disebut pendek
- Anak yang mempunyai TB/U dibawah -3 SD disebut sangat pendek
- Anak yang mempunyai TB/U dibawah -2 SD sampai dengan 2 SD disebut
normal
- Anak yang mempunyai TB/U diatas -2 SD disebut tinggi
2) Lingkar Kepala : 45 cm
Kesimpulan dari data diatas yaitu lingkar kepala An. A yaitu 45 cm masih
termasuk dalam kelompok mean (antara +2 SD dan -2 SD), sehingga termasuk
kategori lingkar kepala yang normal.
b. Pengukuran Panjang Badan terhadap umur atau Tinggi Badan terhadap umur
(PB/U atau TB/U) untuk menentukan status gizi anak, apakah normal, pendek
atau sangat pendek.
Analisis Data : Menurut Grafik Panjang Badan Terhadap Umur atau Tinggi
Badan An.A yang memiliki Tinggi Badan 95 cm pada usia 36 bulan yaitu -2 sd
sampai dengan 2 sd yang berarti masuk ke dalam kategori Normal.
5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut Gerak kasar Ya Tidak
atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
Aspek
TINDAKAN PEMERIKSAAN Perkembangan Jawaban
6. kuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi Bicara dan Ya Tidak
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat bahasa
memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurang- Gerak halus Ya Tidak
kurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis lain
disamping garis tersebut
Analisa data : Bila jawaban “Ya” = 9-10 maka perkembangan anak sesuai dengan
tahapan perkembangan (S). Bila jawaban “Ya” = 7-8 maka perkembangan anak
meragukan (M). Bila jawaban “Ya” = 6 atau kurang maka kemungkinan ada
penyimpangan.Dengan menggunakan KPSP form 36 bulan didapatkan hasil jawaban
“Ya” = 10, Maka perkembangan An. A adalah “Sesuai”.
2) Pemeriksaan Tes daya dengar (TDD) menurut umur anak.
gangguan pendengaran.
Didapatkan hasil dengan jawaban “Tidak” = 0, maka pada An. A tidak mengalami
gangguan pendengaran.
matanya, maka diduga anak mengalami gangguan daya lihat. Didapatkan hasil anak dapat
mencocokan sampai baris ke tiga poster E, maka pada An. A tidak mengalami gangguan daya
lihat.
Didapatkan hasil jawaban ”Ya” = 0 maka pada An. A tidak mengalami masalah
mental emosional.
h. Pemeriksaan CHAT (Checklist for Autisme in Toddlers) pada umur
18-36 bulan
Keterangan:
A7 dan B4.
jumlah 3 atau lebih untuk pertanyaan A1-A4; A6; A8-A9; B1; B5.
gangguan autisme.
Hiperaktivitas)
Keterangan :
Didapatkan hasil dengan nilai total = 2 maka pada An.M tidak mengalami GPPH.
j.
3. ANALISA DATA (A)
Kesadaran : composmentis
Antropometri
BB : Kg
PB : cm
LK : cm
Lila : cm
emosional
(GPPH)
hiperaktivitas
4. PENATALAKSANAAN (P)
anak normal
c. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan perkembangan mental
emosional bahawa hasil pemeriksaan KMEE, CHAT dan GPPH anak
normal, yang berarti anak tidak mengalami penyimpangan masalah mental
emosional.
Ibu sudah mengerti kondisi anaknya saat ini dalam keadaan baik
d. Pemeriksaan tumbuh kembang pada balita menggunakan form KPSP umur
36 bulan
Hasil pemeriksaan baik, didapatkan hasil jawaban “Ya” = 10 maka
perkembangan An. A adalah “Sesuai”.
Ibu sudah mengerti bila kondisi stimulasi anaknya berkembang dengan
baik dan sesuai dengan usinya.
e. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat dari penilaian perkembangan
DDTK (Deteksi Dini Tumbung Kembang Anak) dengan menggunakan
metode KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan).
Deteksi dini tumbung kembang anak dengan KPSP merupakan metode
skrining terhadap kelainan perkembangan tumbuh kembang anak.