TUGAS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TINDAKAN FOTOTERAPI

Dosen Pembimbing : NURHIDAYATI SST,MM

Di susun oleh:
RIZA EKA FATMAWATI
A1R18026

D III KEPERAWATAN
SEMESTER 4
STIKES HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN 2019/2020

Askep Anak
 KASUS
By Ny. S lahir pada tanggal 26 Mei 2020. Bayi lahir spontan. Usia gestasi 37 minggu
dari ibu G1P0A0. Bayi berjenis kelamin laki-laki dengan BB 2000 gram. Panjang badan 42
cm, LD: 37 cm dan LK: 39 cm. APGAR skor 4-5-6, bayi tidak langsung menangis saat
dilahirkan
Pasien tampak tenang, menangis lemah, reflek hisap lemah, akral dingin, BAK dan
BAB (+), tidak ada perdarahan tali pusat. Saat ini klien tampak kekuningan pada sklera,
wajah, badan bagian bawah dan tungkai (derajat 4). TTV RR: 43x/menit N:120x/menit
S:36,0C. tidak terdapat retraksi dinding dada , tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
tidak ada suara napas tambahan, suara napas vesikuler, pernapasan secara spontan, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan dan tidak ada sianosis

Askep Anak
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yaoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN HIPERBILLIRUBINEMIA

Ruangan : Mawar
No. Reg : 1200355
Pengkajian diambil tanggal : 30 Mei 2020 Jam : 07.00 wib

I.Identitas Klien

Nama / Jenis kelamin : By.Ny.S/ L

Alamat : Ds. Agung, Kec. Kalidawir, Kab. Tulungagung
Umur anak : 4 hari
Nama ayah : Tn. A
Pendidikan ayah : S1
Pekerjaan ayah : Guru
Pekerjaan ibu : Guru
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Diagnosa medis : Hiperbilirubin
Tanggal masuk RS : 26 Mei 2020

II. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit
1.1. Keluhan utama : Ikterik, kekuningan pada sklera, wajah, badan
bagian bawah dan tungkai

Askep Anak
 1.2. Lama keluhan : 4 hari (setelah dilahirkan)
1.3. Akibat timbulnya keluhan : klien tampak kekuningan pada sklera, wajah,
badan bagian bawah dan tungkai (derajat 4).
1.4. Faktor yang memperberat : reflek hisap lemah, akral dingin
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien tampak tenang, menangis lemah, reflek hisap lemah, akral dingin, BAK dan
BAB (+), tidak ada perdarahan tali pusat. Saat ini klien tampak kekuningan pada
sklera, wajah, badan bagian bawah dan tungkai (derajat 4). TTV RR: 43x/menit
N:120x/menit S:36,0C. tidak terdapat retraksi dinding dada , tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, tidak ada suara napas tambahan, suara napas vesikuler,
pernapasan secara spontan, tidak menggunakan alat bantu pernapasan dan tidak ada
sianosis

3. Riwayat keperawatan dahulu :

3.1. Pre natal : Ibu pasien hamil ketika berusia 21 tahun, selama
kehamilannya ibu rutin datang ke posyandu untuk cek kesehatan dan
kehamilannya. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kesehatan masa lalu
seperti hipertensi ataupun diabetes. Selama hamil ibu mengatakan tidak
pernah minum jamu-jamuan dalam bentuk apapun. Ibu makan sehari 3x
dengan porsi sedang dan lauk berprotein,sayuran,karbohidrat. Ibu juga
mengatakan tidak mengalami keputihan selama kehamilan.
3.2. Natal : Pada tanggal 26 Mei 2020 jam 03.00 ibu mengalami
kenceng-kenceng dan di bawa ke RS. By Ny. S lahir pada tanggal 26 Mei 2020
jam 15.00 wib. Bayi lahir spontan. Usia gestasi 37 minggu dari ibu G1P0A0.
Bayi berjenis kelamin laki-laki dengan BB 2000 gram. Panjang badan 42 cm,
LD: 37 cm dan LK: 39 cm. APGAR skor 4-5-6, bayi tidak langsung menangis
saat dilahirkan
3.3. Post natal : Setelah lahir bayi tidak langsung menangis saat
dilahirkan, kemudian dilakukan perawatan di bawa keruangan mawar. Pasien
tampak kuning, sklera kuning, wajah, badan bagian bawah dan tungkai .
Pasien di rencanakan melakukan cek DL dan bilirubin pada hari tersebut.
3.4. Luka / operasi : Tidak ada
3.5. Allergi : Tidak ada
3.6. Pola kebiasaan : Tidak di kaji
3.7. Tumbuh kembang :
- Tengkurap usia : Belum
- Duduk usia : Belum
- Berdiri usia : Belum
Askep Anak
 - Mengoceh usia : Belum
- Bicara usia : Belum
Riwayat Imunisasi :
BCG : Tidak dikaji HB :+
DPT : Tidak dikaji Meningitis : Tidak dikaji
Polio : Tidak dikaji Lain — lain :-
Campak : Tidak dikaji

4. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat Psikososial : Tidak memiliki riwayat psikososial
6. Riwayat seksual : Tidak memiliki riwayat seksual
7. Riwayat keluarga : Tn.A tinggal dengan istrinya dirumah sendiri
7.1. Komposisi keluarga terhadap : Tidak di kaji
Keluarga Inti : 3 (Ayah,ibu,anak)
7.2. Lingkungan rumah dan Komunitas : Tidak di kaji

8. Kultur dan kepercayaan : Sakit merupakan takdir

9. Fungsi dan hubungan keluarga : Sebagai orangtua dan anak
10. Pola perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Tidak di kaji
11. Persepsi keluarga terhadap anak : Anak adalah anugrah

III. Pemeriksaan fisik

Anak dan neonatus
1. Keadaan umum : Baik, tampak tenang, menangis lemah.
Kesadaran : Compos mentis
BB : 2000 gram
TB : 42 cm
LL : Tidak di kaji
2. Tanda — tanda vital :
- Tensi : 90/60 mmHg Nadi : 120x/menit
- Pernafasan: 43x/menit Suhu : 36 C
3. Kepala dan wajah
- Rambut kepala : Merata
- Bentuk kepala : Normal
- Ukuran — ukuran kepala : Tidak di kaji
- UUB : Tidak di kaji
Askep Anak
 - UUK : Tidak di kaji
4. Mata : Sklera : Kekuningan
Konjungtiva : Merah muda
5. Telinga : Normal, tidak ada luka
6. Hidung : Normal, tidak ada luka
7. Mulut : Normal
8. Tenggorokan : Normal
9. Leher : Normal, tidak ada pembengkakan
10. Dada : Normal, tidak ada retraksi dinding dada
11. Paru — paru : Normal, suara napas normal vesikuler
12. Jantung : Normal, tidak ada bunyi tambahan
13. Abdoment : Normal
14. Ginjal : Tidak di kaji
15. Genetalia : Normal
16. Axstremits : Ekstremitas bawah tampak kekuningan
17. Rektum : Normal tidak ada luka
18. Neurologi : Normal
19. Endokrin : Tidak di kaji

IV. Pola Kesehatan Fungsional

1. Nutrisi / Makan / Minum : ASI

2. Eliminasi : BAK/BAB (+)
3. Istirahat dan tidur : Tidur sewaktu-waktu
4. Aktivitas dan latihan : Tidak di kaji

V. Pemeriksaan Penunjang :
( Hasil Laboratorium dan Hasil Pemeriksaan Lain )
Pemeriksaan bilirubin 29-5-2020
Kimia klnik Hasil Satuan Nilai normal
Bilirubin total H 21.98 mg/dL Nilai normal 0.20 - 1.00
Bilirubin direk H 0.34 mg/dL Nilai normal 0.00 – 0.20
Bilirubin indirek H 21.64 mg/dL Nilai normal 0.00 – 1.00

VI. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anaknya :

Tidak di kaji
Askep Anak
VII. Penatalaksanaan Dan Terapi :
NAMA OBAT DOSIS
1. Infus D10% 5 tpm
2. Inj Ampicilin 2x80 mg
3. Inj Gentamicin 1x8 mg
4. Aminofusin 400 cc/hari

VIII. Pengkajian Tumbuh Kembang :

* Sebelum sakit : -

* Selama sakit : -

Mahasiswa

RIZA EKA FATMAWATI

A1R18026

Askep Anak
 ANALISA DATA
Nama pasien : By.Ny.S
Umur : 4 hari
No. Register : 1200355
KELOMPOK MASALAH
NO PENYEBAB
DATA KEPERAWATAN
1. Ds : - Bilirubin indirek meningkat Ikterik neonatus b.d usia
Do : ≤ 7 hari, bilirubin indirek
 Pasien tidak mau meningkat.
nyusu ibunya
Bilirubin dalam jaringan (kulit,
 Tampak konjungtiva,mukosa)
kekuningan pada
sklera, wajah,
badan bagian
bawah dan Ikterik neonatus
tungkai (derajat 4)
 Pemeriksaan
bilirubin :
Total H 21.98
Direk H 0.34
Indirek H 21.64
 Pasien sedang
menjalani
fototerapi ke 10
TD : 90/60mmHg
N : 120 x/m
R : 43 x/m
S : 36.0˚C

2. Ds : -
Peningkatan bilirubin dalam Hipotermia b.d kurang
Do :
jaringan lemak subkutan.
 Pasien mau
minum tetapi
hanya sedikit
 TD : 90/60mmHg Kurang lemak subkutan
N : 120 x/m
S : 36.0C
R : 43 x/m Suhu tubuh berubah-ubah
 Akral dingin
 Sklera ikterik
Hipotermia
 Kulit pucat
kekuningan

Askep Anak
3. Ds: - Bilirubin indirek meningkat Risiko kerusakan intergitas
Do: kulit b.d fototerapi
 Badan klien
terpapar sinar
fototerapi Hiperbilirubinemia
 S: 36,0C
RR: 46x/menit
 Kulit teraba
kering Ikterus

Fototerapi

Risiko kerusakan integritas kulit

Askep Anak
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : By.Ny.S

Umur : 4 hari
No. Register : 1200355
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1. 30 Mei 2020 Ikterik neonatus b.d usia ≤ 7 hari, bilirubin indirek meningkat.
2. 30 Mei 2020 Hipotermia b.d kurang lemak subkutan.
3. 30 Mei 2020 Risiko kerusakan intergitas kulit b.d fototerapi.

Askep Anak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : By.Ny.S
Umur : 4 hari
No. Register : 1200355
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1. Ikterik neonatus b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan BHSP
usia ≤ 7 hari, keperawatan selama 2 x 24 2. Kaji TTV
bilirubin indirek jam masalah keperawatan 3. Fototerapi Neonatus
meningkat ikterik neonatus dapat Dengan tindakan:
teratasi dengan kriteria  Observasi
hasil : 1) Monitor ikterik pada sklera
1. Pigmentasi abnormal dan kulit bayi
menurun 2) Identifikasi kebutuhan cairan
2. Kadar bilirubin sesuai dengan usia gestasi
menurun. dan berat badan.
3. Warna kulit normal 3) Monitor suhu dan ttv setiap
4 jam
4) Monitor efek samping
fototerapi
(mis.Hipertermi,diare)
 Terapeutik
1) Siapkan lampu fototerapi
dan incubator atau kotak
bayi.
2) Lepaskan pakaian bayi
kecuali popok
3) Berikan penutup mata pada
bayi
4) Ukur jarak antara lampu dan
permukaan kulit bayi (30cm
atau tergantung spesifikasi
lampu fototerapi)
5) Biarkan tubuh bayi terpapar
sinar fototerapi secara
berkelanjutan.
6) Ganti segera alas dan popok
bayi jika BAB/BAK
7) Gunakan linen berwarna
putih agar memantulkan
cahaya sebanyak mungkin.
 Edukasi
1) Anjurkan ibu menyusui sekitar
20-30 menit.
2) Anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin.
Askep Anak
  Kolaborasi
1) Kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan indirek

2. Hipotermia b.d Setelah dilakukan tindakan

1. Lakukan BHSP
kurang lemak keperawatan selama 2 x 24
2. Kaji TTV
subkutan jam masalah keperawatan
3. Lakukan manajemen hipotermia
hipotermi dapat teratasi
Tindakan:
dengan kriteria hasil :
 Observasi:
1. Suhu tubuh membaik
1) Monitor suhu tubuh
2. Suhu kulit membaik
2) Identifikasi penyebab
3. Nadi dan RR dalam
hipotermia (mis. Terpapar
rentang normal.
suhu lingkungan rendah,
4. Hiperbilirubin menurun
kekurangan lemak
subkutan,kerusakan
hipotalamus)
3) Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia
 Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang
hangat
2) Lakukan penghangatan pasif
(mis.selimut)
3) Lakukan penghangatan
eksternal (mis.kompres
hangat, botol hangat)
4) Lakukan penghangatan aktif
internal (mis.infus cairan
hangat,oksigen hangat)
 Edukasi
1) Anjurkan makan/minum
hangat

3. Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan BHSP

intergitas kulit b.d keperawatan selama 2 x 24
jam masalah keperawatan
fototerapi. risiko kerusakan intergitas
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Suhu kulit membaik
2. Elastisitas meningkat
3. Hidrasi meningkat
4. Wajah pucat menurun
2. Kaji TTV
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor kulit adanya ruam dan
lecet
5. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban

Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By.Ny.S Umur : 4 hari No. Register : 1200355 Kasus : Hiperbilirubinemia

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
1. 1 30 Mei 2020 1. Melakukan BHSP Riza E.F 30 Mei 2020 S :- Riza E.F
2. Mengkaji TTV 13.00 O:
07.00 3. Fototerapi Neonatus  Sklera dan kulit masih tampak kuning
 TD : 90/60mmHg
Dengan tindakan:
N : 120 x/m
 Observasi
S : 36.0C
07.30 1) Memonitor ikterik pada sklera dan kulit
R : 43 x/m
bayi
 Pasien mau minum asi tapi sedikit
2) Mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai
 Bilirubin total H 21.98 mg/dL
dengan usia gestasi dan berat badan.
3) Memonitor suhu dan ttv setiap 4 jam Nilai normal 0.20 - 1.00
4) Memonitor efek samping fototerapi  Bilirubin direk H 0.34 mg/dL
(mis.Hipertermi,diare)
Nilai normal 0.00 – 0.20
07.50  Terapeutik
1) Menyiapkan lampu fototerapi dan  Bilirubin indirek H 21.64 mg/dL
incubator atau kotak bayi. Nilai normal 0.00 – 1.00
2) Melepaskan pakaian bayi kecuali popok
A : Masalah belum teratasi
3) Memberikan penutup mata pada bayi
4) Mengukur jarak antara lampu dan P : Intervensi dilanjutkan 1-3
permukaan kulit bayi (30cm atau
tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
5) Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi secara berkelanjutan.
6) Mengganti segera alas dan popok bayi

Askep Anak
 jika BAB/BAK
7) Menggunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak mungkin.
 Edukasi
08.30
1) Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-
30 menit.
2) Menganjurkan ibu menyusui sesering
mungkin.
 Kolaborasi
1) Berkolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek

Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By.Ny.S Umur : 4 hari No. Register : 1200355 Kasus : Hiperbilirubinemia

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
1. 2 30 Mei 2020 1. Melakukan BHSP Riza E.F 30 Mei 2020 S : - Riza E.F
07.00 2. Mengkaji TTV 13.00 O:
3. Melakukan manajemen hipotermia  TD : 90/60mmHg
Tindakan: N : 120 x/m
 Observasi: S : 36.0 C
07.05 1) Memonitor suhu tubuh
2) Mengidentifikasi penyebab hipotermia R : 43 x/m
(kekurangan lemak subkutan)  Pasien merasa tenang dan nyaman
07.10 3) Memonitor tanda dan gejala akibat ketika dilakukan kompres hangat
hipotermia
 Pasien merasa nyaman ketika dilakukan
 Terapeutik
1) Menyediakan lingkungan yang hangat penghangatan pasif dengan selimut
2) Melakukan penghangatan pasif A : Masalah belum teratasi
(menggunakan selimut)
P : Intervensi dilanjutkan 1-3
3) Melakukan penghangatan eksternal
(kompres hangat)

Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By.Ny.S Umur : 4 hari No. Register : 1200355 Kasus : Hiperbilirubinemia

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. 3 30 Mei 2020 1. Melakukan BHSP Riza E.F 30 Mei 2020 S : - Riza E.F
07.00 13.00 O:
2. Mengkaji TTV
 TD : 90/60mmHg
07.05 3. Memonitor warna dan suhu kulit
N : 120 x/mnt
4. Memonitor kulit adanya ruam dan lecet
S : 36.0 C
5. Memonitor kulit untuk adanya kekeringan
R : 43 x/mnt
yang berlebihan dan kelembaban
 Kulit tampak berwarna kuning
 Tidak ada ruam atau lecet pada kulit
 Kulit masih terasa kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1-5

Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By.Ny.S Umur : 4 hari No. Register : 1200355 Kasus : Hiperbilirubinemia

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
2. 1 31 Mei 2020 1. Melakukan BHSP Riza E.F 31 Mei 2020 S :- Riza E.F
2. Mengkaji TTV 13.00 O:
07.00 3. Fototerapi Neonatus  Sklera dan kulit masih tampak kuning
 TD : 90/60mmHg
Dengan tindakan:
N : 120 x/m
 Observasi
S : 36.5 C
07.30 1) Memonitor ikterik pada sklera dan kulit
R : 43 x/m
bayi
 Konsumsi asi pasien meningkat
2) Mengidentifikasi kebutuhan cairan
 Bilirubin total H 21.98 mg/dL
sesuai dengan usia gestasi dan berat
badan. Nilai normal 0.20 - 1.00
3) Memonitor suhu dan ttv setiap 4 jam  Bilirubin direk H 0.34 mg/dL
4) Memonitor efek samping fototerapi
Nilai normal 0.00 – 0.20
07.50 (mis.Hipertermi,diare)
 Terapeutik  Bilirubin indirek H 21.64 mg/dL
1) Menyiapkan lampu fototerapi dan Nilai normal 0.00 – 1.00
incubator atau kotak bayi.
A : Masalah belum teratasi
2) Melepaskan pakaian bayi kecuali popok
3) Memberikan penutup mata pada bayi P : Intervensi dilanjutkan 1-3
4) Mengukur jarak antara lampu dan
permukaan kulit bayi (30cm atau
tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
5) Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi secara berkelanjutan.

Askep Anak
 6) Mengganti segera alas dan popok bayi
jika BAB/BAK
7) Menggunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak
08.30
mungkin.
 Edukasi
1) Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-
30 menit.
2) Menganjurkan ibu menyusui sesering
mungkin.
 Kolaborasi
1) Berkolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek

Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By.Ny.S Umur : 4 hari No. Register : 1200355 Kasus : Hiperbilirubinemia

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
2. 2 31 Mei 2020 1. Melakukan BHSP Riza E.F 31 Mei 2020 S : - Riza E.F
07.00 2. Mengkaji TTV 13.00 O:
3. Melakukan manajemen hipotermia  TD : 90/60mmHg
Tindakan: N : 120 x/mnt
 Observasi: S : 36.5 C
07.05 1) Memonitor suhu tubuh
2) Mengidentifikasi penyebab hipotermia R : 43 x/mnt
(kekurangan lemak subkutan)  Pasien merasa tenang dan nyaman
07.10 3) Memonitor tanda dan gejala akibat ketika dilakukan kompres hangat
hipotermia
 Pasien merasa nyaman ketika dilakukan
 Terapeutik
1) Menyediakan lingkungan yang hangat penghangatan pasif dengan selimut
2) Melakukan penghangatan pasif A : Masalah teratasi sebagian
(menggunakan selimut)
P : Intervensi dilanjutkan 1-3
3) Melakukan penghangatan eksternal
(kompres hangat)

Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By.Ny.S Umur : 4 hari No. Register : 1200355 Kasus : Hiperbilirubinemia

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
2. 3 31 Mei 2020 1. Melakukan BHSP Riza E.F 31 Mei 2020 S : - Riza E.F
07.00 13.00 O:
2. Mengkaji TTV
 TD : 90/60mmHg
07.05 3. Memonitor warna dan suhu kulit
N : 120 x/mnt
4. Memonitor kulit adanya ruam dan lecet
S : 36.5 C
5. Memonitor kulit untuk adanya kekeringan
R : 43 x/mnt
yang berlebihan dan kelembaban
 Kulit tampak berwarna kuning
 Tidak ada ruam atau lecet pada kulit
 Kulit sudah terasa kering menurun
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1-5

Askep Anak
Askep Anak
Askep Anak