FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
(BERDASARKAN FORMAT GORDON)

Nama Mahasiswa : Afira Khofifah NIM : 2111102412032

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : An. Y No. Register :
Tanggal Masuk RS : 26-8-2021 Jam : 09.00
Tanggal Lahir : 26-8-2021 Umur : 1 bulan 13 hari
Jenis kelamin : Perempuan Suku : Kutai
Alamat : Jl. K.H Ahmad Muksin rt.06 Agama : Islam
Penanggung jawab : Orang tua Sumber Biaya : BPJS
Diagnosa Medis : RDS Sumber Info :Orang tua pasien

Nama Ayah : Tn. S Umur : 37th

Alamat : JL. K.H Ahmad Muksin rt.06 Suku : Kutai
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta

Nama Ibu : Ny. Y Umur : 31th

Alamat : JL. K.H Ahmad Muksin rt.06 Suku : Kutai
Agama : Islam Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN (PEMYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Orang tua pasien mengatakan anaknya lahir di usia kandungan 33 minggu
b. Keluhan Utama Saat Pemgkajian :
Pasien terlihat gelisah

2. Riwayat Kesehatan / Pemyakit Sekarang :

a. Alasan kunjungan :
Pasien mengalami dispnea dan kesulitan dalam bernapas
b. Faktor Pencetus :
Pasien lahir usia kandungan33 minggu
c. Lama keluhan :
Sejak tgl 26 agustus 2021
d. Timbul keluhan :
mendadak
 e. Faktor yang memperberat :
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Merujuk ke rumah sakit
g. Pemeriksaan penunjang yang telah di lakukan :

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu :

a. Penyakit yang pernah di alami : tidak ada riwayat penyakit masa lalu.

b. Riwayat Alergi : tidak ada

c. Riwayat Imunisasi : belum ada di imunisasi

d. Riwayat kelahiran : kehamilan ke-3, lahir secara sc, bayi prematur (33 minggu).

e. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi :

Parenteral : - Dexametason 1 x 0,2 mg - interlac 1x3 + t5

- Meropenem 3 x 60mg - ampicilin sulbactam 2x100mg

- Gentamicin 1x 10mg

Oral : Nebu pulmicort 4 x 1

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat genogram)

Keterangan skala:

+ = Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Pasien
III. TANDA-TANDA VITAL
Suhu tubuh : 37,1℃ SPO2: 97
Nadi : 154x/menit
RR : 36x/menit
Berat Badan : 1780g
Panjang Badan : 44 cm
Riwayat Alergi : tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan tidak puas dengan status kesehatan
anak saat ini, dikarenakan lahir premature
- Orang tua pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
pelayanan berupa bahan makanan, ke apotik, ataupun alat
transportasi serta pelayanan kesehatan
Objektif : Sensori :
- pasien dalam keadaan composmentis, tidak fluktuasi dan
merespon terhadap rangsangan
Pengelihatan :
- Ketajaman pengelihatan : tidak di kaji
- Ukuran pupil : 2
- Tidak menggunakan kacamata
Pendengaran :
- Telinga kanan dan kiri dalam batasan normal
- Tidak menggunakan alat bantu dengar
Sentuhan :
- Tumpul : normal merespon
- Tajam : tidak di kaji
Penampilan Umum :
- Rambut berwana hitam
- Kulit agak kemerahan
- Tidak ada bau badan

2. POLA NUTRISI-METABOLIK
Subjektif : - Orang tua mengatakan anaknya minum ASI dengan baik
- Orang tua pasien mengatakan produksi ASI nya kurang

Objektif : Pemeriksaan Kulit :

- Teraba hangat, pasien berada di dalam incubator dengan suhu
37,1℃
- Terdapat lesi kemerahan bekas infus
- Turgor baik
- Warna pink
- Mulut terpasang OGT, terdapat banyak lendir (hipersaliva)
- Membran mukosa tidak terdapat lesi
- Gusi normal
 - Lidah normal
- Mata normal
- Konjungtiva tidak dikaji
- Ada refleks muntah
Untuk ibu yang menyusui saja :
- Payudara normal, bersih tidak ada lesi
- Berat badan bayi tidak dalam batasan normal
- Pasien diberikan susu formula 30cc sebagai dietnya

3. POLA ELIMINASI
Subjektif : - Orangtua pasien mengatakan kurang taubentuk BAB anaknya
seperti apa
- Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat diare

Objektif : - tidak ada mengalami nyeri tekan

- BAB lunak berwarna kuning
- Tidak ada massa
- Tidak ada ostomy
- Kebiasaan berkemih tidak dikaji berapa kali sehari

4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Subjektif : tidak dikaji
Objektif : Kardiovaskuler :
- Terdapat sianosis
- Nadi mudah di palpasi
Ekstremitas :
- Teraba hangat
- Kuku normal
- Sebaran rambut normal
- Iramajantung teratur
- Suara jantung terdengar suara murmur
Pernafasan :
- Kecepatan 36x/mnt abdominal diaphragmatic
- Terpasang Ett
- Terdapat sputum
- Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas

5. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak kesulitan memulai
tidur
Objektif : tidak dikaji

6. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada nyeri
Objektif : - tidak ada kejelasan tanda-tanda nyeri
 7. POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan masalah utama saat ini kondisi
anaknya yang tidak terlalu stabil dikarenakan kelahiran
premature dan terpasang alat-alat
Objektif : tidak dikaji

8. POLA PERAN-HUBUNGAN
Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya akan tinggal semurah
dengan mereka
- Orang tua pasien mengatakan anaknya lahir premature

Objektif : - anak belum bisa berbicara karena baru berusia 1 bulan 13 hari

9. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Subjektif : Wanita :
- Payudara simetris
- Labia mayora dan minora tidak ada infeksi
- Tidak terpasang kateter

10. POLA KOPING-KETAHANAN STRES

Subjektif : - orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami
kejadian yang penuh stress karena baru satu bulan lahir
Objektif : tidak ada

11. POLA NILAI-KEYAKINAN

Subjektif : - orang tua pasien mengatakan pasien dan keluarga beragama islam
Objektif : - tidak ada

V. REFLEK PRIMITIF PADA BAYI

a. Morro : tidak ada
b. Rooting : tidak ada
c. Sucking : tidak ada bayi terpasang ETT dan OTG
d. Grasping : ada
e. Stepping : tidak ada
f. Babinsky : ada
g. Blinking : ada
h. Tonic neck : tidak ada
i. Swallowing : ada
j. Gallant : tidak ada
k. Gag Reflek : tidak ada
l. Sneezing : tidak ada
m. Cough reflek : tidak ada

VI. DENVER DEVELOPMENT SCREENING TEST (DDST)

Tidak dikaji
VII. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS : - tidak dapat dikaji

DO : -RR : 36x/menit
- Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas Gangguan Ventilasi
Gangguan Metabolisme
- SPO2: 97 Spontan
- Pasien terlihat gelisah
- ett 2 lt
- bblr dan prematuritas
- bb lahir dan skrg

2 DS : - tidak dapat dikaji

DO : - Kecepatan 36x/mnt
- abdominal diaphragmatic
- Terpasang Ett x
- Terdapat sputum
- Pasien terlihat
Bersihan Jalan Napas
menggunakan otot bantu Hipersekresi Jalan Napas
Tidak Efektif
napas
- Terdapat sianosis x
- Pasien terlihat gelisah
-bunyi nafas, retraksi
dinding dada, bernafas
menggunakan mulut

3 DS: Orang tua pasien

mengatakan produksi ASI
nya kurang
- Berat badan bayi tidak Peningkatan Kebutuhan Defisit Nutrisi x
dalam batasan normal Metabolisme x

DO : - Mulut terpasang
OGT
- BB sekarang = 1780g
- BB lahir = 1960g
- Pasien diberikan susu
formula 30cc sebagai
dietnya

DIANGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Gangguan Metabolisme
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Hipersekresi Jalan Napas
3. Defisit Nutrisi b.d Peningkatan Kebutuhan Metabolisme
VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N SDKI SLKI SIKI
O
1 Gangguan Ventilasi Ventilasi Spontan (L.01007) Pemantauan Respirasi (l.01014)
Spontan b.d Gangguan
Metabolisme Setelah dilakukan asuhan 1.1 monitor frekuensi napas
keperawatan selama 3x24jam 1.2 Monitor saturasi oksigen
diharapkan masalah ventilasi 1.3 Atur interval pemantaun
spontan dapat teratasi dengan respirasi sesuai kondisi pasien
kriteria hasil : 1.4 Dokumentasi hasil
1. Dipsnea dari skala (4) cukup pemantauan
menurun menjadi skala (5) 1.5 Informasikan hasil
menurun pemantauan, jika perlu
2. Pengguanaan otot bantu
napas dari skala (3) sedang
menjadi skala (4) cukup
menurun
3. Gelisah dari skala (3) sedang
menjadi skala (4) cukup
menurun
Keterangan skala :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun
2 Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas (L.01001) Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif b.d Spasme (l.01011)
Jalan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24jam 2.1 monitor pola napas
diharapkan masalah bersihan 2.2 Monitor sputum, warna
jalan napas dapat teratasi 2.3 Lakukan penghisapan lendir
dengan kriteria hasil : kurang dari 15 detik
1.Produksi sputum dari skala 2.4 Lakukan fisioterapi dada,
(3) sedang menjadi skala (4) jika perlu
cukup menurun 2.5 lakukan hiperoksigenasi
2.Sianosis dari skala (4) cukup sebelum penghisapan
menurun menjadi skala (5) 2.5 Berikan oksigen
menurun 2.6 Kolaborasi pemberian
Keterangan skala : bronkodilator, ekspektorat, jika
(1) Meningkat perlu
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun
3 Defisit Nutrisi b.d Status Nustrisi Bayi (L.03031) Manajemen Nutrisi (l.03119)
Peningkatan Kebutuhan
Metabolisme Setelah dilakukan asuhan 3.1 Identifikasi status nurtisi
keperawatan selama 3x24jam 3.2 Identifikasi kebutuhan kalori
diharapkan masalah nutrisi dan jenis nutrien
dapat teratasi dengan kriteria 3.3 identifikasi perlunya
hasil : penggunaan selang nasogastritik
1. Berat badan dari skala (2) 3.4 Monitor berat badan
menurun menjadi skala (4) 3.5 Monitor asupan makanan
cukup meningkat 3.6 Anjurkan diet yang di
Keterangan skala: programkan
(1) Menurun 3.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
(2) Cukup menurun untuk menentukan jumlah kalori
(3) Sedang dan jenis nutrien yang
(4) Cukup meningkat dibutuhkan, jika perlu
(5) Meningkat
2. Prematuritas dari skala (2)
cukup meningkat menjadi skala
(4) cukup menurun
3. Kesulitan makan dari skala
(1) meningkat menjadi skala (4)
cukup menurun
Keterangan skala :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) menurun
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari /tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Paraf
/jam Kep.
1. senin, I 1.1 Memonitor frekuensi Ds: pasien tidak dapat dikaji
04/10/20 napas
1.2 Memonitor saturasi Do: -RR : 36x/menit
21
oksigen - pasien terpasangett
1.3 mengatur interval - Pasien mengalami dispnea
pemantaun respirasi sesuai dan kesulitan dalam bernapas
kondisi pasien
- Pasien terlihat gelisah

Ds : pasien tidak dapat dikaji

2.1 Memonitor pola napas
II 2.2 Memonitor sputum
2.5 memberikan oksigen
Do: - Terpasang (Ett)
- Terdapat sputum
-Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas
- Terdapat sianosis

III Ds: Orang tua mengatakan

1.1 Mengidentifikasi status produksi ASInya kurang
nurtisi
1.2 Mengidentifikasi Do: - Mulut terpasang OGT,
kebutuhan kalori dan jenis terdapat banyak lendir
nutrien (hipersaliva)
1.3 Mengidentifikasi - pasien terlihat diberikan diit
perlunya penggunaan selang asi
nasogastritik - BB = 1780g
3.4 Memonitor berat badan

Rabu, Ds: pasien tidak dapat dikaji

1.1 Memonitor frekuensi
2. 06/10/20 I
napas Do: -RR : 34x/menit
21
1.2 Memonitor saturasi - pasien terpasan ett
oksigen
1.3 mengatur interval - frekuensi napas pasien
pemantaun respirasi sesuai terlihat cukup menurun
kondisi pasien
- pasien terlihat gelisah
1.4 mendokumentasi hasil
pemantauan

Ds: pasien tidak dapat dikaji

II 2.1 Memonitor pola napas
2.2 Memonitor sputum Do: - terdapat sputum
2.3 Melakukan penghisapan
- RR: 36x/mnt
lendir kurang dari 15 detik
2.5 Memberikan oksigen - Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
napas
- pasien terlihat gelisah

Ds: - pasien tidak dapat

III 3.2 Mengidentifikasi dikaji
kebutuhan kalori dan jenis
EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari /tgl /jam Diagnos Evaluasi SOAP Paraf
a Kep

1. Senin, I S: Pasien tidak dapat dikaji

04/10/2021
O: -RR : 36x/menit
- pasien terpasang ett
A: Ventilasi spontan
Indikator Sebelum Sesudah Target
Dispnea 4 4 5
Penggunaa 3 3 4
n otot
bantu
napas
Gelisah 3 3 4
(masalah keperawatan belum teratasi)
P: Lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, dan 1.4

S : pasien tidak dapat dikaji

II
O: - Terpasang (Ett)
- Terdapat sputum
-Pasien terlihat menggunakan otot bantu napas
- Terdapat sianosis
A : Bersihan jalan nafas
Indiktator Sebelum Sesudah Target
Produksi 3 4 5
sputum
Sianosis 4 5 5
(masalah keperawatan teratasi sebagian)
P: Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, dan 2.5

III S: Orang tua mengatakan anaknya memiliki masalah

pemberianASI dikarenakan harus menggunakan alat
O: - Mulut terpasang OTG, terdapat saliva banyak
(hipersaliva)
- pasien terlihat diberikan diit asi
- BB = 1780g
A: Status nutrisi bayi

Indikator Sebelum Sesudah Target

Berat 2 2 5
badan
prematurita 2 3 5
s

Kesulitan 2 3 5
makan
(masalah keperawatan belum teratasi)

P: Lanjutkan intervensi 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6

S: Pasien tidak dapat dikaji

Rabu,
2. I O: -RR : 36x/menit
06/10/2021
- pasien terpasang ventilator
A: Ventilasi spontan