Z
DI RUANG AL-BIRUNI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Disusun Oleh :
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Ny. Z
- Usia / tanggal lahir : 39 tahun / 15-06-1983
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Pangeran, Gg. Al amin no. 28 rt. 023
- Suku / bangsa : Indonesia
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Diagnosa medik : Obs. Febris + Leukositosis
- No. medical record : 54-xx-xx
- Tanggal masuk : 06-10-2022
- Penanggung jawab
- Nama : Masdaniah
- Usia : 45 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
- Hubungan dengan klien : -
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,70C
- Nadi : 98x/menit
- Pernafasan : 22x/menit
- Tekanan darah : 120/70 Mmhg
- SPO2 : 98 (tanpa O2)
3. Sistem pernafasan
- Hidung : hidung tampak simetris, , tidak ada polip dan passase udara.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dan tumor
- Dada :
Bentuk dada : Normal
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : Tidak terkaji
Gerakan dada : Terdapat retraksi
Keadaan proxsesus xipoideus : Normal
Suara nafas : Bronchial
Apakah ada suara nafas tambahan ? : Terdapat suara nafas ronchi
Apakah ada clubbing finger : Tidak ada clubbing finger
4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva : conjunctiva tidak anemis
- Arteri carotis : Teraba
- Tekanan vena jugularis : Terdapat tekanan vena jugularis
- Ukuran jantung : Tidak terkaji
- Ictus cordis/apex : Tidak terkaji
- Suara jantung : Tidak terkaji
- Capillary refilling time : < 2 detik
5. Sistem perncernaan
- Bibir : Bibir tampak sedikit kering dan tampak pucat
- Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palatoskizis, pasien mampu menelan
- Gaster : pasien tidak kembung dengan gerakan peristaltik normal
- Abdomen : Teraba sedikit keras
- Anus : Tidak terkaji
6. Sistem indra
- Mata : Bagian mata pasien tampak simetris, tidak terdapat benjolan maupun
trauma, konjungtiva pasien anemis, sklera normal.
- Hidung : Fungsi penciuman baik, tidak ada perih maupun trauma pada hidung
pasien, pasien tidak ada mimisan serta tidak ada secret yang
menghalangi penciuman
- Telinga : Keadaan daun telinga normal, tidak pernah operasi telinga, kondisi
membrane tympani pasien normal dan pasien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental : Compos mentis
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : E4 V5 M6
- Bicara (ekspresive dan resiptive )
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : Tidak terkaji
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Tidak terkaji
- Fungsi sensorik : Tidak terkaji
- Fungsi cerebellum : Tidak terkaji
- Refleks : Tidak terkaji
- Iritasi meningen : Tidak terkaji
8. Sistem musculoskeletal
- Kepala : kepala tampak simetris, tidak terdapat benjolan, dan tidak ada luka pada
bagian kepala
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : ROM aktif
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : ROM aktif
- Lutut (ROM) : ROM aktif
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : ROM aktif
- Bahu : ROM aktif
- Tangan : ROM aktif
9. Sistem integumen
- Rambut : Rambut tampak berwarna hitam, rambut tampak bersih.
- Kulit : kulit tampak kecoklatan, akral teraba hangat tidak terdapat ruam pada kulit
- Kuku : CRT< 2 detik, kuku tampak bersih
- Sistem immune
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : Tidak ada
- Immunisasi : Tidak ada
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya : Tidak ada
- Ro foto :
Pemeriksaan tanggal 06/10/2022
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Banjarmasin, ...........................2022
Preseptor akademik, Preseptor klinik,