ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BPH
DI RUANG AFIAT 3 RSUD H. DAMANHURI BARABAI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah (PPKMB)

Pembimbing :
Yurida Oliviani, Ns, M.Kep
Muhammad Apriannor. S. Kep., Ners

DisusunOleh:
Noormiliawati, S.Kep
NPM. 2314901210160

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 09 November 2023
Jam : 09.00 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. A. K
- Usia / tanggal lahir : 67 Tahun/ 03-06-1956
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Lok Basar
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Diagnosa medik : BPH
- No. medical record : 1295xx
- Tanggal masuk : 25 Oktober 2023
Penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Usia : 55 tahun
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Saudara

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh susah buang air kecil (BAK)

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga Klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit mengeluh tidak bisa
buang air kecil (BAK), BAK tidak lancar, berwarna merah, dan terasa panas. Pada saat
pengkajian pada tanggal 09-11-2023 ruang perawatan bedah yaitu teratai 2, Klien telah
di lakukan operasi tampak lemah terbaring di tempat tidur, dengan nilai GCS (E=4,
V=5, M=6). Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi di bagian suprapubis
dengan skala nyeri 5, nyeri seperti ditikam benda tajam, nyeri yang dirasakan hilang

1
 timbul dan akan timbul kembali jika klien banyak bergerak, tetapi bila posisi tubuh nya
terlentang nyeri sedikit berkurang. Klien terpasang kateter, terpasang irigasi kateter,
terpasang infus pada tangan sebelah kiri dengan RL 20 tetes/menit, tampak terbarang
lemas tanda-tanda vital : TD : 130/80 MmHg N : 76x/menit R: 20 x/menit S : 36,4

2. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan Sebelum dirawat pasien sering berobat jalan di poli RSUD H.
damanhuri Barabai, oleh dokter klien terdiagnosa BPH dan menyarankan untuk rawat inap pada
tanggal 25-10-2023 di ruang perawatan Afiat Lt. 2. kemudian dokter memberitahukan bahwa
pasien harus segera dilakukan tindakan operasi pada tanggal 26-10-2023
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menurun dan
penyakit menular seperti hipertensi, DM, hepatitis, HIV/AIDS, keganasan, dll.

Bagan genogram :

Ket :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

------- : Istri pasien/tinggal serumah

: Penanggung Jawab Pasien

: Meninggal dunia

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan sosial pasien dengan keluarga baik, dengan tetangga juga baik, keadaan psikologis
pasien baik dengan tidak merasa cemas lagi dengan kondisi penyakitnya. Pasien dirawat
menggunakan jaminan BPJS.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama islam, beribadah sholat 5 waktu kadang-kadang bersama keluarga tetapi lebih
sering sholat di langgar/musola karena tempat ibadah dekat dengan rumah pasien, tidak ada
ritual khusus yang dijalankan, selama di RS pasien hanya bisa beribadah dengan duduk di
tempat tidur dan berdoa.

2
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
 Tanda-tanda dari distress
 Penampilan dihubungkan dengan usia
 Ekspresi wajah, bicara, mood
 Berpakaian dan kebersihan umum
 Tinggi badan, BB, IMT
 Gaya berjalan
: Tidak ada tanda-tanda distres
: Penampilan pasien sesuai usianya
: Ekspresi wajah pasien tampak
tenang ketika berbicara, dan kadang
kadang disela berbicara pasien ada batuk
: Pakaian pasien dan kebersihan secara
umum bersih.
: BB 60 kg TB 163 cm
: Lemah

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,3 ᵒC
- Nadi : 104 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Tekanan darah : 102/68 mmHg
- SpO2 : 96 %

3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Tidak ada kelainan struktur, simetris kiri dan kanan, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak adanya sekret/polip.
- Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar, ataupun tumor
- Dada :
 Bentuk dada : normal
 Gerakan dada :
kiri dan kanan tidak tampak retraksi
 Keadaan proxsesus xipoideus :
Tidak terdapat luka
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
Ada suara napas tambahan : Ronchi (+/+) Whezing (-/-)

4. Sistem kardiovaskuler
 Conjunctiva : Tidak tampak anemis, bibir tidak tampak pucat
 Arteri carotis : teraba
 Tekanan vena jugularis : tidak terdapat tekanan pada vena jugularis

3
  Ukuran jantung : pembesaran
 Suara jantung terdengar lup dup lup dup/resonan
 Capillary refilling time : Kembali < 2 detik

5. Sistem perncernaan
- Bibir : Bibir tampak lembab
- Mulut : terdapat stomatitis dan palatoskizis, gigi cukup bersih, gigi tidak lengkap,
tidak ada kesulitan dalam menelan
- Gaster : Pada saat auskultasi bising usus normal 10 x/menit, tidak kembung.
- Abdomen : terdapat nyeri tekan pada abdomen, tetapi pasien mengatakan kadang-
kadang nyeri ulu hati dan mulai subuh tadi terasa mual.
- Anus : tidak dilakukan pemeriksaan tetapi pasien mengatakan tidak ada luka, tidak
ada tanda infeksi, dan tidak terdapat hemoroid.

6. Sistem indra
- Mata :
Struktur dan gerakan bola mata kanan dan kiri simetris, kebersihan mata baik tidak
ada kotoran yang menempel, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan kurang baik, dapat melihat jarak dekat ± 100 cm ( membaca idcard
perawat). Pasien menggunakan alat bantu tambahan seperti kacamata apabila
bepergian menggunakan sepeda motor karena bila tidak memakai kaca mata pasien
mengatakan mata pasien mengeluarkan air dan terasa perih.
- Hidung:
Tidak ada kelaianan struktur, kebersihan hidung baik tidak ada secret yang
keluar/kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada perdarahan dan peradangan
pada hidung, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau obstruksi pada hidung,
penciuman baik klien dapat membedakan bau wewangian dan minyak telon dengan
mata di tutup.
- Telinga :
Struktur/bentuk kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada serumen,
tidak ada perdarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada nyeri pada telinga, fungsi
pendengaran baik, pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental pasien terlihat baik, bisa menerima keadaan sekarang dan bisa
mengucapkan atau berkomunikasi dengan baik. Kesadaran (GCS) : 4, 5, 6

4
 (Komposmentis). Pasien berbicara dengan baik dan yang diucapkan pasien cukup
jelas.

b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :

1. Saraf olfaktori (saraf I) : tidak terdapat kelainan pada fungsi penciuman.
2. Saraf optikus (saraf II) : tidak terdapat kelainan pada fungsi penglihatan.
3. Saraf okulomotor, troklearis dan abdusen (saraf III, IV dan VI): penglihatan
pasien normal jika dalam melihat benda yang jauh, gerak mata normal
mengikuti arah pergerakan benda yang digerakkan perawat.
4. Saraf trigeminus (saraf V) : Kemampuan mengunyah pasien bagus.
5. Saraf fasialis (saraf VII) : Tidak ada tanda tanda kelainan otot wajah, pasien
mampu mengerutkan dahi dan tersenyum.
6. Saraf auditori (saraf VIII) : tidak ditemukan adanya penurunan pendengaran.
7. Saraf glossofaringeus (saraf IX) : pasien dapat membedakan rasa manis dan
pahit
8. Saraf vagus (saraf X) : pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika
pasien dianjurkan menyentuh tenggorokan dengan jari tangan
9. Saraf asesorus ( saraf XI) : pasien mampu menggerakkan kepala menoleh kiri
maupun kanan.
10. Saraf hipoglosus (saraf XII) : pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan.

c. Fungsi motorik :
Sinistra Dekstra
5 5

5 5
Keterangan :

0: Kontraksi otot tidak terdeteksi

1: Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi

2: Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi

3: Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan

4: Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan

5: Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

5
d. Fungsi sensorik : rangasangan pada nyeri baik
e. Fungsi cerebellum : koordinasi dan keseimbangan saat nyeri muncul
f. Refleks : terdapat keterbatasan rentang gerak pada bagian ekstremitas atas yang
terpasang infus (pada tangan kanan)
g. Iritasi meningen : tidak terjadi kaku kuduk

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala :
Bentuk kepala pasien bulat, tidak ada benjolan, tidak terdapat fraktur pada ekstermitas
atas dan ekstrimitas bawah, fungsi persendian dapat bergerakan baik
- Vertebrae : normal, tidak ada trauma
- Pelvis : tidak ada keterbatasan gerak
- Lutut : dapat digerakkan
- Kaki : tidak terdapat rentang gerak
- Bahu : dapat digerakkan
- Tangan : rentang gerak terbatas, tampak terpasang infus pada tangan kanan

9. Sistem integumen
- Rambut :
Distribusi rambut merata, rambut tampak sebagian berwarna hitam dan putih, tekstur
lembut tampak sedikit kering dan tidak terdapat kutu atau ketombe
- Kulit
Kulit tampak kendor dan bersih, turgor kulit normal kembali < 2 detik
- Kuku :
Tidak ada sianosis, tidak mudah patah, kuku tampak bersih.

10. Sistem endokrin

Tidak di temukan pembesaran kalenjar tiroid, tidak ditemukan gejala percepatan
pertumbuhan, gejala kreatinisme gigantisme, dan tidak ditemukan ekskresi urine
berlebihan, polydipsi, poliphagi. Tidak ditemukan adanya riwayat bekas air seni
dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra : tidak ditemukan
- Moon face : tidak ada
- Edema anasarka : tidak ada
- Keadaan kandung kemih : kosong
- Nocturia, dysuria, kencing batu : ada

6
 - Penyakit hubungan sexual : tidak ada

12. Sistem reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, yang sudah menikah dan memilik 4 anak

13. Sistem immun

- Allergi : Klien mengatakan tidak ada alergi obat atau pun makanan lainnya
- Immunisasi : -
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya : tidak pernah transfusi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan : selama di rawat makan kurang selera, lidah terasa pahit, makanan
porsi yang disediakan rumah sakit hanya 2/3 porsi saja
- Menu makan dalam 24 jam : selama di rawat diet lembek (bubur) TKTP
- Frekuensi makan dalam 24 jam : 3 x sehari 1 porsi
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : semua makanan suka
- Pembatasan pola makanan : tidak ada batasan
- Cara makan : sering makan bersama keluarga dalam satu meja terutama anak-anak
pasien
- Ritual sebelum makan : berdoa sebelum makan

B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih
- Frekuensi minum : tidak teratur
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 1.527 cc/24 jam , pasien minum air putih 1.500
cc dalam 24 jam

C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan : WC duduk di rumah sakit dan di rumah WC jongkok
- Frekuensi, Kapan, Teratur : BAB teratur setiap hari pada waktu subuh dan selama
dirawat di rumah sakit belum ada BAB
- Konsistensi : padat
- Kesulitan dan cara menanganinya : tidak pernah mengalami kesulitan
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : tidak ada

7
D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan) : -

E. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur : pasien mengatakan cepat tertidur
- Jam tidur (siang/malam) : Siang jam 14.00 wita
Malam jam 21.00 wita
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : berzikir
- Apakah tidur secara rutin : ya

F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu : tidak ada
- Berapa lama melakukan dan jenisnya : -
- Perasaan setelah melakukan olahraga : -

G. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok : pasien mengatakan tidak merokok
- Apakah minum minuman keras : pasien mengatakan tidak pernah minum minuman
keras
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan : pasien mengatakan tidak ada
kecanduan dengan minuman jenis apapun tetapi kadang-kadang suka minum kopi
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : pasien
tidak ada mengkonsumsi obat

H. Personal hygiene
- Mandi : pasien mandi tetapi secara bertahap dan pelan karena bila mandi
pasien cepat lelah dan sesak
- Cuci rambut : pasien mengatakan selama dirawat belum ada keramas
- Gunting kuku : pasien mengatakan selama dirawat tidak ada gunting kuku
- Gosok gigi : pasien mengatakan selama dirawat menggosok gigi

I. Aktivitas / mobilitas fisik

 Kegiatan sehari-hari : sehari-hari nya pasien dirumah saja
 Pengaturan jadwal harian : tidak ada pengaturan jadwal khusus

8
  Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : pasien mengatakan saat belum di rawat
pasien bisa beraktivitas sendiri tanpa dibantu, sedangkan saat dirawat pasien kadang-
kadang dibantu keluarga saat ingin melakukan aktivitas.
 Kesulitan pergerakan tubuh : pasien mengatakan saat belum dirawat pasien
menggerakkan tubuh dengan baik, sedangkan saat dirawat pasien agak terbatas
menggerakkan kepala karena mudah lelah bila beraktivitas lebih.
 Skala aktivitas: pasien mengatakan sebelum dirawat pasien bisa melakukan aktivitas
dengan mandiri, sedangkan saat di rawat pasien kadang-kadang memerlukan bantuan
keluarga untuk beraktifitas.
 Skala kekuatan otot : skala kekuatan otot pasien kanan dan kiri adalah 5

J. Rekreasi
- Pasien tidak pernah melakukan rekreasi.
- Pasien menghabiskan waktu senggang bersama dengan keluarga

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium

9
 Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.6 g/dl 13.40– 17.30

Eritrosit 4.26 Juta/mm^3 4,4 - 7,1

Leukosit 10.25 /mm3 5.070 - 11.100
Hematokrit 37.5 % 39.9 - 51.1
Trombosit 253 Mm/3 185000 - 398000
Basofil 0.8 % 0-1
Eosinofil 0.7 % 1-5
Batang 2.9 % 2-6
Segmen 52 % 50 - 70
Ro Limfosit 4.8 % 20 - 45 foto : 25
Oktober 2023
Monosit 3.6 % 4 - 10
Thorax PA
MCV 88.2 fl 73.40 - 91.00
MCH 27.6 pg 24.20 - 31.20
MCHC 31.2 g/dl 31.90 – 36.20
KIMIA DARAH
Glukosa 106 mg/dl < 200
Sewaktu
Ureum 24 mg/dl 15-39
Kreatinin 0.8 mg/dl 0,5-1,5
SGOT 16 IU/L 5 - 40
SGPT 29 IU/L 10 - 32
albumin 3.3 G/dl 3.8-5.1
ELEKTROLIT
Kalium 2.6 IU/L 3.5-5.1
Cloride 102 IU/L 95-108
Natrium 134 IU/L 135-145

 Cor : Besar dan bentuk normal

 Pulmo : Tampak gambaran honey comb disertai infiltrate disekitarnya pada
kedua paru
 Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Kesimpulan : bronkitis kronis

10
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.:
EKG : 25-10-2023
 Sinus rhytem
 Normal axis

11
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian
Asering Calcium chloride 0,1 g, Obat keras Indikasi : 14 tpm IV
potassium chloride 0,15 g, Asering digunakan untuk terapi pengganti cairan
sodium chloride 3 g, selama dehidrasi (kehilangan cairan) akut.
sodium acetate 1,9 g, water
for injection 500 mL.
Pantoprazole Pantoprazole Obat Keras Indikasi : 2 x 40 mg Intravena
injeksi - Mengatasi tukak lambung
- Pencegahan luka yang disebabkan obat OAINS
- Gerd
- Sindrome
Zollinger Ellison

KontraIndikasi:
Penggunaan bersamaan dengan atazanavir dan
rilpivirine

Ondansetron Ondansetron Obat keras Indikasi: 3 x 8mg Intravena

- Mencegah mual muntah
- Pruritus kolestasis, uremik dan akibat induksi
anastesi spinal dengan opioid spinal
- Rosacea
- Hiperemisis gravidarum
cefim Ceftizoxime 1 gr obat antibiotik Indikasi : 3x1 gr IV
– Pneumonia
– Bronkitis kronik eksaserbasi akut
– Sinusitis akut
12
– Infeksi kulit dan struktur kulit
– Infeksi saluran kemih
– Prostatitis bakterialis kronik
– Demam tifoid
Kontraindikasi :
Pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap
ceftizoxime golongan lainnya.

13
 XI. ANALISIS DATA
Nama : Tn. A No. CM : 1295xx

Umur : 67 Tahun Dx. Medis : BPH

Diagnosa
NO Hari/Tgl Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 Kamis DS : Klien mengatakan Prostektomi Nyeri akut

09-11- nyeri pada luka bekas Inisisi luka berhubungan
2023 operasi di bagian suprapubis Terputusnya jaringan dengan agen injury
dengan skala nyeri 5, nyeri Merangsang hipotalamus fisik.
seperti ditikam benda tajam, Akut
nyeri yang dirasakan hilang
timbul dan akan timbul
kembali jika klien banyak
bergerak, tetapi bila posisi
tubuh nya terlentang nyeri
sedikit berkurang.

DO :

- P : Nyeri akibat operasi

- Q : Nyeri seperti ditikam
benda tajam
- R : Nyeri pada bagian
suprapubis
- S : Skala nyeri 5 dari
rentang 1-10
- T : hilang timbul dan akan
timbul kembali jika klien
banyak bergerak
- Ekspresi wajah klien
tampak meringis kesakitan
- Klien tampak memegangi
area bekal luka operasi
- TTV : TD : 130/75 MmHg
N: 76x/menit
R : 20x/ Menit
S: 36, 4 C

14
 DS : Klien mengatakan Tindakan pembedahan Resiko infeksi
telah dilakukan operasi pada berhubungan
area perut bawah. Terputusnya dengan prosedur
inkontinuitas jaringan invasif
DO
Luka
- Terdapat luka
pembedahan daerah
Tempat masuknya
suprapubis,
mikroorganisme
- panjang luka ± 5 cm dan
- terdapat ± 5 jahitan
Resiko infeksi
- terpasang drainase
- TTV : TD : 130/75 MmHg
N: 76x/menit
R : 20x/ Menit S:
2
36, 4 C

15
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

16
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)

Nyeri akut NOC Label NIC

berhubungan 1. Kaji nyeri secara koprehensif
dengan agen injury  Pain Level (lokasi, karakteristik, durasi,
 Pain Control
fisik  Comfort level frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi).
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2. Pantau tanda-tanda vital pasien
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri (tekanan darah, nadi, suhu dan
klien dapat teratasi dengan kriteria respirasi).
hasil 3. Eliminasi factor yang memicu
terjadinya nyeri.
1. Pasien melaporkan skala nyeri
4. Anjurkan teknik
berkurang.
nonfarmakologi seperti
2. Pasien tidak tampak melokalisasi
relaksasi, distraksi, napas dalam
nyeri dan tidak tampak meringis.
sebelum nyeri terjadi atau
3. TTV dalam batas normal.
meningkat.
5. Kalaborasi pemberian terapi
analgetik secara tepat.

Risiko infeksi NOC Label: NIC

berhubungan
 Risk Control 1. Cuci tangan sebelum dan
dengan prosedur  Infectious Process sesudah tindakan keperawatan
invasive
2. Gunakan universal precaution
(pemasangan Setelah dilakukan tindakan
dan gunakan sarung tangan
kateter) keperawatan selama 3 x24 jam status
selama kontak dengan kulit
kekebalan pasien meningkat dengan
yang tidak utuh
kriteria hasil:
3. Observasi dan laporkan tanda
dan gejal infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor
a. Dapat mengidentifikasi factor 4. Catat dan laporkan hasil
risiko infeksi laboratorium, WBC
b. Mampu melaksanakan 5. Kaji warna kulit, turgor dan
peningkatan waktu istirahat tekstur, cuci kulit dengan hati-
c. Mampu mempertahankan hati
kebersihan lingkungan 6. Ajarkan klien dan anggota
d. Mengetahui risiko infeksi keluarga bagaimana mencegah
personal infeksi.
e. Mengetahui kebiasaan yang 7. Kolaborasi pemberian obat
berhubungan dengan risiko antibiotik.
infeksi

17
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis / 09 November 2023
Hari/tgl/ No. Implementasi Respon TTD
jam Dx

Kamis, 09 1 1. Melakukan observasi S : klien mengatakan nyeri

November terhadap perubahan status setelah luka operasi sudah
2023 nyeri melalui raut wajah berkurang
klien (14:00)
O : klien tampak rileks

2. Melakukan pengkajian nyeri S: klien mengatakan nyeri

PQ (14:30) pada anus
PQRST:
P : nyeri akibat post
operasi
Q : Nyeri seperti
terbakar
R : Nyeri pada anus
S : Skala nyeri 3 (nyeri
ringan)
T : Nyeri yang dirasakan
terus menerus,
O: pasien tampak rileks
nyeri berkurang

3. Menanyakan skala S : klien mengatakan

ketidaknyamanan pada ketidaknyamanan skala 5
pasien terkait nyeri yang
dirasakan
O : klien tampak rileks
(14:35)

18
 4. Mengajarkan klien untuk
melakukan Teknik relaksasi
berupa napas dalam saat
nyeri dirasakan oleh klien
(14:40)
5. Memberikan terapi
farmakologi untuk
meringankan nyeri,
pemberian obat ketorolac 30
mg/12 jam
(17:00)
jumat, 10 1 1. Melakukan observasi
November terhadap perubahan status nyeri setelah luka operasi sudah
2023 melalui raut wajah klien
(14:00)
2. Melakukan pengkajian nyeri
PQ (14:30)
3. Menanyakan skala
ketidaknyamanan pada pasien
terkait nyeri yang dirasakan
(14:35)
S : klien mengatakan
nyerinya berkurang setelah
melakukan Teknik nafas
dalam dan distraksi relaksasi
O : klien terus
mengaplikasikan teknik
nafas dalam dengan baik
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : klien sudah diberikan
injeksi ketorolac 30 mg
Klien tampak lebih rileks
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : klien tampak rileks
S: klien mengatakan nyeri
pada anus
PQRST:
P : nyeri akibat post
operasi
Q : Nyeri seperti
terbakar
R : Nyeri pada anus
S : Skala nyeri 3 (nyeri
ringan)
T : Nyeri yang dirasakan
terus menerus,
O: pasien tampak rileks
nyeri berkurang
S : klien mengatakan
ketidaknyamanan skala 3
O : klien tampak rileks
19
 4. Mengajarkan klien untuk
melakukan Teknik relaksasi
berupa napas dalam saat nyeri
dirasakan oleh klien
(14:40)
S : klien mengatakan
nyerinya berkurang setelah
melakukan Teknik nafas
dalam dan distraksi relaksasi
O : klien terus
mengaplikasikan teknik
nafas dalam dengan baik

5. Memberikan terapi S : klien mengatakan nyeri

farmakologi untuk berkurang
meringankan nyeri, pemberian
obat ketorolac 30 mg/12 jam
O : klien sudah diberikan
(17:00)
injeksi ketorolac 30 mg
Klien tampak lebih rileks

Kamis, 09 1. Memberika injeksi S: -

November ceftriaxone 1000 mg/12
2023 jam
O: injeksi ceftriaxone
(20:00)
diberikan

2. Monitoring tanda & S: -

gejala infeksi beupa
kalor, dolor, rubor, tumor
dan fungsio laesa setiap O: tanda infeksi mulai
saat berkurang

(15:30)

3. Menganjurkan pasien dan S: keluarga mengatakan

keluarga untuk membatasi pengunjung
membatasi pengunjung
dan cuci tangan (15:35)
O: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar

Jumat, 10 4. Memberika injeksi S: -

November ceftriaxone 1000 mg/12
2023 jam O: injeksi ceftriaxone
(20:00) diberikan

5. Monitoring tanda & S: -

gejala infeksi beupa
kalor, dolor, rubor, tumor O: tanda infeksi mulai
berkurang
dan fungsio laesa setiap
saat
(15:30)

6. Menganjurkan pasien dan S: keluarga mengatakan

20
 keluarga untuk membatasi pengunjung
membatasi pengunjung
dan cuci tangan (15:35) O: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Jumat / 10 November 2023
No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi TTD

DS : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi di bagian

suprapubis dengan skala nyeri 3, nyeri seperti ditikam benda
tajam, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan akan timbul
kembali jika klien banyak bergerak, tetapi bila posisi tubuh nya
terlentang nyeri berkurang.

DO :

- P : Nyeri akibat operasi

Jumat / 10
- Q : Nyeri seperti ditikam benda tajam
November
1 - R : Nyeri pada bagian suprapubis
2023
- S : Skala nyeri 3 dari rentang 1-10
17.00 WIB
- T : hilang timbul dan akan timbul kembali jika klien banyak
bergerak
- Ekspresi wajah klien tampak rileks
- Klien tampak memegangi area bekal luka operasi
- TTV : TD : 130/75 MmHg N: 76x/menit
R : 20x/ Menit S: 36, 4 C

A:Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

P: Lanjutkan intervensi no. 4 di rumah, pasien rawat jalan
2 Jumat/ DS : Klien mengatakan telah dilakukan operasi pada area perut
10-11-2023/ bawah.
17.00 WIB DO:

- Terdapat luka pembedahan daerah suprapubis,

- panjang luka ± 5 cm dan
- terdapat ± 5 jahitan
- TTV : TD : 130/75 MmHg N: 76x/menit
R : 20x/ Menit S: 36, 4 C

21
 A:Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
P:lanjutkan intervensi 2,3 di rumah, pasien rawat jalan

Barabai, 10 November 2023

Ners Muda,

(Noormiliawati, S.Kep)

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Yurida Olviani, Ns.,M.Kep) (Muhammad Apriannor, S. Kep., Ners)

22