ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

S
DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh:

NAMA : SYARIFAH SALMAH

NPM : 1814901210187

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS B
BANJARMASIN, 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : Kamis, 11 April 2019

Jam : 10.00

1. DATA DEMOGRAFI
1.1 Biodata
Nama ( inisial ) : Tn. S
Usia / tanggal lahir : 28 Tahun/ 07 Februari 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Balangan, Batu merah
Suku / bangsa : Banjar/ WNI
Status pernikahan : Belum menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan : Petani
Diagnosa medik : Chronic progresif cephalgia suspect retostase
Serebri, suspect tumor paru dan soft tissue
dermal tumor suspect neurofibroema tipe I
No. medical record : 1-42-40-XX
Tanggal masuk : 29 Maret 2019
1.2 Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Usia : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Kakak

2 KELUHAN UTAMA:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti disayat-sayat,
nyeri terasa berat dengan skala 7 (0-10), nyeri muncul jika benjolan di kepala
tersentuh atau kepala pasien bergerak dan akan berkurang jika istirahat.

1
3. RIWAYAT KESEHATAN
3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti disayat-
sayat, nyeri terasa berat dengan skala 7 (0-10), nyeri muncul jika benjolan
di kepala tersentuh atau kepala pasien bergerak dan akan berkurang jika
istirahat. Pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengatakan
selama di rumah sakit tidak bisa tidur karena sering terbangun apabila nyeri
menyerang bagian kepala dan pasien mengatakan sudah 3 hari belum
mandi.
3.2 Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan ± 3 bulan yang lalu muncul benjolan di punggung,
kemudian pasien hanya meminum obat warung untuk menghilangkannya
dan satu bulan kemudian muncul benjolan di paha dan sempat di operasi
dan hilang, kemudian berangsur-angsur muncul benjolan di leher, kepala
bagian kiri, di pinggang dan di tangan kanan.
3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada mempunyai penyakit
keturunan dan pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat alergi.
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
------ : Serumah
X : Meninggal
: Pasien

2
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan orang lain
- Pasien mengatakan dirumah selalu berinteraksi dengan orang lain dan
lingkungan disekitar tempat tinggal. Di RS klien dan kelurga sangat
kooperatif terhadap petugas maupun pasien lainnya.
- Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan kondisi di Rumah
Sakit sangat sepi sehingga pasien sering merasa kesepian karena hanya
keluarga yang mendampingi.
- Pasien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya Rumah Sakit karena
pasien menggunakan jaminan kesehatan.
- Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali

5. RIWAYAT SPIRITUAL
- Selama di rumah pasien mengatakan tidak selalu mengerjakan sholat 5
waktu.
- Dukungan terbesar didapat pasien dari ibu dan kakak perempuanya.
- Selama di rumah biasanya pasien menjalankan ibadah berupa sholat dan
yang menjadi hambatan pasien sholat di rumah sakit karena terpasangnya
infus pada tangan pasien.

6. PEMERIKSAAN FISIK
6.1 Keadaan umum pasien
Pasien tampak meringis dan sering menahan nyeri pada kepala.
Penampilan pasien tampak leih tua dari usianya yaitu 28 tahun. Ekspresi
wajah pasien ketika dihampiri perawat sering meringis, cara bicara pasien
kurang jelas dan perubahan perasaan pasien kadang berubah-ubah. Pakaian
pasien tampak kotor dan kebersihan pasien kurang terjaga. Tinggi badan
pasien ± 168 cm, berat badan pasien 60 kg dan gaya berjalan pasien lurus.
Kesadaran pasien komposmentis GCS E4 V5 M6.
6.2 Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,9°C
- Nadi : 96 x/menit
- Pernafasan : 37 x/menit
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
6.3 Sistem pernafasan
- Hidung: Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor

3
 - Leher: Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, teraba benjolan
pada leher sebelah kiri
- Dada: Bentuk dada pasien tampak asimetris, tampak adanya benjolan
pada dada pasien saat dipalpasi teraba keras pada dada sebelah kanan,
pergerakan dinding dada tampak simetris antara dada kiri dan kanan,
tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada clubbing finger.
6.4 Sistem kardiovaskuler
- Konjungtiva tidak anemis, bibir lembab
- Arteri carotis teraba kuat
- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1 S2 tunggal, bising aorta,
murmur, gallop) : lup/dup tidak ada bunyi jantung tmbahan
- Capillary refilling time: kembali dalam 1 detik
6.5 Sistem perncernaan
- Bibir: Bibir lembab, tidak ada pecah-pecah, ada sariawan.
- Mulut: Mampu mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada gigi
palsu
- Gaster: Tidak kembung, peristaktik usus 7 x/menit
- Abdomen: Tidak ada nyeri tekan, abdomen teraba kencang
- Anus: Tidak ditemukan kelainan di anus
6.6 Sistem indra
- Mata : Bentuk mata dan kiri simetris, alis simetris, lapang pandang
normal, fungsi penglihatan baik tidak ada gangguan ditandai dengan
pasien dapat membaca nama perawat diname tag, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret berlebih di mata.
- Hidung: Bentuk hidung simetris, penciuman normal tidak ada secret,
fungsi penciuman baik pasien dapat mencium wangi makanan dan
obat, tidak ada lesi atau trauma.
- Telinga : Keadaan daun telinga normal dan bersih, fungsi pendengaran
baik ditandai dengan pasien dapat mendengar rambut yang digesekkan
dengan penggaris.
6.7 Sistem saraf
6.7.1 Fungsi cerebral
- Status mental baik ditandai dengan orientasi baik yaitu
menyebutkan nama, tempat, dan keadaan dengan benar, daya
ingat jangka panjang dan pendek baik, bisa menghitung
perhitungan sederhana penambahan dan pengurangan.

4
 - Tingkat Kesadaran: kompos mentis GCS 15 (E4 Respon mata
spontan, V5 Respon verbal terorientasi, M6 Motorik Spontan)
- Berbicara kurang jelas dan dengan volume kecil.
6.7.2 Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
- Nervus Olfactory (Syaraf I)
Pasien mampu membedakan aroma makanan dan obat saat mata
pasien ditutup
- Nervus Optikus (Syaraf II)
Pasien mampu melihat benda dari jarak ± 1½ meter dan saat diuji
oleh perawat pasien mampu menyebutkan jumlah angka yang
ditunjukan perawat dengan menggunakan jari
- Nervus Oculomotor (Syaraf III)
Pupil pasien isokor (sama besar)
- Nervus Trochlearis (Syaraf IV)
Pasien mampu menggerakkan mata keluar dan ke dalam
- Nervus Trigeminus (Syaraf V)
Pasien mampu tersenyum dan tertawa (motorik), saat
melambaikan tangan daya refleks cepat (sensorik)
- Nervus Abdusens (Syaraf VI)
Bola mata tidak dapat bergerak cepat
- Nervus Facialis (Syaraf VII)
Pasien tidak mampu mengerutkna dahi dan tersenyum
- Nervus vestibulococlear (Syaraf VIII)
pasien dapat mendengar suara dengan jelas
- Nervus Glassofaringeus (Syaraf IX)
Pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit
- Nervus Vagus (Syaraf X)
Pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika pasien di
anjurkan menyentuh tenggorokan dengan jari tangan
- Nervus Asesorins (Syaraf XI)
Pasien mampu menggerakan bahu
- Nervus Hipoglosus (Syaraf XII)
Pasien mampu menggerakkan lidah
6.7.3 Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
- Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien
masih dibantu keluarga

5
- Pada ekstremitas atas sebelah kanan pasien terpasang infus Nacl
0,9 %.
Skala otot
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal
Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi dan ROM √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total
- Fungsi sensorik
Pasien masih bisa merasakan perubahan suhu lingkungannya,
dan merasakan rangsangan nyeri.
- Fungsi cerebellum
Keseimbangan badan pasien baik, koordinasi baik.
- Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda-tanda infeksi meningen.

6
 - Refleks
Biceps +/+ (lengan bawah fleksi)
Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)
6.8 Sistem muskuloskeletal
- Kepala: bentuk kepala normal, ada benjolan di kepala sebelah kiri,
tidak ada lesi, yeri tekan pada kepala sebelah kiri.
- Vertebrae: tidak ada lordosis, skifosis, atau skoliosis
- Lutut: Dapat digerakkan dengan baik
- Kaki: Dapat digerakkan dengan baik
- Bahu: Dapat digerakkan dengan baik
- Tangan: Dapat digerakkan dengan baik
6.9 Sistem integument
- Rambut : distribusi rambut normal, warna rambut hitam, rambut
tampak kusut
- Kulit : Warna kulit kecoklatan dan kusam, tampak kotor serta tampak
bintik-bintik hitam pada kulit pasien, kelembaban kulit baik, tidak ada
syanosis.
- Kuku : tidak ada clubbing finger, permukaan kuku normal, kuku klien
tampak panjang dan kotor.
6.10 Sistem endokrin
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhhan pasien
sejak dari anak-anak sampai tua tidak mengalami gangguan.
6.11 Sistem perkemihan
Tidak ada edema palpebra, edema anasarka atau moon face, tidak ada
riwayat penyakit hubungan seksual
6.12 Sistem reproduksi
- Keadaan gland penis (urethra) : Normal
- Testis : Normal
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Pertumbuhan jakun : Normal
- Perubahan suara : Normal
6.13 Sistem immune
Tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang atau zat kimia, tidak ada reaksi
alergi ketika dilakukan transfusi darah.

7
7. AKTIVITAS SEHARI-HARI
7.1 Kebutuhan Nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu makannya baik selama di rumah sakit
- Pasien selalu menghabiskan makanan yang diberikan, tetapi pasien
mengeluh tidak menyukai makanan yang lembek
- Frekuensi makan 3 x sehari, selalu menghabiskan porsi makanan yang
diberikan.
- Tidak ada pantangan makanan
- Ritual sebelum makan adalah membaca doa sebelum makan
7.2 Kebutuhan Cairan
- Minuman sehari-hari air putih
- Frekuensi minum : Sering 7-9 x sehari ± 1,5 liter
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter
7.3 Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Pola BAK pasien pada saat di rumah sakitar 5-6 kali sehari, setelah di
RS dalam sehari ada sekitar 8-10 kali sehari buang air kecil.
- Pola BAB di rumah pasien sekitar 2 hari sekali, setelah di RS pasien
mengatakan belum ada BAB sekitar 4 hari, pasien mengatakan
sebelumnya fasesnya keras.
7.4 Kebutuhan Istirahat Tidur
- Pasien mengatakan selama di rumah sakit waktu istirahat tidurnya
tidak teratur karena pasien menahan nyeri pada kepala
- Saat siang hari pasien bisa tertidur 1-2 jam dan saat malam hari 1 jam
saja hal ini disebabkan karena pasien sering terbangun akibat nyeri di
kepalanya
- Tidak ada hal yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah ini.
7.5 Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
7.6 Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Pasien tidak merokok
- Pasien tidak meminum minuman keras
- Pasien tidak ketergantungan obat-obatan tertentu
7.7 Personal hygiene
Pasien mengatakan sudah 3 hari belum mandi, tidak pernah mencuci
rambut, menggunting kuku dan tidak menggosok gigi. Penampilan pasien
tampak kotor dan kurang terurus.

8
 7.8 Aktivitas / mobilitas fisik
Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih
dibantu keluarga
Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi dan ROM √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total

7.9 Rekreasi
- Pada sebelum sakit pasien bertani dan berkebun
- Biasanya ketika waktu luang digunakan untuk istirahat dan berkumpul
keluarga

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
Tanggal: 1 April 2019
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
IMUNO-
SEROLOGI
PETANDA
TUMOR
CEA 2.70 <3.00 ng/ml ELFA
TPSA 0.42 <6.77 ng/ml ELFA

9
 Tanggal: 5 April 2019
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
KIMIA
GINJAL
Ureum 10 0-50 mg/dl UREASE
Kreatinin 0.58 0.72-1.25 mg/dl Kinetik Alkline
Picrate

Tanggal: 8 April 2019

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
LED/ESR 26 0-10 mm/jam
KIMIA
FAAL LEMAK
DAN JANTUNG
LDH 259 125-220 U/L Laktat Dehidrogenase

Tanggal: 6 April 2019

Ct Scan: Massa maligant sphenoid kanan, cavum nasi kanan, ethmoid, masticator
space kanan dengan dsetruksi basis kranii meluas ke parasella kanan disertai soft
tissue mass region parietal disertai destruksi os calvaria.
USG Thorax marker: Efusi pleura kanan minimal, tak dilakukan marker. Massa
intrathoracal dengan infilitrasi extrathoraks dan destruksi kosta lateral kanan
(malignant).

9. Therapy saat ini

Golong Cara
Nama Komposi
an Indikasi/ Kontraindikasi Dosis Pemb
Obat si
Obat erian
Infus 0,9 % Cairan Indikasi : 20 tpm IV
NaCl 500 ml Mengembalikan keseimbangan
elektolit dan cairan. Pengganti cairan
isotonik plasma, kekurangan natrium
dan klorida, alkalosis hipokloremik,
larutan pengantar untuk pengobatan
tambahan
Kontraindikasi :
Hiperhidrasi, hipernatremia,
hipokalemia, kondisi asidosis
Omepraz omeprazo Pengha Indikasi: 2x1 IV
ole le mbat Mengurangi asam lambung, mencegah
pompa dan mengobatai masalah gangguan
proto penceraan
Kontraindikasi:
Sakit kepala, sembelit, diare, sakit
perut, sakit tenggorokan dan keram otot
Ceftriaxo Ceftriaxo Antibio Indikasi: 2x1 IV
ne ne tik sefa Untuk infeksi-infeksi berat dan yang
lospori disebabkan oleh kuman-kuman gram
n positif maupun gram negatif yang
resisten terhadap antibiotik lain
Kontraindikasi:

10
 Bengkak, nyeri, dan kemerahan, reaksi
alergi, mual dan muntah, sakit perut,
sakit kepala atau pusing, berkeringat.
Antrain Metamiz Analget Indikasi: 2x1 IV
ole 500 ik Untuk pengobatan nyeri akut
mg Kontraindikasi:
Hipersensitivitas atau alergi, penyakit
ginjal atau hati akut, penyakit
hematologi
Dexamet Dexamet Kortiko Indikasi: 2x1 IV
hason hason 5 steroid Profilaksis mual dan muntah terkait
mg/ml dengan terapi sitotoksik (kemoterapi)
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas, infeksi aktif yang
tidak terobati, penyakit jamur pada mata
Keterola Keterolac Nonster Indikasi: 2x1 IV
c 30 mg oidal Untuk penatalaksanaa nyeri akut yang mg
anti- berat jangka pendek (<5 hari)
inflam Kontraindikasi:
matory Hipersensitif terhadap ketorolac
drug tromethamine dan pernah menunjukkan
(NSAI reaksi alergi terhadap aspirin atau obat
D) AINS lainnya. Pasien dengan atau yang
mempunyai riwayat ulkus peptikum
akut, perdarahan saluran cerna atau
perforasi. Penderita gangguan ginjal
berat, pasien dengan proses persalinan,
Ibu menyususi, mendapatkan obat
AINS lainnya dan probenecid, tidak
boleh diberian secara interektal atau
epidural.

Dulcolax Bisacody Laksati Indikasi: Mengatasi konstipasi atau 1 x 10 Suppo

l 10 mg f/penca sembelit. Mengosongkan perut atau mg sitoria
har membersihkan usus besar sebelum
prosedur operasi, colonoscopy,
endoscopy, x-ray, atau prosedur pada
usus lainnya. Meningkatkan kadar air
pada feses (melunakkan feses).
Kontraindikasi: Obstruksi usus, kondisi
abdomen yang memerlukan
pembedahan akut, apendisitis, penyakit
inflamasi usus besar akut, dehidrasi
berat, hipersensitif terhadap
triarilmetan, ileus.

10. ANALISA DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 11 April 2019/ Data Subjektif : Agen cedera Nyeri akut
10.00 Pasien mengatakan nyeri biologis
P : Benjolan
Q : Disayat-sayat
R : Kepala
S : Skala 7 (0-10)
T : Bervariasi (5-10 menit)

Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak sering
memegang kepala
- Pasien tampak tidak nyaman
- Skala nyeri 7 (nyeri berat)
- TTV
TD : 130/80 mmHg

11
 N : 96 x/m
R : 37x/m
T : 36,9°C
2 11 April 2019/ Data Subjektif : Kebiasaan Konstipasi
10.00 - Pasien mengatakan sudah 4 hari defekasi tidak
tidak BAB teratur
- Pasien mengatakan biasanya
selama di rumah BAB sekali
dalam dua hari

Data Objektif :
- Pasien sering mengeluh sakit
perut
- Bising usus terdengar 4x/menit
- Perut pasien teraba kencang
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 37x/m
T : 36,9°C
3 11 April 2019/ Data Subjektif : Ketidaknyamanan Gangguan
10.00 - Pasien mengatakan selama di (nyeri) pola tidur
rumah sakit waktu istirahat
tidurnya tidak teratur karena
pasien menahan nyeri pada
kepala
- Saat siang hari pasien bisa
tertidur 1-2 jam dan saat malam
hari 1 jam saja

Data Objektif :
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak kurang
bersemangat
- Lingkaran hitam tampak jelas di
bawah mata pasien
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 37x/m
T : 36,9°C
4 11 April 2019/ Data Subjektif : Nyeri Defisit
10.00 Pasien mengatakan sudah 3 hari perawatan
belum mandi, tidak pernah diri:
mencuci rambut, menggunting Mandi
kuku dan tidak menggosok gigi
karena merasa nyeri pada kepala

Data Objektif:
- Pasien tampak kotor
- Kulit pasien tampak kusam
- Rambut pasien tampak kusut
- Kuku pasien tampak panjang
dan kotor
- Gigi pasien tampak kuning

11. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Konstipasi berhubungan dengan kebiasaan defekasi tidak teratur
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan (Nyeri)
4. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan nyeri

12
12. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri (penyebab, kualitas, daerah, 1. Mengetahui karakteristik nyeri secara
berhubungan dengan selama 3 x 9 jam, nyeri berkurang dan skala dan waktu munculnya nyeri) keseluruhan
agen cedera biologis hilang dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan tekhik relaksasi nafas dalam 2. Memberikan efek relaks pada pasien
- Pasien melaporkan nyeri berkurang 3. Lakukan distraksi pada pasien 3. Mengalihkan perhatian pasien dari rasa
- Terjadi perubahan ekspresi pada pasien nyerinya
- Pasien mampu mengontrol nyeri 4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik 4. Analgetik bekerja mengurangi rasa yeri
2 00011 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor bising usus 1. Mengetahui gerakan peristaltic usus
berhubungan dengan Selama 2x 9 jam konstipasi 2. Bantu perawatan diri eliminasi pasien 2. Memudahkan dalam kebutuhan eliminasi
dengan kebiasaan pasien teratasi dengan pasien
defekasi tidak teratur kriteria hasil: 3. Berikan klien diet yang adekuat 3. Membantu proses pencernaan makanan dan
- Pasien mampu BAB proses defekasi
- Feses lunak 4. Kolaborasi pemberian obat laksatif 4. Membantu pengeluaran fases
- Cairan dan serat adekuat
- Aktivitas adekuat
- Hidrasi adekuat
3 00198 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau keadaan umum pasien dan TTV 1. Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh
berhubungan dengan selama 2x9 jam diharakan tidur pasien dalam keadaan normal atau tidak.
ketidaknyamaan berkualitas dengan kriteria hasil: 2. Kaji Pola Tidur. 2. Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur.
(nyeri) - Jam tidur pasien bertambah 3. Kaji faktor yang menyebabkan 3. Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari
- Pasien menunjukkan rasa nyaman gangguan tidur gangguan tidur.
- Kepuasan pasien akan tidurnya meningkat 4. Batasi pengunjung selama periode 4. Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi,
istirahat yang optimal (mis;
setelah makan).
5. Minta pasien untuk membatasi asupan 5. Berkemih malam hari dapat mengganggu
cairan pada malam hari dan berkemih tidur.
sebelum tidur.
6. Ajarkan relaksasi distraksi. 6. Untuk menenangkan pikiran dari kegelisahan
dan mengurangi ketegangan otot
4 00108 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan pasien dan keluarga 1. Mengetahui sejauh mana pasien dan keluarga
diri: mandi selama 2x9 jam diharapkan kebersihan dalam perawatan diri. mampu dalam melakukan perawatan diri
berhubungan dengan tubuh pasien meningkat. Dengan kriteria
nyeri hasil: 2. Bantu pasien dalam melakukan personal 2. Personal hygiene pasien akan terpenuhi
- Tubuh pasien bersih dan segar hygiene
- Pasien menyatakan rasa nyaman

13
 - Pasien senang akan kebersihan dirinya 3. Libatkan keluarga dalam melakukan 3. Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam
personal hygiene program peningkatan hygiene pasien
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk 4. Pasien atau keluarga akan mudah memenuhi
metode alternatif untuk mandi kebutuhan mandi pasien

13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal: Kamis/ 11 April 2019
Jam Nomor Diagosa
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1 10.30 00132 1. Mengkaji nyeri (penyebab, kualitas, daerah, skala dan waktu S
munculnya nyeri) Pasien mengatakan nyeri
Hasil: Penyebab nyeri adalah benjolan di kepala, nyeri terasa P : Benjolan
seperti disayat-sayat, nyeri terasa di kepala sebelah kiri, skala Q : Disayat-sayat
nyeri 7 (0-10) dan nyeri muncul bervariasi (5-10 menit) R : Kepala Syarifah
S : Skala 7 (0-10) Salmah
2. Mengajarkan tekhik relaksasi nafas dalam T : Bervariasi (5-10 menit)
Hasil: Pasien belum bisa mengikuti instruksi karena lebih
fokus ke rasa nyerinya O
- Pasien masih tampak meringis
3. Lakukan distraksi pada pasien - Pasien masih sering memegang kepala
Hasil: Pasien tidak selalu merespon perkataan perawat - Pasien masih tampak tidak nyaman
- Skala nyeri 7 (nyeri berat)
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik - TTV
Hasil: Pemberian obat injeksi ketorolac TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 37x/m
T : 36,9°C
A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji nyeri
- Melatih tekhnik relaksasi nafas dalam
- Melatih distraksi

14
 - Kolaborasi analgetik
2 11.00 00011 1. Memonitor bising usus S
Hasil : Pemeriksaan auskultasi bising usus 4 x/menit Pasien mengatakan masih tidak bisa BAB

2. Membantu perawatan diri eliminasi pasien O

Hasil : pasien mengatakan belum juga bisa BAB - Pasien masih mengeluh sakit perut Syarifah
- Bising usus terdengar 4x/menit Salmah
3. Memberikan klien diet yang adekuat kolaborasi dengan ahli - Perut pasien teraba kencang
gizi - TTV
Hasil : Melakukan diet tinggi serat dan tinggi protein TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
4. Berkolaborasi pemberian obat laksatif R : 37x/m
Hasil : Pemberian obat dulcolac dengan suppositoria T : 36,9°C

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi:
- Monitor bising usus
- Membantu perawatan diri elimiasi pasien
- Pengaturan diet tinggi serat dan protein
- Kolaborasi obat laksatif
3 11.30 00198 1. Memantau keadaan umum pasien dan TTV S
Hasil: Keadaan umum pasien masih lemah - Pasien mengatakan masih tidak bisa tidur karena menahan
TTV nyeri pada kepala
TD: 130/80 mmHg - Pasien bisa tidur siang selama 1-2 jam dan saat malam hari
N : 96 x/m 1 jam Syarifah
R : 37 x/m Salmah
T : 36,9°C O
- Pasien masih tampak lelah
2. Mengkaji pola tidur pasien - Pasien masih kurang bersemangat
Hasil: Pola tidur pasien tidak teratur - Lingkaran hitam tampak jelas di bawah mata pasien
- TTV
3. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur TD : 130/80 mmHg
Hasil: Penyebab gangguan tidur pasien adalah rasa nyeri yang N : 96 x/m
menyerang kepalanya R : 37x/m
T : 36,9°C

15
 4. Membatasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal
Hasil: Pasien belum bisa tidur A
Masalah belum teratasi
5. Meminta pasien untuk membatasi asupan cairan pada malam
hari dan berkemih sebelum tidur P
Hasil: pasien tidak sering ke kamar mandi lagi Lanjutkan itervensi
- Memantau keadaan umum pasien dan TTV
6. Mengajarkan relaksasi distraksi. - Membatasi pengunjung
Hasil: Pasien lebih relaks - Mengajarkan relaksasi distraksi

4 12.00 00108 1. Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga dalam perawatan S

diri
Hasil: Pasien hanya mampu untuk menggosok giginya saja
2. Membantu pasien dalam melakukan personal hygiene
Hasil: Kulit pasien tampak lebih bersih
3. Melibatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Hasil: Keluarga mampu menerima dan mengerti apa yang - Rambut pasien masih tampak kusut
perawat ajarkan
4. Mengajarkan pasien atau keluarga untuk metode alternatif
untuk mandi
Hasil: Pasien sudah diseka oleh keluarga
Pasien mengatakan masih belum mandi, belum mencuci
rambut, belum menggunting kuku dan belum menggosok
gigi karena masih merasa nyeri pada kepala
Syarifah
O Salmah
- Pasien masih tampak kotor
- Kulit pasien masih tampak kusam
- Kuku pasien masih panjang dan kotor
- Gigi pasien masih tampak kuning
A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
- Membantu pasien dalam melakukan personal hygiene
- Melibatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
- Melatih pasien atau keluarga untuk metode alternatif untuk
mandi

16
14. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBAGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Jum’at, 12 April 2019
Nomor
Jam Analisis Masalah
NO Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Perencaaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi (A)
NANDA
1 10.00 00132 Pasien mengatakan nyeri - Pasien masih tampak meringis Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
P : Benjolan - Pasien masih sering memegang sebagian - Mengkaji nyeri
Q : Disayat-sayat kepala - Melatih tekhnik relaksasi
R : Kepala - Pasien masih tampak tidak nyaman nafas dalam
S : Skala 6 (0-10) - Skala nyeri mengalami penurunan - Melatih distraksi Syarifah
T : Bervariasi (5-10 menit) dari skala 7 ke skala 6 (nyeri - Kolaborasi analgetik Salmah
sedang)
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 96 x/m
R : 28x/m
T : 37,4°C
2 10.10 00011 Pasien mengatakan masih belum - Pasien masih mengeluh sakit perut Masalah belum Lanjutkan intervensi:
bisa BAB - Bising usus terdengar 5x/menit teratasi - Monitor bising usus
- Perut pasien teraba kencang - Membantu perawatan diri
- TTV elimiasi pasien
TD : 130/90 mmHg - Pengaturan diet tinggi serat Syarifah
N : 96 x/m dan protein Salmah
R : 28x/m - Kolaborasi obat laksatif
T : 37,4°C
3 10.20 00198 - Pasien mengatakan masih tidak bisa - Pasien masih tampak lelah Masalah belum Lanjutkan itervensi
tidur karena menahan nyeri pada - Pasien masih kurang bersemangat teratasi - Memantau keadaan umum
kepala - Lingkaran hitam tampak jelas di pasien dan TTV
- Pasien bisa tidur siang selama 1-2 bawah mata pasien - Membatasi pengunjung
jam dan saat malam hari hanya 1 - TTV - Mengajarkan relaksasi Syarifah
jam TD : 130/90 mmHg distraksi Salmah
N : 96 x/m
R : 28x/m
T : 37,4°C
4 10.30 00108 Pasien mengatakan masih belum - Pasien sedikit lebih bersih Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
mandi, belum mencuci rambut, - Kulit pasien masih tampak kusam sebagian

17
 belum menggunting kuku dan hanya - Rambut pasien masih tampak kusut - Membantu pasien dalam
menggosok gigi dan diseka - Kuku pasien masih panjang dan melakukan personal hygiene
badannya oleh keluarga kotor - Melibatkan keluarga dalam Syarifah
- Gigi pasien sudah tampak lebih melakukan personal hygiene Salmah
bersih
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 96 x/m
R : 28x/m
T : 37,4°C

Hari/Tanggal: Sabtu/ 13 April 2019

Nomor
Jam Analisis Masalah
NO Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Perencaaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi (A)
NANDA
1 11.00 00132 Pasien mengatakan nyeri - Pasien masih tampak meringis Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
P : Benjolan - Pasien masih sering memegang sebagian - Mengkaji nyeri
Q : Disayat-sayat kepala - Melatih tekhnik relaksasi
R : Kepala - Pasien masih tampak tidak nyaman nafas dalam
S : Skala 6 (0-10) - Skala nyeri mengalami penurunan - Melatih distraksi Syarifah
T : Bervariasi (5-10 menit) dari skala 7 ke skala 6 (nyeri - Kolaborasi analgetik Salmah
sedang)
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 94 x/m
R : 24x/m
T : 36,9°C
2 11.10 00011 Pasien mengatakan sudah bisa BAB - Pasien tidak megeluh sakit perut Masalah teratasi Lanjutkan intervensi:
dengan kosistensi keras lagi sebagian - Monitor bising usus
- Bising usus mengalami perubahan - Membantu perawatan diri
dari 5x/menit mejadi 7x/menit elimiasi pasien
- Perut pasien teraba kencang - Pengaturan diet tinggi serat Syarifah
- TTV dan protein Salmah
TD : 120/80 mmHg - Kolaborasi obat laksatif
N : 94 x/m
R : 24x/m

18
 T : 36,9°C
3 11.20 00198 - Pasien mengatakan masih tidak - Pasien masih tampak lelah Masalah belum Lanjutkan itervensi
bisa tidur karena menahan nyeri - Pasien masih kurang bersemangat teratasi - Memantau keadaan umum
pada kepala - Lingkaran hitam tampak jelas di pasien dan TTV
- Pasien bisa tidur siang selama 1-2 bawah mata pasien - Membatasi pengunjung
jam dan saat malam hari hanya 1 - TTV - Mengajarkan relaksasi Syarifah
jam TD : 120/80 mmHg distraksi Salmah
N : 94 x/m
R : 24x/m
T : 36,9°C
4 11.30 00108 Pasien mengatakan masih belum - Pasien sedikit lebih bersih Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
mandi, belum mencuci rambut, - Kulit pasien masih tampak kusam sebagian - Membantu pasien dalam
belum menggunting kuku dan hanya - Rambut pasien masih tampak kusut melakukan personal hygiene
menggosok gigi dan diseka - Kuku pasien masih panjang dan - Melibatkan keluarga dalam
badannya oleh keluarga kotor melakukan personal hygiene Syarifah
- Gigi pasien sudah tampak lebih Salmah
bersih
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 94 x/m
R : 24x/m
T : 36,9°C

19
 Banjarmasin, April 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Anita Agustina, Ns., M.Kep) (Fahruddin, S.Kep., Ns)

20