ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI)
RSUD IDAMAN BANJARBARU

S T I K E S

Oleh :
Fitriyani, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI)
RSUD IDAMAN BANJARBARU

S T I K E S

Oleh :
Fitriyani, S.Kep

Banjarmasin, April 2017

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Bambang Wahyu Rihansyah, S.Kep,Ners ) (Fitrianie, S.Kep,Ners)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI)
RSUD IDAMAN BANJARBARU

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sidodadi II rt.3 rw.6 Loktabat Selatan Banjarbaru
No. Medical Record : 2498xx
Tanggal Masuk : 05-04-2017
Tanggal Pengkajian : 21-04-2017
Diagnosa Medis : Ganggren Diabetikum Ekstrimitas Inferior Dextra

B. Identitas Penanggung Jawab

Umur : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl. Sidodadi II rt.3 rw.6 Loktabat Selatan Banjarbaru
C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sudah 2 hari tidak BAK, pasien mengeluh nyeri pada daerah
kandung kemih (ari-ari), suami pasien mengatakan 2 hari ini pampers yang
digunakan pasien tampak kering. Suami mengatakan sebelumnya pasien biasanya
BAK hanya sedikit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk RS pada tanggal 05 April 2017 dengan keluhan luka yang tidak
sembuh sejak 1 bulan yang lalu, luka terdapat pada kaki kanan, pasien juga
mengeluh nyeri pada kaki kanan dan tidak dapat digerakkan. Sudah dilakukan
Debridement pada kaki kanan pasien. Ketika dilakukan pemeriksaan darah
ternyata Gula Darah Pasien tinggi yaitu 383 mg/dl. Selama perawatan di RS
pasien bedrest di tempat tidur. Sekarang pasien mengeluh nyeri bila BAK dan
sudah 2 hari tidak ada BAK.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus yang tidak terkontrol dan
baru diketahui sejak 8 bulan yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Suami Pasien mengatakan ada keluarganya yang juga menderita penyakit
Diabetes Melitus yaitu mertuanya atau ibu dari pasien.
 5. Genogram

Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 50 kg tidak terkaji
b. Diet nasi bubur
c. Kemampuan
 Mengunyah baik kurang baik
 Menelan baik baik
 Bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan 1 piring habis ½ porsi
f. Makanan yang tidak ada tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan suka bubur
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis air putih air putih
 Jumlah cc/hari 7-8 gelas /hari 3-4 gelas/hari
  Bantuan total/ mandiri bantuan sebagian
sebagian
 Intravena tidak ada D5% 20 tetes/mnt
b. Output
 Jenis urine urine
 Jumlah cc/hari tidak terkaji sudah 2 hari ini tidak
ada keluar urine

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari 2x sehari
 Konsistensi lembek cair
 Warna kuning kecoklatan kuning berhampas
 Masalah tidak ada tidak ada
 Bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi tidak menentu -
kuning jernih -
 Warna
tidak ada 2 hari tidak BAK
 Keluhan
mandiri bantuan sebagian
 Bantuan
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 5-6 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidak ada Tidak ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi 2x sehari 1x sehari/ seka
 bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
e. Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri Bantuan sebagian
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah
E. Data Psikologis
Suami dan kaka nya mengatakan pasien orangnya pendiam. Pasien hanya
mengangguk ketika ditanya perawat apakah cemas dengan penyakitnya. Pasien sangat
berharap cepat sembuh.

F. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara pasien yang menjenguk ke RS, Suami dan anak-anak nya selalu
mendampingi pasien. Pasien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter,
Pasien bisa untuk diajak berkomunikasi.

G. Data Spiritual
Keinginan pasien untuk sembuh sangat tinggi, pasien sering terlihat berdoa dan
pasien yakin penyakitnya akan sembuh

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Pasien tampak terbaring di tempat tidur, pasien mengatakan badannya terasa
lemas. Pasien tidak bisa melakukan mobilisasi di tempat tidur tanpa dibantu,
Pasien tampak jarang bergerak dan jarang merubah posisinya.

2. Tanda vital pasien

a. Temperature (Suhu) : 36,2oC,
b. Pulse (Nadi) : 68x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 22x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 100/70 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
 b. Kuantitatif : E4, V5, M6

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak tampak sesak
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus kiri
dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Resonan di intercosta bagian rongga paru
d. Auskultasi
Suara napas vesikuler
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat, tidak tampak sianosis
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 68x /menit, tidak ada oedema, tidak ada pelebaran
luas jantung
c. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6. Sistem persyarafan
Kesadaran : Composmentis
GCS E4V5M6
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Tidak terdapat pembengkakan pada abdomen, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 c. Perkusi
Pada kuadran kiri atas dan kiri bawah berbunyi timpani
d. Auskultasi
Bising usus 15x/menit
e. Sistem musculoskeletal
Kaki kanan pasien tidak dapat digerakkan karena ganggren diabetikum, kaki
kanan pasien mendapat perawatan luka setiap hari. Ekstrimitas lainnya dapat
bergerak dan tidak ada gangguan
- Tampak kaki kanan pasien di balut dengan balutan kasa.
- Tampak jari-jari kaki dapat sedikit digerakkan
- Skala otot
5555 5555

1111 5555

keterangan :
0= Otot sama sekali tidak bias bergerak
1= Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan
2= Mampu menahan gravitasi
3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit di dorong
4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5= Kekuatan utuh

f. Sistem integument
Akral teraba hangat, kulit kering, warna kulit sawo matang, ada luka pada kulit
kaki sebelah kanan.
g. Sistem endokrin
Rambut hitam, pasien tidak demam, tidak terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid.
h. Sistem genitourinaria
pasien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah kelamin, klien BAB dan BAK
dibantu keluarga.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium :
21-04-2017 GDS 70 mg/dl
2. Therapy
Infus D5% 20 tetes/ menit
Mecobalamin 3x1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Ceftriaxone 2x1 amp
Metronidazole 3x1 fls

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS : Penyebab Gangguan
 pasien mengeluh sudah 2 hari tidak multiple Eliminasi urin
BAK (retensi urin)
(posisi yang
 pasien mengeluh nyeri pada daerah
tidak nyaman,
kandung kemih (ari-ari)
kurangnya
 suami pasien mengatakan 2 hari ini mobilisasi, tirah
pampers yang digunakan pasien baring yang
tampak kering lama)
 Suami mengatakan sebelumnya
pasien biasanya BAK hanya sedikit.

DO :
 pasien terbaring lemah di tempat
tidur.
 kandung kemih teraba keras dan
tegang
 TTV
T : 36,2oC, N : 68x /menit,
R : 22x /menit, TD : 100/70 mmHg
III. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Eliminasi Urin (Retensi urin) berhubungan dengan penyebab multiple
( posisi yang tidak nyaman, kurangnya mobilisasi, tirah baring yang lama)

IV. Nursing Care Planning (NCP)

NIC
Dx NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN
Eliminasi Urin keperawatan 1x 24 jam, diharapkan ELIMINASI URIN
(Retensi urin) gangguan eliminasi urine dapat
berhubungan teratasi 1. Monitor/pantau
dengan Kriteria Hasil eliminasi urin
penyebab Urinary Continence meliputi frekuensi,
multiple Indikator IR ER konsistensi, bau
(posisi yang 1. Memelihara 3 4 volum dan warna
tidak nyaman, kontrol dengan tepat
kurangnya pengeluaran urin 2. Monitor untuk tanda
mobilisasi, 2. Pola pengeluaran 3 4 dan gejala retensi
tirah baring urin dapat di urin
yang lama) prediksi 3. Catat waktu,
3. Respon pada saat 3 4 kebiasaan eliminasi
mendesak urin bila diperlukan
pengeluaran urin 4. Instruksikan pasien
pada tempatnya untuk berespon
4. Waktu yang 3 4 segera terhadap
adekuat antara kebutuhan eliminasi
keinginan 5. Ajarkan pasien
berkemih dengan untuk minum 200 ml
pengeluaran urin cairan pada saat
5. Pengeluaran > 150 3 4 makan, diantara
cc masing-masing waktu makan dan di
waktu awal petang
6. Mampu untuk 3 4 6. Monitor keadaan
mengeluarkan dan bladder setiap 2 jam
menghentikan 7. Ukur intake dan
BAK output cairan setiap
7. Pengosongan 2 4 4 jam
bladder secara 8. Kolaboarsi dalam
sempurna pemasangan kateter
 8. Tidak terdapat 4 4
pengeluaran urin
saat terjadi
penekanan
abdominal (misal;
batuk, bersin,
tertawa)
9. Celana dalam dan 4 4
sprei kering
sepanjang malam
10. Intake cairan dalam 2 4
rentang yang
diharapkan
11. Mampu toileting 1 4
mandiri

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan 1. Monitor/pantau S:
Eliminasi Urin eliminasi urin  pasien mengatakan mulai
(Retensi urin) meliputi merasa lega, karena urin sudah
berhubungan keluar
frekuensi,
dengan  pasien mengatakan nyeri pada
penyebab konsistensi, bau
ari-ari berkurang
multiple volum dan warna
(posisi yang dengan tepat O:
tidak nyaman, - Sudah 2 hari  pasien tampak tenang
kurangnya ini pasien  tampak urin pasien keluar
mobilisasi, sebanyak 2000 cc saat 5 menit
tidak ada
tirah baring setelah di pasang kateter
yang lama) BAK
 tampak urin berwarna pekat
2. Monitor untuk
kemerahan
tanda dan gejala
 retensi urin  1 jam kemudian urine keluar
- Tampak sebanyak 300 cc, berwarna
bladder teraba kuning
 Bladder teraba lembek
keras dan
 TTV
tegang
T : 36,oC, N : 66x /menit,
- Tampak R : 22x /menit, TD : 100/70
pampers mmHg
pasien kering
3. Catat waktu, A : Masalah teratasi sebagian
kebiasaan
eliminasi urin bila Indikator IR ER
diperlukan 1. Memelihara kontrol 4 4
4. Instruksikan pengeluaran urin
pasien untuk 2. Pola pengeluaran
urin dapat di 4 4
berespon segera
prediksi
terhadap 3. Respon pada saat
kebutuhan mendesak 4 4
eliminasi pengeluaran urin
- Pasien pada tempatnya
mengatakan 4. Waktu yang
adekuat antara 4 4
ingin BAK, tp
keinginan
tidak bisa berkemih dengan
keluar air pengeluaran urin
kemihnya 5. Pengeluaran > 150
5. Ajarkan pasien cc masing-masing 4 4
untuk minum 200 waktu
6. Mampu untuk
ml cairan pada
mengeluarkan dan 4 4
saat makan, menghentikan
diantara waktu BAK
makan dan di 7. Pengosongan
awal petang bladder secara 4 4
- Pasien sempurna
8. Tidak terdapat
mengangguk
pengeluaran urin 4 4
menyetujui saat terjadi
apa yang penekanan
diajarkan abdominal (misal;
perawat batuk, bersin,
6. Monitor keadaan tertawa)
bladder setiap 2 9. Celana dalam dan
sprei kering 4 4
jam
sepanjang malam
 - Bladder teraba 10. Intake cairan dalam
keras dan rentang yang 2 4
tegang diharapkan
7. Ukur intake dan
11. Mampu toileting 1 4
output cairan mandiri
setiap 4 jam
- Pasien minum
hanya 3-4 Keterangan :
gelas /hari
1. Tidak pernah menunjukkan
- Infus D5% 2. Jarang menunjukkan
terpasang 20 3. Kadang-kadang menunjukkan
tts/mnt 4. Sering menunjukkan
8. Kolaboarsi dalam 5. Selalu menunjukkan
pemasangan
kateter
- Memasangkan
kateter pada P : lanjutkan intervensi
pasien 1. Monitor/pantau eliminasi urin
meliputi frekuensi, konsistensi, bau
volum dan warna dengan tepat
2. Monitor untuk tanda dan gejala
retensi urin
3. Catat waktu, kebiasaan eliminasi
urin bila diperlukan
4. Instruksikan pasien untuk berespon
segera terhadap kebutuhan
eliminasi
5. Ajarkan pasien untuk minum 200
ml cairan pada saat makan, diantara
waktu makan dan di awal petang
6. Monitor keadaan bladder setiap 2
jam
7. Ukur intake dan output cairan
setiap 4 jam
8. Kolaboarsi dalam pelepasan kateter
jika pasien bisa toileting mandiri