ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL LOW BACK PAIN
 

A. Pengkajian
Pengkajian di lakukan pada hari senin 27 Februari 2020 pukul  19.20 WIB sumber data
di peroleh dari pasien, keluarga pasien, dan rekam medik.

B. Identitas Klien
1. Inisial : Tn. B No Reg/MR : 176527
2. Umur : 49 Tahun Tgl. MRS : 27/02/2020
3. Jenis Kelamin :  Laki-laki Diagnosa : Low Back Pain
4. Suku/Bangsa : Dayak / Indonesia
5. Agama : Khatolik
6. Pekerjaan : TNI
7. Pendidikan : SMA
8. Alamat : Jln.Adisucipto, Gg.Hanura Indah I
9. Penanggung : BPJS             
         
C. PRIMARY ASSESSMENT
1. Airway :
tidak terjadi sumbatan pada jalan nafas klien
2. Breathing :
pernapasan 20 x/mnt, pergerakan dada simetris, bunyi napas vesikuler, tidak
menggunakan otot bantu napas, sesak setelah aktivitas Berat
3. Circulation :
nadi 68 x/menit reguler, Konjungtiva  tidak anemis,tidak terjadi sianosis, akral hangat
4. Dissability :
Kesadaran pasien composmentis, pasien merasakan nyeri pinggang sejak 3 hari yang
lalu setelah terjatuh, dirasakan memberat bila aktivitas, durasi lebih dari 30 menit,
dirasakan dari pinggang menyebar ke paha, mengeluh susah berjalan, merasa
lemah/lelah terutama setelah aktivitas, kesulitan berpindah tempat
5. Exsposure
Suhu tubuh 36,5 c, permukaan kulit teraba hangat
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. ALLERGI
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
2. MEDICATION
Klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan secara rutin
3. PAST HEALTH
Sebelumnya klien pernah masuk dengan keluhan nyeri abdomen, klien memiliki
riwayat nyeri ulu hati, klien mengatakan belum pernah di operasi
4. LAST MEAL
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien makan nasi dan sayur
5. EVENT
Klien merasakan nyeri 3 hari yang lalu dan dirasakan semakin berat, sehingga klien
masuk rumah sakit

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat kesadaran composmentis , E4 V6 M5
2. Tanda-tanda vital
TD   : 135/ 85 mmHg
N       : 68x/menit
R     : 20x/menit
S         : 36,5
BB       : 68 KG
TB       : 175 Cm
3. Tingkat ketergantungan pasien pada saat dilakukan pengkajian adalah sebagian ,klien
masih mampu melakukan aktivitas ringan namun ada beberapa aktivitas yang di bantu
oleh keluarga
4. Kekuatan otot

5555 5555
3333 3333
F. SISTEM TUBUH
1. Kepala
a. Inspeksi : bentuk normochepalic, simetris bulat lonjong, ekspresi wajah meringis
b. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
a. Inspeksi : tidak ada benda asing, kebersihan kurang
b. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
3. Mata :
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor kanan/kiri, tidak ada icterus, ada
refleks cahaya
4. hidung :
a. Inspeksi : Tidak ada obstruksi, bila sesak pernapasan cuping hidung
b. Palpasi : Tidak ada kelainan/tidak ada krepitasi pada tulang hidung
5. Mulut :
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, gigi tidak lengkap lagi, tidak ada kelainan pada lidah
6. Leher
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
b. Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
7. Dada ( Jantung )
a. Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tidak tampak gerakan iktus
kordis
b. Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan
c. Perkusi : Dullness.
d. Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
8. Paru- paru
a. Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama ireguler, tidak ada retraksi suprasternal
b. Palpasi : Vokal fremitus kuat dan simetris
c. Perkusi : bunyi resonan
d. Auskultasi : Bronchovesikuler,
9. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi atau penggunaan
pernapasan otot perut
b. Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit
 c. Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
10. Integumen
a. Inspeksi : warna agak kehitaman, mudah berkeringat , tidak ada lesi
b. Palpasi : teraba hangat, turgor baik.
11. Status eliminasi
a. Urin
Pasien biasanya buang air kecil 4-5 kali sehari dengan warna kekuningan dan tidak
terdapat keluhan
b. Fekal
BAB 1x sehari
12. Terapi
a. Injeksi Ranitidin
b. Injeksi keterolac

G. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Perubahan postur tubuh Nyeri
 Pasien mengeluh karena trauma primer dan
sering merasakan sekunder
nyeri pada 
pinggang bagian Trauma primer seperti:
bawah menjalar trauma secara spontan.
hingga ke paha Contohnya kecelakaan
DO: 
 Skala nyeri : 7 Kontraksi punggung
 Pasien tampak 
meringis Terdesaknya otot vetebrata

Tulang belakang menyerap
goncangan vertikal

Terjadi perubahan struktur
dengan diskus atas febri
fertigo

Nyeri punggung bawah
(low back pain)

nyeri
2. DS : Perubahan postur tubuh Hambatan Mobilitas
 Klien mengatakan karena trauma primer dan
nyeri pinggang sekunder
 bawah 
 Pasien mengatakan Trauma primer seperti:
Pernah terjatuh trauma secara spontan.
dari tempat bekerja Contohnya kecelakaan
 Pergerakan 
terbatas Kontraksi punggung
DO : 
 Skala nyeri 7 Terdesaknya otot vetebrata
 Aktivitas di bantu 
keluarga Tulang belakang menyerap
goncangan vertikal

Terjadi perubahan struktur
dengan diskus atas febri
fertigo

Nyeri punggung bawah
(low back pain)

Kelemahan otot

Mobilitas fisik terganggu

hambatan mobilitas
3 DS : Perubahan postur tubuh Ansietas ( cemas )
 Pasien mengatakan karena trauma primer dan
cemas dengan sekunder
apayang di 
alaminya saat ini Trauma primer seperti:
 Pasien mengatakan trauma secara spontan.
kwatir dengan rasa Contohnya kecelakaan
nyeri yang tidak 
hilang- hilang Kontraksi punggung
DO : 
 Pasien tampak Terdesaknya otot vetebrata
meringis 
 Pasien tampak Tulang belakang menyerap
cemas goncangan vertikal

Terjadi perubahan struktur
dengan diskus atas febri
fertigo

Nyeri punggung bawah
(low back pain)

Cemas
H. Prioritas Masalah:
1. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan Trauma jaringan dan reflek spasme
otot
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusanan neuromuskular
3. Ansietas/koping individu tak efektif berhubungan dengan Gangguan berulang
dengan nyeri terus menerus

I. PERENCANAAN
1. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan Trauma jaringan dan reflek spasme otot
Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya keluhan
selama 3x24 jam, nyeri klien berkurang. nyeri catat lokasi, lamanya serangan,
Kriteria hasil : faktor pencetus yang memperberat
1. Klien merasakan berkurang atau 2. Dorong klien untuk
hilangnya nyeri tirah baring dan perubahan posisi untuk
2. Klien dapat beristirahat dengan nyaman memperbaiki posisi lumbal. Pasien pada
3. Mengubah posisi dengan nyaman posisi semi fowler
3. Gunakan papan
selama melakukan perubahan posisi
4. Ajarkan klien teknik
relaksasi untuk mengontrol dan
menyesuaikan nyeri
5. Ajarkan dan anjurkan
klien untuk melakukan pernapasan
diafragma untuk mengurangi tegangan
otot
6. Alihkan perhatian
klien : membaca, menonton tv,
mendengarkan lagu
7. Batasi aktivitas klien
sesuai dengan kebutuhan
8. Berikan obat sesuai
order

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusanan neuromuskular

Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC
Tujuan : setelah dilakukan perawatan 3x24 1. Memantau secara kontinu mobilitas akan
jam, klien dapat mengalami mobilitas fisik mengetahui aktivitas klien
Kriteria Hasil: 2. Bantu klien mengubah posisi secara
1. Klien menunjukkan kembalinya perlahan
mobilitas fisik 3. Ajarkan klien cara yang tepat turun dari
2. Kembali ke aktivitas semula secara tempat tidur dengan nyeri yang minimal
bertahap 4. Sampaikan dan ingatkan klien untuk tidak
3. Menghindari posisi yang diperbolehkan melakukan gerakan
mengakibatkan ketidaknyamanan dan memutar atau melengok
spasme otot 5. Dorong pasien untuk melakukan perubahan
4. Merencanakan atau jadwal baring setiap posisi berbaring, duduk, berjalan. Dalam
hari kurun waktu yang singkat
 6. Buat jadwal periode berbaring di tempat
tidur berapa kali sehari bersama dengan
klien
7. Dorong klien untuk mematuhi jadwal
latihan yang sudah dibat dan meningkatkan
latihan secara bertahap
3. Ansietas/koping individu tak efektif berhubungan dengan Gangguan berulang dengan
nyeri terus menerus
Kriteria Hasil NOC Intervensi NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Pemberian penyuluhan tentang penyakit
keperawatan 3x24 jam, ansietas berkurang yang di alaminya
Kriteria hasil : 2. Memberikan penjelasan dan cara
1. Klien dapat beristirahat dan tidak cemas menangani apabila nyeri timbul
3. Menganjurkan klien untuk melaukan
fotorontgen dan menjalani fisiotrapi

J. IMPLEMENTASI
HARI/ NO. EVALUASI
NO IMPLEMENTASI PARAF
TANGGAL DX TINDAKAN
1. 25/02/2020 I 1. Mengkaji skala 1. klien mengatakan nyeri pada
nyeri pinggang menjalar hingga ke
2. mengobservasi paha
TTV 2. Hail TTV klien :
3. mengajarkan teknik TD     : 135/ 85 mmHg
relaksasi N       : 68 x/menit
R       : 20 x/menit
S        : 36,5°C
3. Klien mengatakan masih terasa
nyerinya
2. 25/02/2020 II 1. Mengkaji kekuatan 1. klien mengatakan masih sulit
otot melakukan aktivitas secara
2. membantu klien mandiri
mengubah posisi 2. klien mengatakan nyeri akan
secara perlahan semakin kuat apabila
3. mengajarkan klien melakukan aktivitas berat
cara yang tepat
turun dari tempat
tidur dengan nyeri
yang minimal
3. 25/02/2020 III 1. Pemberian 1. Klien mengatakan akan
penyuluhan tentang mengikuti saran dan anjuran
penyakit yang di dari petugas
alaminya
2. Memberikan
penjelasan dan cara
menangani apabila
nyeri timbul
3. Menganjurkan klien
untuk melaukan
fotorontgen dan
menjalani fisiotrapi
K. EVALUASI
HARI/ NO.
NO Evaluasi hasil PARAF
TANGGAL DX
1. 25/02/2020 I S:
 klien mengatakan nyeri pinggang menjalar hingga
ke paha
 P Nyeri pinggang pawah
 Q Nyeri seperti di tertusuk-tusuk
 R Daerah pinggan bawah menjalar ke paha
 S Skala nyeri 7
 T Nyeri hilang timbul dan akan semakin parah
apabila melakukan aktivitas

O:
 klien tampak meringis kesakitan.
A:
 masalah nyeri akut belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
 kaji status nyeri
 observasi ttv
 berikan kompres hangat
II S:
 klien mengatakan sulit melakukan aktivitas
 aktivitas di bantu oleh keluarga
O : 
 klien tampak di bantu oleh keluarga dalam
beraktivitas
A: 
 masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
 kaji tingkat ketergantungan klien
 kaji tingkat aktivitas yang dapat dilakukan klien
III S:
 klien mengatakan cemas sedikit berkurang setelah di
beri penjelasan
O:
 klien tampak beristirahat
 klien tampak sedikit tenang
A:
 masalah ansietas teratasi
P:
 intervensi dihentikan