ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI)
RSUD IDAMAN BANJARBARU

Oleh :
Fitriyani, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI)
RSUD IDAMAN BANJARBARU

Oleh :
Fitriyani, S.Kep

Banjarmasin, April 2017

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Bambang Wahyu Rihansyah, S.Kep,Ners ) (Fitrianie, S.Kep,Ners)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN
BANJARBARU

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sidodadi II rt.3 rw.6 Loktabat Selatan Banjarbaru
No. Medical Record : 2498xx
Tanggal Masuk : 05-04-2017
Tanggal Pengkajian : 21-04-2017
Diagnosa Medis : Ganggren Diabetikum Ekstrimitas Inferior Dextra

B. Identitas Penanggung Jawab

Umur : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl. Sidodadi II rt.3 rw.6 Loktabat Selatan Banjarbaru

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sudah 2 hari tidak BAK, pasien mengeluh nyeri pada daerah
kandung kemih (ari-ari), suami pasien mengatakan 2 hari ini pampers yang
 digunakan pasien tampak kering. Suami mengatakan sebelumnya pasien biasanya
BAK hanya sedikit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk RS pada tanggal 05 April 2017 dengan keluhan luka yang tidak
sembuh sejak 1 bulan yang lalu, luka terdapat pada kaki kanan, pasien juga
mengeluh nyeri pada kaki kanan dan tidak dapat digerakkan. Sudah dilakukan
Debridement pada kaki kanan pasien. Ketika dilakukan pemeriksaan darah
ternyata Gula Darah Pasien tinggi yaitu 383 mg/dl. Selama perawatan di RS
pasien bedrest di tempat tidur. Sekarang pasien mengeluh nyeri bila BAK dan
sudah 2 hari tidak ada BAK.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus yang tidak terkontrol dan
baru diketahui sejak 8 bulan yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Suami Pasien mengatakan ada keluarganya yang juga menderita penyakit
Diabetes Melitus yaitu mertuanya atau ibu dari pasien.

5. Genogram
 Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB 50 kg tidak terkaji
b. Diet nasi bubur
c. Kemampuan
Mengunyah baik kurang baik
Menelan baik baik
Bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
3x sehari 3x sehari
d. Frekuensi
1 piring habis porsi
e. Porsi makan
tidak ada tidak ada
f. Makanan yang
menimbulkan alergi semua makanan suka bubur
g. Makanan yang disukai
2. Cairan
a. Intake
Oral
Jenis air putih air putih
Jumlah cc/hari 7-8 gelas /hari 3-4 gelas/hari
Bantuan total/ mandiri bantuan sebagian
sebagian
tidak ada D5% 20 tetes/mnt
Intravena
b. Output urine urine
Jenis tidak terkaji sudah 2 hari ini tidak
Jumlah cc/hari ada keluar urine

3. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 2x sehari
Konsistensi lembek cair
Warna kuning kecoklatan kuning berhampas
tidak ada tidak ada
Masalah
mandiri bantuan sebagian
 Bantuan
total/sebagian
b. BAK tidak menentu -
Frekuensi kuning jernih -
tidak ada 2 hari tidak BAK
Warna
mandiri bantuan sebagian
Keluhan
Bantuan
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 7-9 jam /hari 5-6 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidak ada Tidak ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
frekuensi 2x sehari 1x sehari/ seka
bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
e. Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri Bantuan sebagian
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Suami dan kaka nya mengatakan pasien orangnya pendiam. Pasien hanya
mengangguk ketika ditanya perawat apakah cemas dengan penyakitnya. Pasien sangat
berharap cepat sembuh.

F. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara pasien yang menjenguk ke RS, Suami dan anak-anak nya selalu
 mendampingi pasien. Pasien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter,
Pasien bisa untuk diajak berkomunikasi.

G. Data Spiritual
Keinginan pasien untuk sembuh sangat tinggi, pasien sering terlihat berdoa dan
pasien yakin penyakitnya akan sembuh

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Pasien tampak terbaring di tempat tidur, pasien mengatakan badannya terasa
lemas. Pasien tidak bisa melakukan mobilisasi di tempat tidur tanpa dibantu,
Pasien tampak jarang bergerak dan jarang merubah posisinya.

2. Tanda vital pasien

a. Temperature (Suhu) : 36,2oC,
b. Pulse (Nadi) : 68x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 22x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 100/70 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak tampak sesak
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus kiri
dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Resonan di intercosta bagian rongga paru
d. Auskultasi
Suara napas vesikuler
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat, tidak tampak sianosis
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 68x /menit, tidak ada oedema, tidak ada pelebaran
luas jantung
c. Auskultasi
 Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6. Sistem persyarafan
Kesadaran : Composmentis
GCS E4V5M6
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Tidak terdapat pembengkakan pada abdomen, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi
Pada kuadran kiri atas dan kiri bawah berbunyi timpani
d. Auskultasi
Bising usus 15x/menit
e. Sistem musculoskeletal
Kaki kanan pasien tidak dapat digerakkan karena ganggren diabetikum, kaki
kanan pasien mendapat perawatan luka setiap hari. Ekstrimitas lainnya dapat
bergerak dan tidak ada gangguan
- Tampak kaki kanan pasien di balut dengan balutan kasa.
- Tampak jari-jari kaki dapat sedikit digerakkan
- Skala otot
5555 5555

1111 5555

keterangan :
0= Otot sama sekali tidak bias bergerak
1= Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan
2= Mampu menahan gravitasi
3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit di dorong
4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5= Kekuatan utuh

f. Sistem integument
 Akral teraba hangat, kulit kering, warna kulit sawo matang, ada luka pada kulit
kaki sebelah kanan.
g. Sistem endokrin
Rambut hitam, pasien tidak demam, tidak terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid.
h. Sistem genitourinaria
pasien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah kelamin, klien BAB dan BAK
dibantu keluarga.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium :
21-04-2017 GDS 70 mg/dl
2. Therapy
Infus D5% 20 tetes/ menit
Mecobalamin 3x1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Ceftriaxone 2x1 amp
Metronidazole 3x1 fls

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS : Penyebab Gangguan
pasien mengeluh sudah 2 hari tidak multiple Eliminasi urin
BAK (retensi urin)
(posisi yang
pasien mengeluh nyeri pada daerah tidak nyaman,
kandung kemih (ari-ari) kurangnya
suami pasien mengatakan 2 hari ini mobilisasi, tirah
pampers yang digunakan pasien baring yang
tampak kering lama)
Suami mengatakan sebelumnya
pasien biasanya BAK hanya sedikit.

DO :
pasien terbaring lemah di tempat
tidur.
kandung kemih teraba keras dan
tegang
TTV
 T : 36,2oC, N : 68x /menit,
R : 22x /menit, TD : 100/70 mmHg

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Eliminasi Urin (Retensi urin) berhubungan dengan penyebab multiple
( posisi yang tidak nyaman, kurangnya mobilisasi, tirah baring yang lama)

IV. Nursing Care Planning (NCP)

NIC
Dx NOC (Nursing Intervention
No
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN
Eliminasi Urin keperawatan 1x 24 jam, diharapkan ELIMINASI URIN
(Retensi urin) gangguan eliminasi urine dapat
berhubungan teratasi 1. Monitor/pantau
dengan Kriteria Hasil eliminasi urin
penyebab Urinary Continence meliputi frekuensi,
multiple Indikator IR ER konsistensi, bau
(posisi yang 1 Memelihara 3 4 volum dan warna
tidak nyaman, kontrol dengan tepat
kurangnya pengeluaran urin 2. Monitor untuk tanda
mobilisasi, 2 Pola pengeluaran 3 4 dan gejala retensi
tirah baring urin dapat di urin
yang lama) prediksi 3. Catat waktu,
3 Respon pada saat 3 4 kebiasaan eliminasi
mendesak urin bila diperlukan
pengeluaran urin 4. Instruksikan pasien
pada tempatnya untuk berespon
4 Waktu yang segera terhadap
3 4
adekuat antara kebutuhan eliminasi
keinginan 5. Ajarkan pasien
berkemih dengan untuk minum 200
pengeluaran urin ml cairan pada saat
5 Pengeluaran > 150 makan, diantara
3 4
cc masing-masing waktu makan dan di
 waktu awal petang
6 Mampu untuk 3 4 6. Monitor keadaan
mengeluarkan dan bladder setiap 2 jam
menghentikan 7. Ukur intake dan
BAK output cairan setiap
7 Pengosongan 2 4 4 jam
bladder secara 8. Kolaboarsi dalam
sempurna pemasangan kateter
8 Tidak terdapat
4 4
pengeluaran urin
saat terjadi
penekanan
abdominal (misal;
batuk, bersin,
tertawa)
9 Celana dalam dan
4 4
sprei kering
sepanjang malam
10 Intake cairan dalam
rentang yang 2 4
diharapkan
11 Mampu toileting
mandiri 1 4

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

V. Implementasi Keperawatan
N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1. Gangguan 1. Monitor/pantau S:
Eliminasi Urin eliminasi urin pasien mengatakan mulai
(Retensi urin) meliputi merasa lega, karena urin sudah
berhubungan frekuensi, keluar
dengan konsistensi, bau pasien mengatakan nyeri pada
penyebab volum dan warna ari-ari berkurang
multiple
dengan tepat
(posisi yang O:
- Sudah 2 hari
tidak nyaman, pasien tampak tenang
kurangnya ini pasien
tidak ada tampak urin pasien keluar
mobilisasi, sebanyak 2000 cc saat 5 menit
tirah baring BAK
setelah di pasang kateter
yang lama) 2. Monitor untuk
tampak urin berwarna pekat
tanda dan gejala
kemerahan
retensi urin 1 jam kemudian urine keluar
- Tampak
sebanyak 300 cc, berwarna
bladder teraba kuning
keras dan Bladder teraba lembek
tegang TTV
- Tampak T : 36,oC, N : 66x /menit,
pampers R : 22x /menit, TD : 100/70
pasien kering mmHg
3. Catat waktu,
kebiasaan A : Masalah teratasi sebagian
eliminasi urin bila
diperlukan Indikator IR ER
4. Instruksikan 1. Memelihara kontrol 4 4
pasien untuk pengeluaran urin
berespon segera 2. Pola pengeluaran
terhadap urin dapat di 4 4
kebutuhan prediksi
eliminasi 3. Respon pada saat
- Pasien mendesak 4 4
mengatakan pengeluaran urin
ingin BAK, tp pada tempatnya
tidak bisa 4. Waktu yang
keluar air adekuat antara
4 4
kemihnya keinginan
5. Ajarkan pasien berkemih dengan
untuk minum 200 pengeluaran urin
ml cairan pada 5. Pengeluaran > 150
saat makan, cc masing-masing
4 4
diantara waktu waktu
6. Mampu untuk
makan dan di
mengeluarkan dan
awal petang 4 4
- Pasien menghentikan
 mengangguk BAK
menyetujui 7. Pengosongan
apa yang bladder secara
diajarkan sempurna 4 4
perawat 8. Tidak terdapat
6. Monitor keadaan pengeluaran urin
bladder setiap 2 saat terjadi 4 4
jam penekanan
- Bladder teraba abdominal (misal;
keras dan batuk, bersin,
tegang tertawa)
7. Ukur intake dan 9. Celana dalam dan
output cairan sprei kering
setiap 4 jam sepanjang malam
4 4
- Pasien minum 10. Intake cairan dalam
hanya 3-4 rentang yang
gelas /hari diharapkan
- Infus D5% 2 4
terpasang 20 11. Mampu toileting
tts/mnt mandiri
8. Kolaboarsi dalam 1 4
pemasangan
kateter
- Memasangkan
kateter pada Keterangan :
pasien
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor/pantau eliminasi urin
meliputi frekuensi, konsistensi, bau
volum dan warna dengan tepat
2. Monitor untuk tanda dan gejala
retensi urin
3. Catat waktu, kebiasaan eliminasi
urin bila diperlukan
4. Instruksikan pasien untuk berespon
 segera terhadap kebutuhan
eliminasi
5. Ajarkan pasien untuk minum 200
ml cairan pada saat makan, diantara
waktu makan dan di awal petang
6. Monitor keadaan bladder setiap 2
jam
7. Ukur intake dan output cairan
setiap 4 jam
8. Kolaboarsi dalam pelepasan kateter
jika pasien bisa toileting mandiri