PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15-09-2003. Jam masuk : 12.30 WITA.

Ruang / kelas : Nifas / III No : -
Pengkajian tgl : 18 September 2003. Jam : 10.00 WITA.

1. Identitas.
Nama Px : Ny. B. Nama suami : Tn. F.
Umur : 34 th. Umur : 37 th.
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia. Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Alamat : Jl. A.Yani km 6 . Agama : Islam.
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA.
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Buruh.
Agama : Islam.
Status : Pernah menikah / janda.
Dx Medis : Kista Ovarium

2. Status Kesehatan.
1) Alasan kunjungan ke rumah sakit.
Menurut pasien sejak 2 bulan terakhir haid tidak teratur, bahkan bulan terakhir haid
semakin banyak. Oleh pasien segera diperiksakan kebidan setempat, kemudian dianjurkan oleh
bidan tersebut untuk USG karena ada benjolan di abdomen bagian bawah, setelah di USG ternyata
benjolan tersebut dipastikan kista ovarium dan dianjurkan untuk operasi, pasien masuk RS tanggal
18 september 2003 jam12.00 WITA.
2) Keluhan utama saat ini.
Pasien mengatakan ia merasakan nyeri pada area luka operasi ( post op hari 3 ), pasien
tampak meringis menahan nyeri.
Nyeri terasa bila bergerak, skala nyeri 3 serta batuk yang kadang disertai sputum.
3) Timbulnya keluhan.
Keluhan yang dirasakan saat ini adalah nyeri yang datang terutama bila melakukan
aktifitas.
4) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.
Selama dirumah pasien hanya melakukan pengobatan kebidan setempat oleh bidan
dianjurkan periksa ke RS karena ada benjolan pada abdomen.
5) Diagnosa medik.
Kista ovarium.

1
3. Riwayat Keperawatan.
1) Riwayat obstetri.
a) Riwayat menstruasi.
Menorhoe umur 12 th, banyaknya 2 3 pembalut / hr, siklus teratur, lamanya 1minggu,
keluhan : Nyeri bila haid datang.
b) Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang lalu.
Ke I.
Tahun 1998, umur 5 tahun, penyulit tidak ada, ada episiotomi, dengan
pendarahan cukup selama masa nifas sampai 2 bulan, persalinan spontan ditolong bidan di
RS menurut pasien saat melahirkan dulu kala I lama, anak lahir dengan jenis kelamin
perempuan, berat badan waktu lahir 3200 gram dengan panjang badan 52 cm.
c) Genogram.

Keterangan:
= Laki-laki.
= Perempuan.
= Pasien.

d) Riwayat KB.
Menurut pasien ia tidak pernah ber KB sebelumnya.
e) Riwayat kesehatan.
Sebelumnya pasien tidak pernah masuk RS, selama ini pasien hanya mengeluh
punggungnye sering pegal karena terlalu lama duduk untuk menjaga dagangannya, px hanya
membawa keluhan tersebut ketukang pijat, menurut px ia tidak mempunyai riwayat penyakit
seperti: DM, hipertensi, asma, hepatitis, demikian juga dikeluarganya yang mempunyai riwayat
penyakit tersebut.
f) Riwayat lingkungan.
Menurut px ia tinggal dirumahnya Jl. Stadion lambung mangkurat (km 6 ) , dan
keadaan lingkungannya cukup bersih dan tidak tampak adanya bahaya dilingkungan sekitarnya.
g) Aspek psikososial
Persepsi ibu tentang keluhan / nyeri.

2
 Menurut ibu penyakitnya tersebut merupakan ujian dari Allah SWT, ia akan selalu
berdoa dan berharap segera sembuh agar bisa secapatnya kembali berdagang.
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan thd kehidupan sehari-hari.
Menurut px keadaan ini sangat mempengaruhi dirinya karena ia tidak bisa
melakukakan aktifitas sehari-hari yaitu sebagai pedagang
Harapan yang ibu inginkan.
Px sangat berharap ia dapat sembuh, dan berdoa jangan sampai penyakitnya
kembali terjadi dan berharap semoga jangan pernah terjadi pada orang lain atau
keluarganya.
Ibu tinggal dengan siapa.
Menurut px sejak bercerai 3 tahun yang lalu ia tinggal dirumah orang tuanya
bersama 3 orang saudaranya serta seorang anak perempuan.
Orang terpenting bagi ibu.
Menurut px orang terpenting bagi dirinya adalah orang tua dan anaknya.
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini.
Menurut px keluarganya sangat memperhatikannya, bahkan sering
mengunjunginya di RS untuk memberikan semangat.
h) Kebutuhan dasar khusus.
Pola Nutrisi.
Dirumah : Frekuensi makan 3x sehari, tidak ada makanan pantangan, tidak ada
makanan yang tidak disukai, nafsu makan baik, dengan nasi biasa + sayur +
lauk pauk.
Di RS : Menurut px selama di RS, px setelah post op (serat diperbolehkan makan)
memperoleh diet bubur saring dengan frekuensi makan 3x sehari, nafsu
makan baik, px mampu menghabiskan porsi yang disediakan RS.
Pola Eliminasi.
Dirumah : BAK 4 5 x/hr, dengan warna kuning bau pesing, tidak ada keluhan saat
BAK.
BAB 1 x/hr dengan warna kuning kecoklatan, tidak keluhan saat BAB.
Di RS : Px BAK melalui kateter, saat pengkajian kateter terisi + 750 cc, kateter
terpasang sejak 3 hari yang lalu (saat operasi), menurut px sejak post op px
sudah , dengan warna kuning bau pesing, tidak ada keluhan saat BAK.
Pola Personal hygene
Dirumah : Px biasa mandi 2 x/hr dengan menggunakan sabun, oral hygene setelah
makan pagi dan sore, keramas 2 3 x/mgg.
Di RS : Menurut px sejak post op px cuma diseka 1 x/hr oleh keluarganya, oral
hygene 1 x/hr dibantu keluarga, keramas tidak dilakukan.
Pola tidur dan istirahat.
Dirumah : Px tidur malam biasanya 4 5 jam, tidur siang 1 2 jam, tdk ada kebiasan
menjelang tidur, tdk ada keluhan dlm tidur

3
 Di RS : Sejak masuk RS px tidur malam sekitar 7 8 jam, tidur siang 30 60
menit, tidak ada keluhan gangguan tidur selama di RS.
Aktifitas dan latihan.
Dirumah : Px bekerja sebagai pedagang dipasar subuh, aktifitas dimulai sekitar pukul
02.00 WITA, menurut px ia tidak melakukan olah raga khusus karena
menurut px aktifitasnya dipasar subuh merupakan olah raga, waktu luang
digunakan px untuk tinggal dirumah atau menemani anaknya.
Di RS : Px tampak sangat berhati-hati bila bergerak, px tampak meringis bila
bergerak, skala nyeri sedang.
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
Menurut px ia tidak pernah merokok, minum-minuman keras bahkan dan obat-
obatan terlarang.
i) Pemeriksan fisik.
Keadaan umum.
Keadaan umum px baik dengan kesadaran compos mentis, GCS = 4,5,6 saat
dilakukan pengkajian diperoleh hasil pengukuran.

TTV: TD : 120/80 mmHg. TB : 156 cm.

N: 60 x/m. BB : 50 kg.
R: 20 x/m. LLA: 24 cm
S: 36,5 C
Kulit.
Kulit berwarna sawo matang, tidak tampak adanya lesi, turgor kulit baik (dicubit
kembali dalam 1 detik), kulit teraba lembut dan hangat dengan temperatur 36,5 C.
Kepala.
Kepala tampak simetris, tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada riwayat trauma
kepala, kebersihan kepala baik.
Mata.
Kelopak mata tampak baik, gerakan bola mata normal, konjunctiva kemerahan,
sklera mata bersih / putih, px tidak menggunakan alat bantu penglihatan, kebersihan baik.
Telinga.
Telinga tampak simetris, tidak tampak pendarahan / peradangan, tidak ada keluhan
telinga berdengung, fungsi pendengaran baik.
Mulut dan tenggorokan.
Menurut px ia tidak menggunakan gigi palsu, bagian belakang gigi bawah
berlobang 2 buah, tidak ada keluhan dalam proses mengunyah, mukosa mulut lembab, bibir
tampak kemerahan, lidah bersih.
Dada dan axila.
Mamae tidak ada keluhan pembesaran yang tampak, areola mamae berwarna
coklat muda, papila mamae menonjol, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada keluhan nyeri
atau benjolan abnormal pada payudara.

4
 Pernafasan.
Px tampak bernafas melalui hidung, suara nafas normal, tidak tampak penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada keluhan obstruksi / kesulitan untuk bernafas, frekuensi nafas 20
x/m, menurut px kadang batuk dengan dahak.
Sirkulasi jantung.
Frekuensi nadi 64 x/m dengan irama teratur, tidka terdengar adanya kelainan
bunyi jantung saat diauskultasi ( S1, S2 tunggal ), tidak ada keluhan nyeri dada, dada
tampak simetris.
Abdomen.
Pada abdomen tampak bersih, tidak tampak adanya striae, tampak ada luka bekas
operasi, dan luka tertutup kasa, arah luka memanjang dan umbulikus ke arah simfisis.
Genitourinary.
Px tidak ada keluhan haemorroid, tidak ada pendarahan pervagina, terpasang
kateter sejak px operasi, kantong kateter tampak terisi urine + 750 cc.
Ekstrimitas.
Turgor kulit baik, ekstrimitas tampak simetris, cuma pada bagian jari pada
ekstrimitas tampak tidak terbentuk dengan sempurna, menurut px hal tersebut merupakan
pembawaan sejak lahir, tidak ada riwayat trauma pada ekstrimitas, tidak ada kesulitan
pergerakan, terpasang infus pada ekstrimtas atas sinistra, kekuatan otot normal.
Skala kekuatan otot:
5 5
5 5

j) Data penunjang
Laboratorium. ( tgl 16 september 2003 )
HB : 14,1 gram % ( L: 13,5-17,5 P: 11,5-15,5 )
Leukosit : 11.200 / mm3 ( 4000-11000)
USG. ( tgl 16 september 2003)
Kontrol USG dengan fullblandder
Comform ovarial kista 76 mm uterus membesar 70 mm.
Foto thorax / rontgen.
Tanggal 16 september 2003.
Obat obatan.
Infus : ( RL: D5%, 3:1 ) 20 tts/m.
Kedacillin : 3x1 gram.
Antrain : 3x1 amp.
Pronalges : Supp.
Klaneksi : 3x500 mg
Paracetamol : 3x1 tab.
Vit C : 3x1 amp.
Becombion syr : 3x1.

5
Data Fokus.
Inspeksi.
Pasien tampak meringis bila bergerak dan sangat berhati-hati, px tampak berbaring
ditempat tidur, px kadang batuk dengan sputum, terdapat luka post op pada abdomen ( post op hari 3
) yang tertutup kasa, luka memanjang dari umbilikus sampai ke arah simfisis, dalam beraktifitas px
tampak dibantu ibu / keluarga, pada ekstrimitas atas sebelah kiri terpasang infus RL 20 tts/m, pada
genetalia terpasang DC dikantong penampung tampak terisi urin berwarna kekuningan, agak merah
dengan volume + 750 cc.
Palpasi.
Saat dipalpasi kulit tampak hangat dengan temperatur 36,5 C, pada daerah abdomen
terdapat nyeri tekan dengan skala nyeri 2; sedang.
Perkusi.
Saat diperkusi pada daerah dada terdengar bunyi sonor.
Auskultasi.
Bunyi nafas normal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan.

6
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi

1. DO : Nyeri akut Luka post op
Pasien tampak meringis bila bergerak
Skala nyeri 2 (sedang)
0 : Tidak nyeri.
1 : Nyeri ringan.
2 : Nyeri sedang.
3 : Nyeri berat.
4 : Nyeri tidak tertahankan
Px tampak sangat berhati-hati bila bergerak
Terdapat luka post op pada abdomen yang tertutup kasa
TTV: TD: 120/80 mmHg. N: 64 x/m.
R: 20 x/m. T: 36,5 C.
DS :
Menurut px ia merasa nyeri pada daerah luka post op bila
bergerak
Menurut px ia takut untuk banyak bergerak karena nyeri
luka post op

2. DO : Ketidak Ketidak
Pasien tampak batuk namun tidak ada sputum yang keluar efektifan mampuan
Respirasi 20 x/m. bersihan batuk efektif
DS : jalan nafas
Menurut px ia kadang batuk dengan dahak, namun ia
tidak bisa mengeluarkan dahaknya dengan maksimal
karena karena takut untuk batuk yang kuat

3. DO : Intoleransi Ketidak
Px tampak lemah, dan berbaring ditempat tidur, terpasang aktifitas efektifan
infus dan DC sekunder
Px tampak sangat berhati-hati bergerak terhadap
Px tampak dibantu ibunya untuk bangun dan minum kurang
TTV: TD: 120/80 mmHg. N: 64 x/m. motivasi
R: 20 x/m. T: 36,5 C.
DS :
Menurut px ia merasa pusing bila terlalu lama bangun
dari tempat tidur.
Menurut px ia merasa nyeri dan takut untuk kekamar
7
 mandi karena masih terpasang infus, DC dan nyeri

4. DO : Resiko Tempat
Terdapat luka post op yang masih basah tertutup kasa, terjadi masuknya
luka memanjang dari umbilikus ke arah simfisis infeksi organisme
Luka post op hari ke 3 sekunder
TTV: TD: 120/80 mmHg. N: 64 x/m. terhadap
R: 20 x/m. T: 36,5 C. pembedahan
DS : (luka post
Menurut px ia merasa nyeri pada area luka dan terasa op)
panas

Prioritas Keperawatan:
1. Nyeri akut b.d adanya luka post operasi.
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d ketidak mampuan batuk efektitif.
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak efektifan sekunder terhadap kurang motivasi.
4. Resiko terjadi infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan (luka post op).

PROSES KEPERAWATAN

8
 Perencanaan
No Dx
Tujuan Intervensi Rasional
1. I Rasa nyeri klien Kaji penyebab Penyebab diketahui sehingga dapat
hilang/ berkurang nyeri dengan mudah menentukan
setelah 4 hari Monitor TTV intervensi
perawatan Ajarkan tehnik Perubahan TTV merupakan
KE: relaksasi identifikasi diri terhadap
Pasien tidak Atur posisi yang perkembangan px
mengeluh nyeri / nyaman Tehnik relaksasi akan membantu
nyeri berkurang Kaji skala nyeri otot-otot berelaksasi sehingg
TTV normal Kolaborasi: persepsi nyeri akan berkurang
Penggunaan Beri analgetik Posisi yang sesuai/nyaman akan
analgetik tidak mambantu otot-otot berelaksasi
ada /berkurang sehingga nyeri berkurang
Skala nyeri menunjukan respon px
terhadap nyeri
Kolaborasi:
Pemberian analgetik yang sesuai
membantu mengurangi nyeri px

2. II Bersihan jalan nafas Kaji penyebab Dengan diketahui penyebab akan

efektif dalam 3 hari ketidak efektifan memudahkan menentukan intervensi
perawatan bersihan jalan yg tepat
KE: nafas Air hangat akan membantu
Px mampu Anjurkan px untuk pengenceran sputum
melakukan batuk minum air hangat Batuk efektif membutuhkan nafas
efektif Ajarkan px nafas dalam dan kontraksi otot-otot
Nafas normal dalam dan batuk pernafasan, khususnya otot abdomen
efekfit untuk meningkatkan tekanan
Bebat insisi intratoratik dan pengeluaran sekresi
abdomen atau dada Membebat daerah insisi akan
dengan, bantal atau mencegah robeknya jahitan pada
keduanya. daerah post op
Kolaborasi: Kolaborasi:
Beri obat SOD Obat yang sesuai membantu
mengurangi keluhan
3. III Px mampu ber Kaji penyebab Dengan mengetahui penyebab akan
aktifitas tanpa intoleransi mudah menentukan intervensi yang
dibantu dalam 3 hari aktifitasi tepat
perawatan Kaji skala Skala kekuatan otot dan skala
9
 KE: kemampuan kemampuan beraktifitas menunjukan
Px mampu beraktifitas dan respon px terhadap aktifitas
beraktifitas skala kekuatan otot Latihan mobilisasi secara bertahap
mandiri Anjurkan px untuk akan mengurangi keluhan pusing
TTV normal mobilisasi secara akibat mobilisasi yang tiba-tiba
bertahap Nutrisi yang adekuat merupakan
Anjurkan px untuk asupan energi untuk kebutuhan
mempertahankan aktifitas
nutrisi yang Dukungan / motivasi keluarga akan
adekuat memberikan semangat kepada px
Anjurkan keluarga untuk beraktifitas
untuk memotivasi
px agar beraktifitas

4. IV Infeksi tidak terjadi Kaji tanda-tanda Tanda infeksi diketahui akan

dalam 5 hari infeksi memudahkan menentukan adanya
perawatan Ukur TTV infeksi
KE: Lakukan tehnik Terjadinya infekis akan
Tanda infeksi aseptik atau mempengaruhi TTV, terutama suhu
tidak ada antiseptik dalam tubuh
TTV normal melakukan Tehnik septik dan anti septik
Luka sembuh tindakan membantu mengurangi organisme-
Anjurkan px untuk organisme yang masuk ke area luka
mengkonsumsi Makanan tersebut dapat
makanan tinggi meningkatkan penyembuhan dan
kalori tinggi regenerasi selular serta produksi
protein dan tinggi limfosit
vitamin. Kolaborasi:
Kolaborasi: Obat yang sesuai akan mencegah
Beri obat SOD. terjadi infeksi

No Hari/ Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi

1. 18 I 09.45 dengan skala nyeri 2; 18 September 2003 (10.45))
September sedang) S :
2003 10.00 Mengajarkan tehnik Menurut px ia masih merasa nyeri
relaksasi (nafas pada area luka dan berusaha

10
 dalam) menggunakan tehnik relaksasi
10.25 Mengukur TTV dan (nafas dalam)
antropometri O :
TTV: TD: 120/80 Px tampak berhati-hati saat akan
mmHg. duduk, skala nyeri masih
N: 64 x/m. R: 20 x/m. TTV: TD: 120/80 mmHg.
T: 36,5 C. N: 64 x/m. R: 20 x/m.
T: 36,5 C
A :
Masalah nyeri luka post op masih
belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan.

2. 18 II 10.30 Menganjurkan px 18 September 2003 (11.00)

September untuk minum air S :
2003 hangat Setelah latihan tadi ia mulai belajar
10.35 Menganjurkan px untuk batuk efektif, ia takut bila
untuk posisi semi batuk terlalu kuat karena takut
fowler atau fowler jahitan lukanya robek
10.40 Mengajarkan px untuk O :
nafas dalam dan batuk Px tampak lemah kadang batuk
efektif tapi sputum yang keluar
A :
Masalah belum teratasi.
P :
Intervensi dilanjutkan.

3. 18 III 10.15 Menganjurkan px 18 September 2003 (10.30))

September untuk mobilisasi S :
2003 secara bertahap Menurut px ia masih takut untuk
(miring kiri-kanan, terlalu banyak bergerak karena
duduk sebentar dll) nyeri terasa bila bergerak pada
10.30 Menganjurkan px luka post op
untuk O :
mempertahankan Px tampak berusaha untuk duduk,
asupan nutrisi yang px tampak meringis saat bergerak,
kuat terpasang infus
A :
Masih belum teratasi
P :

11
 Intervensi dilanjutkan.

4. 18 IV 10.45 Mengkaji tanda-tanda 18 September 2003 (11.30)

September infeksi (nyeri, panas, S :
2003 kemerahan, bengkak Menurut px ia merasa pada area
dan gangguan fungsi luka terasa nyeri dan panas
pada area luka) O :
Menganjurkan px Luka masih tertutup kasa, belum
11.00 untuk mengkonsumsi boleh didresing
makanan tinggi A :
protein, vitamin dan Masalah tidak terjadi
kalori P :
Intervensi dilanjutkan.

1. Daftar Pustaka.
Doengoes, Marylinn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta; EGC.
Mansjoer, Arif.1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta; Media Aesculapius. FKUI
Mohtar Rustam. 1999. Sinopsis Obstetris, Obstetri Fisiologis, Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta; EGC.
Prawirto Hardjo, Sarwono. 1997. Ilmu Kandungan Edisi 2. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka.

12