TUGAS ASKEP SELULITIS

Oleh :
Kelompok 3:
Nani Pristoniwati (1901110557)
Rapi Yuniarti (1901110558)
Reny Yuliastuti (1901110559)
Sih Winedar (1901110560)
Sri Rahayu (1901110561)
Susi Wulandari (1901110562)
Vincencia Sulastri S (1901110563)
Yuli Hartini (1901110564)
Yuni Sulistyowati (1901110565)
Yunia Rika Rumpi (1901110566)
Yunita Setya Dwiasti (190111567)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES

PROGRAM STUDI S1KEPERAWATAN
JL. RADEN TUMENGGUNG SURYO NO 6. MALANG JATI
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami Panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun
makalah ini yang berjudul " Asuhan Keperawatan Kepada Klien Dengan
Selulitis” tepat pada waktunya.
Tujuan ditulisnya makalah ini untuk memenuhi tugas KMB Sistem
Integumen. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan
baik dari bentuk penyusunan maupun materinya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada para
pembaca. Kritik dan saran dari pembaca sangat penulis harapkan untuk
penyempurnaan makalah selanjutnya.

Padang, 16 Juni 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................... 2

Daftar Isi ................................................................................................ 3
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang ................................................................... 4
B. Rumusan masalah ............................................................. 4
C. Tujuan ............................................................................... 4

BAB II TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR.................................................................. 5
1. Definisi ...................…………………………………… 5
2. Klasifikasi ....................................................................... 5
3. Anatomi Fisiologi ........................................................... 6
4. Fisiologi.............................................................................. 9
5. Etiologi………………………………………………..... 11
6. Patofisiologi ........……………………………………… 13
7. Manifestasi Klinis ................…………………………... 14
8. Komplikasi ...........……………………………………... 14
9. Penatalaksanaan……………………………………….... 14
10. WOC ................................................................................ 16
11. Pemeriksaan Penunjang ................................................... 16
B. ASKEP Teoritis ...................................................................... 18

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian............................................................................... 26
B. Analisa Data .......................................................................... 31.
C. Diagnosa.................................................................................. 32
D. Intervensi................................................................................ 33
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan………………………………………………...... 37
B. Saran……………………………………………………........ 38
Daftar Pustaka………………………………………………................ 39

3
 BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Selulitis merupakan peradangan akut terutama menyerang jaringan

subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering
Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Selulitis adalah
peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping
dan ke dalam.
Selulitis sendiri mempunyai tiga karakteristik yaitu, Peradangan
supuratif sampai di jaringan subkutis, Mengenai pembuluh limfe permukaan,
Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas.
Penyebab selulitis diantaranya adalah infeksi bakteri dan jamur, serta
disebabkan oleh penyebab lain seperti genetic, gigitan serangga dan lain –
lain.
Untuk menghindari terkena selulitis biasa dilakukan dengan
melembabkan kulit secara teratur, memotong kuku jari tangan dan kaki secara
hati-hati, mindungi tangan dan kaki, merawat secara tepat infeksi kulit pada
bagian superficial
Oleh karena itu, penulis tertarik untuk membahas limfadenopati agar
dapat memberikan manfaat untuk kita semua.

II. Rumusan Masalah

Bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus terhadap klien dengan
selulitis ?

III. Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana hasil tinjauan secara teoritis dan kasus
terhadap klien dengan selulitis

4
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Definisi
Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan
subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering
Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah
peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping
dan ke dalam (Herry, 1996).
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses
inflamasi, yang umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri
S.aureus dan atau Streptococcus ( Arif Muttaqin, hal 68, 2011 ).
Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit
dan jaringan di bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk
ke dalam pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi
bisa menyebar ke seluruh tubuh.
Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam.
Dengan karakteristik sebagai berikut :

• Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis.

• Mengenai pembuluh limfe permukaan.
• Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas.

2. Klasifikasi
Selulitis dapat dibagi menjadi 3 yaitu selulitis sirkumskripta serous
akut, selulitis sirkumskripta supuratif akut dan selulitis difus akut.
• Selulitis Sirkumskripta Serous Akut
Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia
fasial, yang tidak jelas batasnya.Infeksi bakteri mengandung serous,

5
 konsistensinya sangat lunak dan spongius.Penamaannya berdasarkan
ruang anatomi atau spasia yang terlibat.
• Selulitis Sikrumskripta Supuratif Akut
Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya
infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen.
Penamaan berdasarkan spasia yang dikenainya.Jika terbentuk eksudat
yang purulen, mengindikasikan tubuh bertendensi membatasi penyebaran
infeksi dan mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol infeksi.
• Selulitis Difsus Akut
Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Phlegmone / Angina
Ludwig’s . Angina Ludwig’s merupakan suatu selulitis difus yang
mengenai spasia sublingual, submental dan submandibular bilateral,
kadang-kadang sampai mengenai spasia pharingeal
Selulitis dimulai dari dasar mulut.Seringkali bilateral, tetapi bila hanya
mengenai satu sisi/ unilateral disebut Pseudophlegmon.

3. Anatomi Fisiologi

6
 Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena
posisinya yang terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2
dengan berat kira-kira 15% berat badan.
a. Lapisan Epidermis (kutikel)
Lapisan epidermis terdiri dari :
• Stratum Korneum (lapisan tanduk)
Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak
berinti, protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk).
• Stratum Lusidum
Terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti,
protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin.
Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak tangan dan kaki.
• Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir
kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari
keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini.
• Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan
akanta )
Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih
karena banyak mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng
bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum spinosum,
terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan
ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus
Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans.
• Stratum Basalis
Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada
perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel
basal bermitosis dan berfungsi reproduktif.
• Sel kolumnar
Protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh
jembatan antar sel.

7
 • Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell
Sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung
pigmen (melanosomes)

b. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin)

Terdiri dari lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen
selular dan folikel rambut.
• Pars Papilare
Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah.
• Pars Retikulare
Bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut
penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks)
lapisan ini terdiri dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin
sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk
oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang
mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat
elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin
stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya
bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta
lebih elastis.
c. Lapisan Subkutis (hipodermis)
Lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel
lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma
lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh
trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus
adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat
saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi
juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di
kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).
Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di
bagian atas dermis) dan pleksus profunda (terletak di subkutis).

8
4. Fisiologi kulit

a) Fungsi Proteksi
Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang
yang dapat melindungi tubuh dari gangguan :
• fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.
• kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat
• panas : radiasi, sengatan sinar UV
• infeksi luar : bakteri, jamur

Beberapa macam perlindungan :

• Melanosit melindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan
mengadakan tanning (penggelapan kulit)
• Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air.
• Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum merupakan
perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur
• Proses keratinisasi sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati
melepaskan diri secara teratur.

b) Fungsi Absorpsi
Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit
ikut mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung
pada ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis
vehikulum. PEnyerapan dapat melalui celah antar sel, menembus sel
epidermis, melalui muara saluran kelenjar.
c) Fungsi Ekskresi
Mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl, urea,
asam urat, dan amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan
hormon androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi
kulitnya dari cairan amnion, pada waktu lahir ditemui sebagai Vernix
Caseosa.

9
d) Fungsi Persepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis. Saraf
sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik.
• Badan Ruffini di dermis dan subkutis peka rangsangan panas
• Badan Krause di dermis peka rangsangan dingin
• Badan Taktik Meissner di papila dermis peka rangsangan rabaan
• Badan Merkel Ranvier di epidermis peka rangsangan rabaan
• Badan Paccini di epidemis peka rangsangan tekanan

e) Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi)

Dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot
berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya pembuluh darah
sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler dipengaruhi oleh
saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum
sempurna sehingga terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi
terlihat lebih edematosa (banyak mengandung air dan Na).

f) Fungsi Pembentukan Pigmen

Karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen) yang terdiri dari
butiran pigmen (melanosomes).

g) Fungsi Keratinisasi
Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan, sel
basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi
sel spinosum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula
menjadi sel granulosum. Makin lama inti makin menghilang dan
keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-
21 hari dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis
fisiologik.

10
 h) Fungsi Pembentukan Vitamin D
Kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar
matahari. Tapi kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal
tersebut. Pemberian vit D sistemik masih tetap diperlukan.

5. Etiologi
Penyakit Selulitis umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri dan jamur,
namun ada beberapa penyebab lain dari selulitis yaitu :
a. Infeksi bakteri dan jamur
• Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
• Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus
grup B
• Infeksi dari jamur Aeromonas Hydrophila, tapi Infeksi yang
diakibatkan jamur termasuk jarang.
• S. Pneumoniae (Pneumococcus)
b. Penyebab lain
• Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
• Kulit kering
• Eksim
• Kulit yang terbakar atau melepuh
• Diabetes
• Obesitas atau kegemukan
• Pembekakan yang kronis pada kaki
• Penyalahgunaan obat-obat terlarang
• Menurunnyaa daya tahan tubuh
• Cacar air
• Malnutrisi
• Gagal ginjal

11
Faktor yang memperparah perkembangan selulitis :
• Usia
Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam
menghantarkan darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga
abrasi kulit potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian
yang sirkulasi darahnya memprihatinkan.
• Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)
Dengan sistem immune yang melemah maka semakin
mempermudah terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia
lymphotik kronis dan infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun
(bagi orang yang baru transplantasi organ) juga mempermudah
infeksi.
• Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga
mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi.
Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan
potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi
bakteri penginfeksi.
• Cacar dan ruam saraf
Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat
menjadi jalan masuk bakteri penginfeksi.
• Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi
jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.
• Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan
menambah resiko bakteri penginfeksi masuk
• Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
• Penyalahgunaan obat dan alcohol

12
 Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri
penginfeksi berkembang.
• Malnutrisi
Selain pengaruh dari nutrisi yang buruk, lingkungan tropis,
panas, banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit
ini.

6. Patofisiologi

Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga

berinvasi streptokokus dan staphylococcus aureus melalui barier
epidermal yang rusak menyerang kulit dan subkutan, masuk ke jaringan
yang lebih dalam dan menyebar secara sistemik yang menyebabkan
terjadinya reaksi infeksi/inflamasi yang merupakan respon dari tubuh
sehingga muncul nyeri, pembengkakan kulit, lesi kemerahan dan demam.
Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan
infeksi pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit
infeksi sering berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, orang tua dan
pada orang dengan diabetes mellitus yang pengobatannya tidak adekuat.
Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta
limfatik pada ke dua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan
ditemukan kemerahan yang karakteristi hangat, nyeri tekan, demam dan
bakterimia.
Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh
streptokokus grup A, streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali
jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang
pasti sulit ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala
sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun
etiologi abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang
disebabkan oleh campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih
kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram pus menunjukkan adanya
organisme campuran.

13
 Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan
berindurasi dan dapat mengalami infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi
mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis
dan infeksi derajat rendah.

7. Manifestasi Klinis
Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang
terlokalisasi. Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan
teraba hangat. Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang
tegas. Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil. Gejala lainnya
adalah :
• Demam
• Nyeri kepala
• Nyeri otot
• Tidak enak badan
• Malaise
• Edema
• Lesi

8. Komplikasi

• Bakteremia
• Nanah atau local Abscess
• Superinfeksi oleh bakteri gram negative
• Lymphangitis
• Trombophlebitis
• Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan
meningitis sebesar 8%.
• Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan dimana
harus melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko kematian
hingga 25%.

14
9. Penatalaksanaan
Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke
darah dan organ lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin
(misalnya cloxacillin). Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral
(ditelan). Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu
diberikan suntikan antibiotik jika:
• Penderita berusia lanjut
• Selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya
• Demam tinggi.
Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan
dalam posisi terangkat dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri
dan pembengkakan.

Pencegahan Selulitis :
Jika memiliki luka
a. Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
b. Oleskan antibiotic
c. Tutupi luka dengan perban
d. Sering-sering mengganti perban tersebut
e. Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal
a. Lembabkan kulit secara teratur
b. Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
c. Lindungi tangan dan kaki
d. Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

15
10. WOC

11. Pemeriksaan Penunjang

Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka
untuk melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut
dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :
• Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan
rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya
infeksi bakteri.

16
 • BUN level.
• Creatinine level.
• Culture darah

B. ASKEP Teoritis
1. Pengkajian
a. Identitas Diri Klien
Meliputi tanggal pengkajian, ruangan, nama (inisial), nomor MR,
umur, pekerjaan, agama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan
masuk RS, cara masuk RS, penanggung jawab.
b. Riwayat Kesehatan
• Keluhan Utama
Biasanya pada klien dengan limfadenopati keluhan utamanya yaitu
klien mengatakan nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil
dan malaise.
• Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami luka pada bagian tubuh tertentu dengan
karakteristik berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri,
kulit menegang dan mengilap
• Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya
mengidap penyakit seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwayat
pemakaian obat.
• Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit
selulitis atau penyekit kulit lainnya

c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
• Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis
• Berat badan : Biasanya normal
• Tinggi badan : Biasanya normal

17
2. Tanda-Tanda Vital
• TD : Biasanya menurun (< 120/80mmHg)
• Nadi : Biasanya menurun (<90x/i)
• RR : Biasanya normal (18-24 x/i)
• Suhu : Biasanya meningkat (>37.5 °C)
3. Pemeriksaan Head to Toe
• Kepala
Inspeksi : Bentuk, karakteristik rambut serta kebersihan kepala
Palpasi : Adanya massa, benjolan ataupun lesi
• Mata
Inspeksi : Sklera, conjungtiva, iris, kornea serta reflek pupil dan
tanda-tanda iritasi
• Telinga
Inspeksi : Daun telinga, liang telinga, membran tympani, adanya
serumen serta pendarahan
• Hidung
Inspeksi : Lihat kesimetrisan, membran mukosa, tes penciuman serta
alergi terhadap sesuatu
• Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut, mukosa mulut, lidah, gigi dan tonsil
• Leher
Inspeksi : Kesimetrisan leher, pembesaran kelenjar tyroid dan JVP
Palpasi : Arteri carotis, vena jugularis, kelenjar tyroid, adanya
massa atau benjolan
• Thorax / Paru
Inspeksi : Bentuk thorax, pola nafas dan otot bantu nafas
Palpasi : Vocal remitus
Perkusi : Batas paru kanan dan kiri
Auskutasi : Suara nafas
• Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
Auskultasi : Batas jantung I dan II
• Abdomen
Inspeksi : Asites atau tidak
Palpasi : Adanya massa atau nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus

18
• Kulit
Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit, adanya jaringan parut atau lesi
dan CRT. Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di
suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan
bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau d’orange).
Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan
(vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.
• Ekstremitas
Kaji nyeri, kekuatan dan tonus otot

2. Diagnosa
• Nyeri akut
• Gangguan integritas kulit
• Ganguan citra tubuh

19
3. Intervensi

TGL/ INTERVENSI
DIAGNOSA
JAM LUARAN
KEPERAWATAN INTERVENSI TINDAKAN (OBSERVASI TERAPEUTIK
UTAMA EDUKASI KOLABORATIF)
Nyeri akut (0077) • Tingkat Management nyeri Observasi:
nyeri • Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
menurun frekuensi, kualitas nyeri
• Kontrol • Identifikasi skala nyeri
nyeri • Identifikasi respon nyeri non verbal
meningkat • Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
• Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
• Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis TENS, hipnosis,
akkupresure, terapi musik dll)
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
• Fasilitasi istirahat tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.
• Jelaskan strategi meredakan nyeri

20

Gangguan integritas kulit Integritas kulit dan Perawatan
jaringan meningkat integritas kulit
Perawatan luka
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
• Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
• Pemberian analgetik jika perlu.
Observasi :
• Identifikasi penyebab gangguanintegritas kulit
(mis: perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembapan, suhu
lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas).
Terapeutik :
• Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
• Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
• Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
• Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hypoalergenik pada kulit sensitif
• Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
Edukasi :
• Anjurkan menggunakan pelembab
• Anjurkan minum air yang cukup
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
• Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
Observasi :
• Monitor karakteristik luka (mis : drainase ,
21
 warna,ukuran,bau,
• Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
• Lepaskan balutan dan plester secara berlahan
• Cukur rambut di sekitar luka jika perlu
• Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik sesuai kebutuhan
• Bersihkan jaringan nekrotik
• Berikan salep yang sesuai di kulit/lesi, jika
perlu
• Pasang balutan sesuai jenis luka
• Pertahankan tehnik streril saat perawatan luka
• Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
• Jatwalkan perubahan posisi setiap 2
jam/sesuai kondisi pasien
• Berikan diit dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-
1,5g/kgBB/hari
• Berikan suplemen vitamin dan mineral
Edukasi :
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalium dan protein
• Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
• Kolaborasi prosedur debridement ( mis:
enzimatik biologis mekanis, autolitik jika
perlu)
• Kolaborasi pemberian anti biotik jika perlu.

22
Ganguan citra tubuh Harapan meningkat Promosi citra Obsevasi :
tubuh • Identifikasi harapan citra tubuh
• Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin dan
umur terkait citra tubuh
• Identifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi sosial
• Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap
diri sendiri
• Monitor apakah pasien bisa melihat bagian
tubuh yang berubah
Terapeutik:
• Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
• Diskusikan perbedaan penampilan
fisikterhadap harga diri
• Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi
citra tubuh mis: luka, penyakit, pembedahan)
• Diskusikan cara mengembangkan
harapancitra tubuh secara realistis
• Diskusikan persepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh.
Edukasi:
• Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan
perubahan citra tubuh
• Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
terhadap citra tubuh
• Anjurkan menggunakan alat bantu (mis:
pakaian, wig, kosmetik)
• Anjurkan mengikuti kelompok pendukung
(mis: kelompok sebaya)
• Latihan fungsi tubuh yang dimiliki
• Latihan peningkatan penampilan diri (mis:

23
 berdandan)
• Latihan mengungkapkan kemampuan diri
kepada orang lain maupun kelompok.

24
4. Implementasi
Implementasi merupakan wujud nyata dari rencana keperawatan
yang telah dibuat sebelumnya.
5. Evaluasi

Evaluasi merupakan pengkajian sejauh mana pencapaian dari

tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien.

25
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. A

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sumber Putih Rt 01Rw 01Sumber Putih Wajik

Malang

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SLP

Pekerjaan : Karyawan swasta

Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2020

Diagnosa Medis : Selulitis cruris sinistra

Sumber Informasi

Nama : Ny. J

Hubungan dengan Klien : Istri

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

26
 II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama Saat Masuk RS

Klien masuk IGD RS Panti Nirmala pada tanggal 10 Juni 2020
Jam 06,00 wib, klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada kaki
kiri 3 hari ini setelah kaki terbentur tembok, kaki bengkak sehingga
menyebabkan klien sulit untuk berjalan, Ada luka dengan diameter 1 cm,
keluar nanah,kulit kemerahan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 10 Juni 2020, klien
mengatakan bahwa nyeri pada kaki kirinya, nyeri bersifat hilang timbul
dengan rasa tumpul namun terdapat nyeri tekan pada kaki kiri klien, klien
tampak meringis dan gelisah menahan nyeri tersebut. Selain itu klien juga
mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk berjalan, klien mengeluh
kesakitan tiap kali berjalan, klien juga mengatakan bahwa ia
membutuhkan bantuan orang lain untuk berjalan. Kaki klien tampak
bengkak, memerah dan berisi cairan, selain itu klien juga menggunakan
kursi roda sebagai alat bantu. Klien mengatakan bahwa ia mengalami
demam tinggi dan malaise,klien juga mengatakan bahwa badannya terasa
panas saat diraba. Klien tampak lemas, saat di palpasi badan klien terasa
panas.

Adapun hasil pemeriksaan TTV klien yaitu :

TD : 110/70mmHg S : 38.5°C

N : 76x/i RR : 20x/i

Sedangkan hasil dari pengkajian nyeri yaitu :

P : Adanya pembengkakan kronis pada kaki kiri klien

Q : Tumpul

R : Kaki kiri

S:6

T : Hilang timbul

Adapaun hasil pemeriksaan fisik dari kaki kiri klien yaitu :

Inspeksi : Terdapat ketidaksimetrisan antara kaki kanan dan kiri

klien dikarenakan adanya pembengkakan pada kaki kanan, selain itu

27
 terdapat warna kemerahan disekitar edema pada kaki kiri klien dan ada
luka lebih kurang diameternya 1 cm.

Palpasi : Adanya edema dan berisi cairan pada kaki kiri klien

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan 7 hari yang lalu.kaki kiri terbentuk tembok
akibatnya kaki kiri ada luka terbuka dengan diameter lebih kurang 1 cm,
bengkak dan terasa nyeri, mulai 3 hari yang lalu kaki kiri klien tamah
nyeri, luka ada nanahnya serta kulit berwarna kemerahan. Tanggal 10 juni
2020 jam 06.00 klien dibawak keluarga ke IGD rumah sakit panti nirmala
dan diberikan terapi injeksi analgesik dan luka dikompres dengan cairan
NaCl 0,9%, klien dikonsulkan ke dokter bedah umum kemudian
dianjurkan MRS untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dahulu kakeknya pernah mengalami

penyakit yang sama, klien tidak mengetahui nama penyakitnya, namun
tanda dan gejala yang dimilikinya sama persis dengan kakeknya.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

28
 : Pasien
-------- : Tinggal satu rumah
III. Pengkajian Saat Ini

1. Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70mmHg S : 38.5°C

N : 76x/i RR : 20x/i

2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :Bentuk bulat, rambut hitam sedikit ikal, kepala bersih tidak
ada ketombe namun sedikit berminyak.
Palpasi :Tidak ada massa, benjolan ataupun lesi
3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :Sklera an ikterik dan conjungtiva an anemis
4. Telinga
Inspeksi :Daun telinga dan liang telinga bersih
5. Hidung :Hidung simetris, membran mukosa kering dan bersih, tidak
ada alergi
6. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :Mulut bersih, mukosa bibir kering, lidah dan gigih bersih
7. Leher
Inspeksi : Normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
8. Thorax/Paru
Inspeksi :Bentuk normal, warna kulit sawo matang
Palpasi :Vocal remitus tidak teaba
Perkusi :Sonor
Auskultasi :Suara nafas vesikuler
9. Kardiovaskuler
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :Batas jantung kanan di RIC II LPSD dan batas jantung kiri
di RIC IV LMCS
Auskultasi :Bunyi jantung I dan II normal
10. Abdomen
Inspeksi :Perut normal dan tidak membuncit
Palpasi :Tidak ada massa ataupun nyeri tekan
Perkusi :Tympani (-)
Auskultasi :Bising usus 5x/i
11. Neuorologi
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 (E:4, V:5, M:6)

29
12. Kulit :Warna kulit sawo matang, adanya pembengkakan pada
kaki kiri klien, bengkak disertai warna kemerahan dan berisi cairan, turgor
kulit kering, CRT 3 detik.
13. Ekstremitas :Adanya pembengkakan pada kaki kanan klien.

IV. Pola Nutrisi

1. TB : 160cm BB : 68kg Sakit : TB 160cm
2. Frekuensi makan : 3xsehari Sakit : 3xsehari
3. Porsi makan : Normal Sakit :Normal

V. Pola Istirahat dan Tidur

1. Waktu tidur : 22.00wib Sakit : 22.00wib

2. Lama tidur : 6-7 jam/hari Sakit : 6-7 jam/hari
3. Kesulitan dalam tidur : Tidak ada Sakit : Saat nyeri pada
kakinya timbul
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur
√
Berpindah √
Ambulansi / ROM √

5. Informasi Penunjang
a) Diagnosa Medik : Selulitis
b) Therapy Pengobatan : Ranitidine Inj (2x1 ampul ), Ondansentron Inj 8
mg (2x1ampul ), Paracetamol infus (3x1 gr), ceftriaxone Inj (2x1 gr),
Metronidazole inf (3X500mg), Ketorolac inj (3x10mg)
Infus NaCL 0,9% : 30 tts/m
c) Pemeriksaan Diagonostik
• Laboratorium :
- Hemoglobin 12.5gr/dl (14-18 gr/dl)
- Leukosit 12.900 mm3 (5.000-10.000 mm3)
- Trombosit 450.000 mm3(150-400.000 mm3)
- Hematokrit 48% (40-48%)

30
 B. Analisa Data

Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

10/6/20 Ds : Agen pencedera Nyeri akut
• Klien mengatakan bahwa ia fisiologis :
merasakan nyeri pada kaki inflamasi
kirinya
• Klien mengatakan nyeri
bersifat tumpul dengan
frekuensi hilang timbul
• Klien mengatakan terdapat
nyeri tekan pada kaki kirinya

Do :
• Klien tampak meringis
• Klien tampak gelisah
P : Adanya pembengkakan kronis
pada kaki kiri
Q : Tumpul
R : Kaki kiri
S:6
T : Hilang timbul
• Adapaun hasil pemeriksaan
fisik dari ekstremitas bawah
klien yaitu :
Inspeksi : Terdapat
ketidaksimetrisan antara kaki
kanan dan kiri klien
dikarenakan adanya
pembengkakan pada kaki
kiri, selain itu terdapat warna
kemerahan disekitar edema
pada kaki kiri klien.
Palpasi : Adanya
edema dan berisi cairan pada
kaki kiri klien

12/6/20 Ds : Nyeri Gangguan

• Klien mengatakan bahwa ia mobilitas
sulit untuk berjalan fisik
• Klien juga mengatakan
bahwa ia merasa kesakitan
tiap kali berjalan
• Klien juga mengatakan
bahwa ia membutuhkan
bantuan untuk berjalan

31
 Do :
• Kaki kiri klien tampak
bengkak dan berisi cairan
• Kaki kiri klien tampak
memerah
• Klien menggunakan kursi
roda
12/6/20 Ds : Proses penyakit : Hipertermia
• Klien mengatakan bahwa ia infeksi
mengalami demam tinggi
• Klien mengatakan bahwa ia
merasa tidak enak badan
• Klien mengatakan bahwa
badannya terasa panas saat
diraba
Do :
• Klien tampak lemas
• Saat di palpasi badan klien
terasa panas
• Adapun hasil pemeriskaan
TTV klien yaitu :
TD : 110/70mmHg S
: 38.5°C
N : 76x/i RR : 20x/i

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi)

2. Gangguan mobilisasi fisik b.d nyeri
3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi).

32
D. Intervensi Keperawatan

TGL/ INTERVENSI
DIAGNOSA
JAM LUARAN
KEPERAWATAN INTERVENSI TINDAKAN (OBSERVASI TERAPEUTIK
UTAMA EDUKASI KOLABORATIF)
12/6/20 Nyeri akut (0077) • Tingkat Management nyeri Observasi:
nyeri • Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
menurun frekuensi, kualitas nyeri
• Kontrol • Identifikasi skala nyeri
nyeri • Identifikasi respon nyeri non verbal
meningkat • Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
• Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
• Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik )
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
• Fasilitasi istirahat tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

33
 • Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
• Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
• Pemberian analgetik
12/6/20 Gangguan mobilisasi fisik (D. Mobilitas fisik Dukungan Observasi :
0054) meningkat (L. ambulasi • Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
05042) (1.06171) lainnya
• Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
• Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
• Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik:
• Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
( mis: tongkat, kruk)
• Fasilitasi melkukan mobilisasi fisik, jika perlu
• Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi.
Edukasi :
• Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
• Anjurkan melakukan ambulasi dini
• Ajarkan ambulasi sederhana yang harus di
lakukan (mis: berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
12/6/20 Hipotermia (D.0130) Termoregulasi Manajemen Observasi :
membaik (L. hipertermia (I. • Identifikasi penyebab hipertermi
14134) 15506) • Monitor suhu tubuh

34
 • Monitor keluaran urine
Terapeutik:
• Sediakan lingkungan yang dingin
• Longgarkan atau lepaskan pakaian
• Basahi dan kipasi permukaan tubuh
• Berikan cairan oral
• Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrasis (keringat berlebihan)
• Lakukan pendinginan eksternal (kompres
dingin pada dahi,leher, dada, abdomen,
aksila).
• Hindari pemberian anti piretik atau aspirin
Edukasi :
• Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
• Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena..
Regulasi Observasi :
temperatur • Wonitor warna dan suhu kulit
(I.14578) • Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan
dan nadi
• Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
Terapeutik:
• Tingkatkan asupan nutrisi yang adekuat
• Gunakan ice pack dan intravascular
catherization untuk menurunkan suhu
• Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuan
pasien

35
Edukasi:
• Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion,
heat stroke.
Kolaborasi :
• Pemberian anti piretik

36
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian pada BAB sebelumnya maka penulis
mengambil kesimpulan bahwa :
Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. I dengan Selulitis, diperoleh
data bahwa klien mengatakan bahwa nyeri pada kaki kanannya, nyeri
bersifat hilang timbul dengan rasa tumpul namun terdapat nyeri tekan pada
kaki kanan klien, klien tampak meringis dan gelisah menahan nyeri
tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan
untuk berjalan, klien mengeluh kesakitan tiap kali berjalan, klien juga
mengatakan bahwa ia membutuhkan bantuan orang lain untuk berjalan.
Kaki klien tampak bengkak, memerah dan berisi cairan, selain itu klien
juga menggunakan kursi roda sebagai alat bantu. Klien mengatakan bahwa
ia mengalami demam tinggi dan malaise,klien juga mengatakan bahwa
badannya terasa panas saat diraba. Klien tampak lemas, saat di palpasi
badan klien terasa panas.

Adapun diagnosa yang muncul pada kasus ini adalah :

• Nyeri akut b.d pembengkakan kronis

• Hambatan mobilitas fisik b.d edema pada kaki kanan klien
• Hipertermi b.d proses infeksi
Pada tahap perencanaan, rencana keperawatan disusun sesuai
dengan masalah keperawatan. Dalam memprioritaskan masalah
keperawatan dilihat dari kebutuhan kondisi klien saat pengkajian.
Adapun rencana tindakan yang akan dilakukan antara lain adalah
mengkaji nyeri secara komprehensif sesuai dengan P Q R S T. Yang
menyebabkan nyeri yaitu karena adanya pembengkakan kronis pada kaki
kanan klien. Adapun kualitas nyeri yaitu tumpul dengan sifat nyeri tekan.
Wilayah dari nyeri yaitu di kaki kanan klien. Skala nyeri yaitu 6 dengan
waktu yang bersifat hilang timbul. Selain mengkaji nyeri penulis juga
telah mengajarkan teknik relaksasi berupa nafas dalam untuk membantu
klien mengatasi nyeri nya, mengukur Vital Sign klien, serta mengajarkan
teknik ambulasi pada klien.

37
B. Saran
Untuk perawat :
Hendaknya setiap memberikan asuhan keperawatan harus di
dokumentasikan dengan baik dan benar untuk mempertanggung jawabkan
keadaan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan

38
 DAFTAR PUSTAKA

Heather T. Herdman & Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan

: Definis & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 Terjemahan Indonesia. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC

PPNI (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
danTindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

39