NAMA : REGISTER :
UMUR : TANGGAL :
I.RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
1. Alasan masuk RS : 1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Diagnosa Medis : 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami : 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
_______________________________________ Jika Ya :
2. Lab :
3. Lain-lain :_______________________________
DAFTAR MASALAH
TTD
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TUJUAN & TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI