TUGAS-7

MAKALAH

PRINSIP DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING

Ns. Guslinda, M.Kep, Sp.Kep.J

DISUSUN OLEH

Kelompok 7

1. Alma Revani ( 18112138 )

2. Damulya Fitri Anisa ( 18112141 )
3. Dita Rosita Putri ( 18112142 )
4. Fandi Rahmad ( 18112146 )
5. Friska Muhvi Ariana ( 18112150 )
6. Sonia Oksandra ( 18112168 )
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

TA 2019/2020

2
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbilalamin, Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT dan
segala puji hanya layak untuk Allah Tuhan seru sekalian alam atas segala berkat, rahmat, taufik,
serta hidayah-Nya yang tiada terkira besarnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
yang berjudul “PRINSIP DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN’’.

Dalam penyusunan makalah ini penulis sangat menyadari bahwa masih banyaknya
terdapat kekurangan dikarenakan keterbatasan ilmu pengetahuan, pengalaman serta kehilafan
yang penulis miliki. Maka dari itu, dengan ikhlas penulis mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat mendidik dan membangun dari semua pihak demi kesempurnaan penyusunan makalah
ini dimasa yang akan datang.

Penyusunan makalah ini tidak akan terlaksana dengan baik tanpa bantuan, bimbingan
serta saran dari berbagai pihak. Untuk itulah pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak
terima kasih yang tak terhingga.

Semoga Allah SWT membalas dan selalu melimpahkan rahmat serta hidayahnya atas
bantuan yang telah diberikan kepada penulis dalam penyusunan makalah ini, akhirnya semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembangunan ilmu pendidikan dan ilmu keperawatan serta
bagi kita semua, Amin.

Padang,10 November 2019

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................. i

DAFTAR ISI................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang ................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .............................................................................. 1
C. Tujuan ................................................................................................ 1

BAB II PEMBAHASAN .............................................................................. 2

A. Pengetian Dokumentasi Keperawatan ............................................... 2

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan ................................................... 3
C. Prinsip Dokumentasi Keperawatan .................................................... 4
D. Model Dokumentasi Keperawatan ..................................................... 9
E. Proses Dokumentasi Keperawatan ..................................................... 18

BAB II PENUTUP ....................................................................................... 20

A. Kesimpulan ........................................................................................ 20

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 21

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada prinsipnya proses keperawatan adalah sebuah perosesyang saling bersinergi.

Berbagai elemen yang ada di dalamnya, seperti sumberdaya manusia yang bekerja dalam
seluruh proses itu, seluruh pasilitas yang ada, termasuk sarana dan prasarana keperawatan
adalah bagian-bagian integral tak terpisahkan. Salah satu elemen yangharus benar-benar
bersinergi karna terjadi darp para individu yang unikadalah para petugas keperawatan.

Sebuah tim kesehatan sejatinya harus memiliki seluruh informasi yang sama tentang
pasien yang sedang merka rawat. Selain informasi, para perawat ini juga harus mengetahui apa
saja yang sudah dilakukan oleh masing-masing perawat dalam sebuah proses keperawatan itu.
Masing- masing anggota tim harus mengetahui rencana keperawatan selanjutnya, serta apa saja
yang harus dilkukan jika ada hal-hal tang tidak diinginkan terjadi. Untuk memenuhi hal itu,
harus ada dokumentasi tercatat dari setiap hal yang sudah atau akan dilakukan dalam sebuah
proses keperawatan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan?.
2. Apa tujuan,prinsip dan manfaat dokumentasi keperawatan?.
3. Bagaimana pendekatan model dokumentasi keperawatan?.

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan,prinsip dan manfaat dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui pendekatan model dokumentasi keperawatan

1
 BAB II
PEMBAHSAN

A. Pengetian Dokumentasi Keperawatan

Keperawatan adalah pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, dan spiritual komprehenshif yang ditujukan kepada
individu, kelompok, dan masyarakat, baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh
proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan karena
adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, dan kurangnya kemauan
menuju kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari.
Pelayanan profesional keperawatan memiliki metodologi yang menjamin tercapainya
tujuan dengan optimal dan dapat dipertanggung-jawabkan secara moral dan hukum.
Metodologi yang dimaksud adalah proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan masalah klien yang sistematis
dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan
merupakan inti praktik keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi
keperawatan. Dengan demikian, pengelompokan dokumentasi mengikuti tahapan proses
keperawatan yaitu dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, sampai pada
akhirnya evaluasi keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan
yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin
Ali, 2009).
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan
Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
2
 pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien
(Nursalam, 2009).

Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang
dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan
oleh perawat.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam bidang

keperawatan. Berikut ini, Anda dapat mempelajari beberapa pendapat mengenai tujuan
dokumentasi keperawatan.

Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:

a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.

Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.

b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan
yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:

3
 a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

C. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam proses pendokumentasian keperawatan, ada berbagai prinsip

pendokumentasian yang tidak bisa dilupakan. Prinsip-prinsip inilah yang menjadi semacam
guidelines, atau panduan bagi para praktisi tenaga keperawatan dalam menjalankan proses
pendokumentasian tersebut. Prinsip-prinsip ini perlu diikuti karena pendokumentasian
keperawatan saharusnya memiliki garis yang sama, sehingga dapat dipahami oleh semua
pihak yang berkepentingan. Hal penting yang perlu diingat saat melakukan proses
pendokumentasian ada tiga. Carpenito (1991) pernah mengatakan bahwa dalam membuat
dokumentasi harus memperhatikan tiga aspek berikut ini.
Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus
ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus
mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan
tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

Kemudian, setelah tiga aspek penting ini kita pegang dan selalu kita ingat, kita harus
tau bahwa dokumentasi memiliki prinsip-prinsip yang lebih jelas dan lebih detail. Prinsip-
prinsip itu antara lain.
4
 1. Dokumen adalah bagian integral dari asuhan keperawatan
Dalam sebuah proses keperawatan, pencatatan adalah bagian yang penting, dan
tidak terpisahkan dari seluruh proses. Oleh karena itu, kerangka kerja dari dokumentasi
keperawatan, didasarkan pada kerangka kerja proses keperawatan. Seluruh alur kerja
proses pencatatan, didasarkan pada alur kerja proses keperawatan. Jika yang satu tidak
sempurna, maka yang lain pun turut tidak sempurna.
Dokumen yang merupakan bagian integral dari proses keperawatan harus berisi
sebuah gambaran yang sistematis dan terstruktur tentang seluruh proses keperawatan.
Dokumen ini uga hasrus menggambarkan bagaimana perkembangan status pasien dari
waktu ke waktu. Terutama pada perkembangan kesehatan si pasien itu sendiri.

2. Proses dokumentasi harus konsisten

Dokumentasi keperawatan harus konsisten dantidak berubah-ubah pada tiap
prosesnya. Karena jika tidak konsisten dalam alur proses pencatatan, bisa jadi, banyak
orang yang tidak akan memahami catatan tersebut. Harus diingat bahwa catatan itu harus
dibuat bukan untuk diri sendiri, tetapi dibuat agar bisa menjadi arsip yang dapat dibaca
oleh orang lain dalam tim keperawatan, juga oleh pihak lain yang berada di luar ranah
keperawatan.
Agar catatan dalam dokumentasi keperawatan menjadi konsisten, perlu
mencantumkan kode-kode tertentu yang menjadi pengikat seluruh alur catatan
keperawatan tersebut. Pada dasarnya, dibutuhkan berbagai kebijakan untuk mengatur
praktik pendokumentasian keperawatan. Kode-kode atau kebijakan adalah dalam sebuah
alur pencatatan harus tercantum hal-hal berikut ini.
a) Who (siapa yang mendokumentasikan)
b) What (apa yang harus dicantumkan dan dihindarkan)
c) Where (dimana dokumentasi dibuat → berkaitan dengan format)
d) How (cara, bagaimana bentuk-bentuk pendokumentasian)

Selain kode-kode yang berupa kerangka kerja tulisan, dokumentasi keperawatan juga
harus memiliki konsistn dalam penyebutan istilah khusu dalam dunia keperawatan,
termasuk singkatan, juga hal lain yang sangat spesifik dalam dunia keperawatan ataupun
kesehatan. Konsistensi istilah akan memudahkan setiap orang yang membaca catatan,
hingga akhirnya pembaca paham tentang apa yang ditulis atau dibicarakan dalam
dokumentasi tersebut.
5
3. Ada formad kusus dalam praktik dokumentasi
Dalam sebuah praktek dokumentasi keperawatan sebaiknya ada sebuah format
khusus yang dapat yang dapat memberikan kerangka kerja untuk melakukan teknis
pendokumentasian . formad kusus ini dapat memberikan semacam panduan, atau
guidelines bagi para tenaga keperawatan, untuk melakukan kegiatan dokumentasi.
Format ini dibuat dan ditentukan bersama, sehingga menjadi konvensi terstandarisasi.
Standar tersebut harus juga sesuai dengan standar-standar internasional yang sudah
diakreditasi oleh lembaga terpecaya, seperti dinas kesehatan ,serta JCI. Dengan formad
yang sesuai standar internasional, para petugas keperawatan memiliki kesempatan untuk
belajar serta meningkatkan kemampuan administrasi serta praktek keperawatannya.
Dengan formad yang sama, tiap petugas keperawatan tidak mengalami kebingungan saat
harus melakukan proses dokumentasi. Itu terjadi karna pola dan struktur nya familiar,
serta mereka sudah memahami apa yang sudah dicatat di situ.
Formad dalam pendokumentasi keperawatan seharusnya dibuat dengan susunan
yang mudah dipahami, serta fungsional. Fungsional artinya mengikuti fungsi-fungsi
yang ada dalam proses keperawatan. Formad yang fungsional ini dapat membuat
pendokumentasi keperawatan menjadi benar-benar menunjang penyelenggaraan proses
asuhan keperawatan yang berkualitas. Sehingga, pada akhirnya bermanfaat bagi
kesembuhan pasien atau klien keperawatan. Untuk melihat berbagai bentuk dan ragam
formad dalam dokumentasi keperawatan, para siswa keperawatan atau praktik
keperawatan dapat meliatnya dari jenis atau tipe pendokumentasian.

4. Dokumentasi Keperawatan harus dicatat secara kronologis.

Pendokumentasian keperawatan harus dilakukan secara kronologis, tersusun

secara sistematis dan sesuai dengan alur waktu yang ditentukan. Kronologi waktu dan
proses keperawatan yang sudah dilakukan akan membuat dokumentasi keperawatan
tersusun secara sistematis, sehingga memudahkan siapapun yang akan membacanya.

Dokumentasi keperawatan yang tercatat secara kronologis juga harus membuat

berbagai data penting serta berbagai informasi penting tentang proses keperwatan yang
sudah di lakukan.catatan tersebut khususnya berisi berbagai situasi dan tindakan kusus
yang sudah dilakukan. Catatan peting ini tentu bisa menjadi pembelajaran selanjudnya
bagi tenaga prakti keperawatan. Selain itu berbagai catatan yang mungkin saja
berhubungan dengan perkara hukum, bisa menjadi semacam rambu-rambu bagi para
tenaga keperawatan,serta institusi kesehatan,agar kedepannya bisa jadi lebih behati-hati
dalam melaksanakan berbagai tindakan proses keperawatan.

6
 Pembuatan catatan secara kronologis dapat menunjukkan gambaran suatu kejadian
secara lengkap,jika urutan penulisan disesuaikan dengan cara dan tipe pendokumentasian

5. Singkatan atau akronim harus di tulis umum dan seragam.

Dalam dokumentasi keperawatan, berbagai penulisan singkata maupun akronim

harus seragam dan sesuai dengan kesepakatan bersama. Penulisan singkatan pun harus
konsisten dan tidak berubah ubah pada tiap alur keperawatan. Dengan menulis singkatan
secara konsisten, maka siapa pun bisa mengetahui maksud dari singkatan walapun tulisan
singkatan tersebut berada pada tiap alur yang berbeda.

Selain konsisten, penulisan singkatan pun harus di hindari dari singkatan yang
memiliki banyak arti. Pemilihan penulisan singkatan harus spesifik dan sebaiknya hanya
memiliki satu arti, namun jika kesamaan itu tidak bisa di hindari , maka sebaiknya
penulisan singkatan yang memiliki arti lebih dari satu, diberi penanda dan keterangan
pada awal penulisan, agara setiap orang yang membaca memahami hal tersebut. Ini
mengapa sebelum menuliskan singkatan, seluruh tim keperawatan perlu berkumpul dan
menyepakati sejumlah keputusan bersama berdasarkan kebijaksanaan dari institusi
setempat.

6. Penulisan dokumentasi harus dibuat secepat mungkin

Setiap catatan tentang asuhan keperawatan harus diselesaikan segera, setelahan

proses keperawatan dilaksanakan. Pengerjaan dokumentasi keperawatan yang dilakukan
secepat mungkin, dapat menutup kemungkinan adanya kealpaan dari perawat yang
mengajarkan. Faktor kealpaan ini tentu amat mungkin terjadi, karena manusia memiliki
banyak keterbatasan yang sering kali tidak disadari bisa terjadi. Faktor kealpaan bisa
terjadi karena petugas yang mengerjakannya lupa, atau ada sejumlah dokumen tidak
lengkap, padahal dokumen itu berperan amat penting dalam proses keperawatan yang
sudah dilakukan.

Namu bila ada sesuatu hal yang tidak diingikan terjadi, sehingga membuat
pencatatan dokumentasi keperawatan menjadi terlambat, maka petugas keperawatan
yang bertugas pada periode itu harus tetap mencatat pada periode berikutnya. Namun,

7
 pencatatan harus disertai dengan alasan mengapa pencatatan terlambat untuk dilakukan.
Pada keadaan seperti ini, pencatatan tersebut harus disertai keterangan waktu yang detail,
seperti tanggal pelaksanaan serta jam pendokumentasian.

7. Catatn dalam dokumentasi keperawatan harus akurat,tepat dan jelas.

Tulisan-tulisan yang dibuat dalam dokumentasi keperawtan harus tepat,komplit,

jelas, ringkas dan mudah dibaca. Selain itu, tulisannya pun harus ditulis dengan
menggunakan tinta.pemilihan tinta sebagai alat untuk menulis adalah karena tinta
bersifat permanen, sehingga agak sulit ketida ada petugas keperawatan atau pihak lain
yang dengan sengaja, ingin memanipulasi data. Oleh karna itu, sebisa mungkin petugas
keperawatan harus berfikir cermat sebelum mencacat bebagai tindakan keperawatan
yang sudah dilakukan.
Agar pencatatan dokumen tetap akurat, maka tidaj dibenarkan mendokumentasikan
proses keperawatan sebeliummelaksanakan asuhan keperawatan. Ini dilakukan agar
tidak terjadi pemalsuan data atau informasi keperawatan. Tentu sebagai petugas
keperawatan dengan etika profesi yang mendasarinya, diharapkan untuk tidak
melakukan pemalsusan, tetapi sebelum hal yang buruk terjadi, ada baiknya
mempersiapkan sejumlah tindakan preventif. Sebaiknya, kesadran tindakan pemalsuan
adalah pelanggaran kode etik profesi sudah tertanam di dalam masing-masing petugas
keperawatan. Ini tentu sangat tergantung dari masing-masing individu perawat.
Jika terdapat kesalahan dalm proses pendokumentasian, maka tidal dibenarkan jika
ada orang lain yang melakukan perubahan atau perbaikan terhadap kesalahn yang terjadi.
Perawat yang bersangkutan harus memperbaiki sendiri, karena itu adalah tanggung
jawab dan tanggung gugat dari di pembuat dokumentasi. Lalu, koreksipun tidak
dilakukan secara sembarangan, terdapat rambu-rambu kusus yang perlu dipatuhi, Karena
ada kode yang sudah diputuskan bersama. Jika ingin mengkoreksi sebuah catatan,
perawat harys memberi satu garis pada tempat yang salah, dan pada tempat itu harus di
tuliskan pembenarannya. Persis di sebelahnya dengan menyertai inisial pengoreksi. Satu
cacatan lagi adala, tidak dibenarkan menggunakan cairan korektor/tipex dalam
melakukan perbaikam pendokumentasian.

8. Informasi dan data ditulis secara lengkap

Dalam dokumentasi keperawatan, seluruh data dan informasi sebaiknya ditulis
secara lengkap. Jangan lupa untuk memasukkan tanggal, jam, tanda tangan, serta inisial
petugas yang melakukan pencatatan atau yang melakukan koreksi. Dengan
mencantumkan jam, serta tanggal, maka dokumentasi keperawatan yang dibuat akan
menjadi lebih akurat serta berkesinambungan sesuai dengan asuhan keperawatan yang
diberikan. Sementara itu, pencantuman tanda tangan, inisial, serta jabatan si pembuat

8
 catatan erat hubungannya dengan tanggung jawab serta tanggung gugat dari si empunya
catatan.
Berhubungan dengan inisial dari si pembuat catatan, maka perlu dibuat semacam
daftar standarisasi inisial masing-masing individu, agar lebih mudah melakukan
identifikasi dari tiap petugas yang berkepentingan dalam proses asuhan keperawatan.
Sebagai catatan, sistematika dan mekanisme dari dokumentasi keperawatan ini
harus secara regular diperbarui, agar tidak tertinggal dari informasi terbaru dalam dunia
kesehatan. Terlebih saat ini, memasuki era dimana teknologi keperawatan serta
kesehatan semakin berkembang pesat.

9. Dokumentasi bersifat rahasia, serta harus terjaga keamanannya

Informasi serta data yang tertulis pada dokumen pasien merupakan sesuatu yang
bersifat sangat rahasia. Data dan informasi tidak boleh diketahui oleh orang lain tanpa
tujuan serta dasar yang dibenarkan hukum. Oleh karena itu, perawat harus benar-benar
menjaga kerahasian dokumen pasien.
Selain rahasia, dokumentasi proses keperawatan milik pasien juga harus benar-benar
terjaga keamanannya. Jika ada sesuatu yang buruk terjadi, misal ada kesalahan sistem
penyimpanan, atau terjadi kecelakaan yang menyebabkan data pasien hilang, maka
institusi rumah sakit harus memiliki rencana cadangan untuk bisa menyelamatkan
dokumen tersebut. Sistem penyimpanan dokumen baik pada saat pasien tersebut masih
dirawat, maupun pada saat ia sudah pulang, harus benar-benar terjaga rapi. Satu catatan
lagi, prinsip penyimpanan yang baik adalah, jika suatu saat data, serta informasi dalam
dokumentasi keperawatan itu dibutuhkan, hendaknya data tersebut mudah untuk diakses.

10. Dokumentasi hanya dibuat oleh petugas keperawatan yang bertugas saat itu
Dokumentasi keperawatan tidak bisa dibuat oleh pihak lain yang tidak ada di
tempat kejadian proses keperawatan. Catatan dalam dokumentasi keperawatan harus
dibuat langsung oleh seseorang yang melakukan observasi langsung. Oleh karena itu,
para petugas keperawatan harus benar-benar diingatkan terus-menerus, bahwa proses
pencatatan adalah proses yang amat penting dan tidak dapat dianggap remeh. Catatan
yang dibuat dengan mengada-ada, tidak lengkap dan tidak sistematis, juga akan
merugikan si petugas keperawatan itu sendiri. Hal paling bururk yang dapat terjadi
adalah, seluruh prosese asuhan keperawatan akan berjalan tidak maksimal, karena
adanya ketidak sinkronan pada rangkaian-rangkaian dokumentasi. Tindakan tersebut
merupakan bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap tindakan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat yang bersangkuta.

D. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan

tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut
dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.
9
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang
akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan
memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan
kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai
pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data

klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen

yaitu:
a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core.

a. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat
diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter
yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat.
Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan
10
dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan
operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
a) Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen,yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar instruksi Dokter.
3) Lembar riwayat medis atau penyakit.
4) Catatan perawat
5) Catatan dan laporan khusus.

Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi
Pengkajian Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tindakan Keperawatan
Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

b) Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
3) Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

c) Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

1) Sulit untuk mencari data sebelumnya.
2) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.

11
 3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
4) Perkembangan klien sulit dipantau.

b. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data
klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam
format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem
ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a) Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk
Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum
klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang
(laboratorium dan diagnostik).

b) Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak
normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.

c) Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

1) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan
tanggal identifikasi
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk
menuliskannya.
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
4) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
Format daftar masalah
Tg Masalah Diidentifikasi Masalah
No
l Klien oleh Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

12
d) Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah.Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri
dari tiga komponen,yaitu:
1) Pemeriksaan diagnostik.
2) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang
harus dilakukan).
3) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

e) Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan
klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi
atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan
klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari
setiap masalah kesehatan klien.Catatan perkembangan dapat digunakan dalam
bentuk:
1) SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
2) SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan), Implementation
(implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment
(penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang)
3) PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan),
Evaluation (evaluasi)

Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Daftar Rencan Catatan
Data dasar
masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P
f) Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
2) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
13
 3) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

g) Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

1) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
2) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:

a) Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan
klien
2) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3) Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5) Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan
keperawatan.
6) Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b) Lembar alur, meliputi:

1) Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif
2) Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

c) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

1) Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2) Pengobatan terakhir.
3) Penanganan yang masih harus diteruskan.
4) Kebiasaan makan dan istiharat
5) Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6) Jaringan dukungan.
7) Pola atau gaya hidup
8) Agama.

d) Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
selanjutnya, mencakup:
1) Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
klien.
14
 2) Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien
3) Uraian mengenai keadaan klien.
4) Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5) Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

e) Informasi untuk klien, mencakup:

1) Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
2) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
4) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien
jika dialami klien nantinya.
5) Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa
dihubungi klien.

d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak
sehat yang menganggu kesehatan klien.Komponen Model dokumentasi CBE
(charting by exeption),meliputi :
1) Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan
penemulangan klien.
2) Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

a) Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1) Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2) Data yang tidak nomal tampak jelas.
3) Data yang tidak normal mudah ditandai.
4) Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
5) Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

b) Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption)adalah :

1) Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
2) Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
3) Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
4) Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

c) Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

1) Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.

15
 2) Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk
Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis
keperawatan.
3) Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
yang akan diberikan kepada klien .
5) Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan
pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan Karakteristik
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1) Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit,
diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian
dinas.
2) Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang
lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5) Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6) Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol
“ I (intervention)”.
7) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E
(evaluation)”.
8) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

a) Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:

1) Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2) Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3) Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4) Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5) Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

b) Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

1) Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
2) Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):

Pendokumentasian
Tanggal Jam
(Remarks)

16
 ............ .......... P# 1.................
............ ..........
I# 1.................
............ ..........
............ .......... 2..................

E# S................

O................

A................

P.................

f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
(masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan

menggunakan format DAR,
yaitu:
1) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
3) Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

a) Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1) Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih
positif
2) Sifatnya fleksibel.
3) Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-
system ini memudahkan data untuk dikenali.
4) Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5) Mudah dipergunakan dan dimengerti.

b) Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

1) Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan
sudah dilakukan.
17
 Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :
Tanggal/Wakt
Catatan
u/ Tanda Masalah
Keperawatan (DAR)
Tangan
Tanggal : 1. .............
Datum :
Action :
Response :
Tanda Tangan

g. Sistem dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan.
Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan
menggunakan Format DAE,yaitu:
1) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
3) Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan
medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
a) Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
1) Pengkajian (data awal klien).
2) Flow sheet.
3) Masalah keperawatan
4) Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action,
evaluation
5) Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk
followup).

Format Sistem dokumentasi core adalah:

Catatan
Tanggal/Waktu/ Tanda Diagnosis
Perkembangan
Tangan Keperawatan
(DAE)
Tanggal : 1.............
Data :
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan
b) Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:

18
 1) Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2) Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3) DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

c) Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:

1) Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan
keperawatan.
2) Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

E. Proses Dokumentasi Keperawatan

a. Pengkajian
a) Mengumpulkan Data
b) Validasi data
c) Organisasi data
d) Mencatat data

Pada tahap ini perawat dituntut tidak hanya megumpulkan informasi tentang
keadaan pasien, melainkan juga mengenai institusi (rumah sakit/puskesmas), tenaga
keperawatan, administrasi dan bagian keuangan yang akan mempengaruhi fungsi
organisasi keperawatan secara keseluruhan.

Pada tahap ini harus mampu mempertahankan level yang tinggi bagi efisiensi
salah satu bagian dengan cara menggunakan ukuran pengawasan untuk
mengidentifikasikan masalah dengan segera, dan setelah mereka terbentuk kemudian
dievaluasi apakah rencana tersebut perlu diubah atau prestasi yang perlu dikoreksi.

b. Diagnosa Keperawatan
a) Analisa data
b) Identifikasdi masdalah
c) Formulasi diagnosa

c. Perencanaan / Intervensi
a) Prioritas Masalah
b) Menentukan tujuan
c) Memilih strategi keperawatan
d) Mengembangkan rencana keperawatan

Perencanaan disini dimaksudkan untuk menyusun suatu rencana yang strategis

dalam mencapai tujuan, seperti menentukan kebutuhan dalam asuhan keperawatan
kepada semua pasien, menegakkan tujuan, mengalokasikan anggaran belanja,
memutuskan ukuran dan tipe tenaga keperawatan yang dibutuhkan, membuat pola
struktur organisasi yang dapat mengoptimalkan efektifitas staf serta menegakkan

19
 kebijaksanaan dan prosedur operasional untuk mencapai visidan misi yang telah
ditetapkan.

d. Pelaksanaan / implementasi
a) Melaksanakan intervensi keperawatan
b) Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c) Memberikan laporan secara verbal
d) Mempertahankan rencana asuhan

Pada tahap ini Manajemen Keperawatan memerlukan kerja melalui orang

lain, maka tahap implementasi di dalam proses manajemen terdiri dari dan
bagaimana memimpin orang lain untuk menjalankan tindakan yang telah
direncanakan.

e. Evaluasi
a) Mengidentifikasikan kriteria hasil
b) Mengevaluasi pencapaian tujuan
c) Memodifikasi rencana keperawatan

Tahap akhir dari proses manajerial adalah melakukan evaluasi seluruh

kegiatan yang telah dilaksanakan.Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai
seberapa jauh staf mampu melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi factor-
faktor yang menghambat dan mendukung dalam pelaksanaan.

20
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan
Dokumentasi Keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Dokumentasi keperawatan.
Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
a) Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b) Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c) Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d) Model dokumentasi CBE (charting by exeption
e) Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f) Model dokumentasi POS (process-oriented-system
g) Sistem dokumentasi Core.

Oleh karena itu kita sebagai tenaga medis khususnya dibidang keperawatan diharapkan
mengerti serta tau dalam pembuatan dan pentingnya Dokumentasi keperawatan.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Olfa,Yustiana, Ghofur, Abdul.2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:Pusdik SDM.

Ali, Z. 2009. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

Prabowo,Tri. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta:Pustaka Baru Press.

22