MAKALAH

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh:

1. M. Ainul Fikrih (1440121029)

2. Mila Mar’atus Sholihah (1440121030)

3. Monika Reny Agustin (1440121031)

4. Nailul Chusna (1440121032)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RUSTIDA

KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan

hidayah-Nya dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Konsep Dokumentasi

Keperawatan” dengan sebaik-baiknya.

Dalam penyusunan makalah ini, kami telah mengalami berbagai hal baik

suka maupun duka. Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini tidak akan

selesai dengan lancar dan tepat waktu tanpa adanya bantuan, dorongan, serta

bimbingan dari berbagai pihak. Sebagai rasa syukur atas terselesainya makalah

ini, maka dengan tulus kami sampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang

turut membantu.

Akhir kata, kami berharap semoga makalah ini dapat menambah

pengetahuan dan dapat diterapkan dalam menyelesaikan suatu permasalahan yang

berhubungan dengan judul makalah ini.

Krikilan, 16 September 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR.......................................................................................................i

DAFTAR ISI....................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1

A. Latar Belakang.....................................................................................................1

B. Rumusan Masalah................................................................................................2

C. Tujuan...................................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................................3

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan..............................................................3

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan....................................................................4

C. Prinsip dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan.........................................6

D. Atribut Dokumentasi Keperawatan..................................................................11

E. Macam-Macam Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan Jenis Format......11

F. Macam-Macam Pencatatan...............................................................................16

BAB III PENUTUP........................................................................................................19

A. Simpulan.............................................................................................................20

B. Saran...................................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan adalah pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan

kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, dan spiritual

komprehenshif yang ditujukan kepada individu, kelompok, dan

masyarakat, baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses

kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan

karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, dan

kurangnya kemauan menuju kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-

hari. Pelayanan profesional keperawatan memiliki metodologi yang

menjamin tercapainya tujuan dengan optimal dan dapat dipertanggung-

jawabkan secara moral dan hukum. Metodologi yang dimaksud adalah

proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan

masalah klien yang sistematis dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah

keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan merupakan inti praktik

keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan.

Dengan demikian, pengelompokan dokumentasi mengikuti tahapan proses

keperawatan yaitu dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan,

sampai pada akhirnya evaluasi keperawatan (Meliza, 2020).

1
B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari dokumentasi keperawatan?

2. Apa tujuan dari dokumentasi keperawatan?

3. Apa prinsip dan pentingnya dokumentasi keperawatan?

4. Apa saja atribut dokumentasi keperawatan?

5. Apa saja macam-macam dokumentasi keperawatan berdasarkan

formatnya?

6. Apa saja macam-macam pencatatan?

C. Tujuan

1. Mahasiswa mampu mendeskripsikan dokumentasi keperawatan.

2. Mahasiswa mampu mendeskripsikan tujuan dokumentasi keperawatan.

3. Mahasiswa mampu mendeskripsikan prinsip dan pentingnya

dokumentasi keperawatan.

4. Mahasiswa mampu mendeskripsikan atribut dokumentasi keperawatan.

5. Mahasiswa mampu mendeskripsikan macam-macam dokumentasi

keperawatan berdasarkan formatnya.

6. Mahasiswa mampu mendeskripsikan macam-macam pencatatan.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah sebagai segala sesuatu yang tertulis atau

tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu

yang berwenang. Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau

catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari

tingkat kesakitannya akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan

kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi

kebutuhan (Leniwita & Anggraini, 2019).

Dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan

suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta

memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.

Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat

mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan

pencatatan yang berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian,

terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang

berkualitas. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari

proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara

mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat

oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa

rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi 5 tahap yaitu:

3
 Pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan perencanaan (Studi

et al., 2021).

Definisi berdasarkan teori yang telah dijabarkan dapat disimpulkan

bahwa dokumentasi keperawatan merupakan suatu catatan otentik atau

dokumen asli yang dapat dijadaikan bukti dalam persoalan hukum

berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki

oleh perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dan berguna untuk

kepentingan klien, tim kesehatan serta perawat (Leniwita & Anggraini,

2019).

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam

bidang keperawatan. Menurut Nursalam (2001) (Meliza, 2020), tujuan

utama dari dokumentasi keperawatan adalah:

a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.

b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.

c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.

Sedangkan menurut Menurut Potter dan Perry (2005) (Priyantoro, 2005),

tujuan pencatatan merupakan sumber data yang bermanfaat yang

digunakan oleh semua anggota tim kesehatan mencakup komunikasi,

tagihan finansial, edukasi, pengkajian, riset, audit, dan dokumentasi legal.

4
a. Komunikasi

Pencatatan adalah cara anggota tim kesehatan mengkomunikasikan

kontribusinya terhadap perawatan klien, termasuk terapi individu,

edukasi klien, dan penggunaan rujukan untuk perencanaan

pemulangan.

b. Tagihan finansial

Catatan perawatan klien adalah suatu dokumen yang memperlihatkan

sampai sejauh mana lembaga perawatan kesehatan harus dihargai

dengan pelayanan yang diberikan, hal tersebut adalah mengenai

tagihan klien.

c. Edukasi

Catatan klien mengandung berbagai informasi termasuk diagnosa

medis dan keperawatan, tanda dan gejala penyakit, terapi yang

berhasil dan tidak berhasil, temuan diagnostik, dan perilaku klien,

sehingga catatan ini sebagai sumber edukasi.

d. Pengkajian

Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk

mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan dan

merencanakan intervensi yang sesuai untuk klien.

e. Riset

Catatan merupakan sumber berharga untuk menjabarkan karakteristik

populasi klien dalam lembaga perawatan kesehatan. Data statistik

menunjukan frekuensi gangguan klinik, komplikasi, penggunaan

5
 terapi keperawatan atau medis, kematian dan pemulihan penyakit

dapat dikumpulkan dari catatan klien.

C. Prinsip dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi bagian integral dari pemberian asuhan, konsisten,

berdasarkan format, dilakukan oleh yang melakukan tindakan, segera,

dibuat secara kronologis, singkatan baku, waktu, pelaksanaan jelas,

inisial dan paraf serta catatan akurat dan bersifat rahasia. Berikut

merupakan prinsip dari pendokumentasian, yaitu:

a) Mengandung nilai administratif, misalnya rangkaian

pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat

pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan sehingga isi

dokumentasi harus mudah dibaca (legality), ringkas (Breafity) dan

akurat.

b) Mengandung nilai hukum, misalnya catatan medis kesehatan

keperawatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah

sakit, petugas kesehatan maupun pasien.

c) Mengandung nilai keuangan, kegiatan pelayanan keperawatan akan

menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang

merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

d) Mengandung nilai riset, seperti pencatatan mengandung data atau

informasi atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek

6
 penelitian karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di

masa lalu.

e) Mengandung nilai edukasi, seperti pencatatan keperawatan dapat

digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di perawat

profesi S1 pemakai.

Prinsip-prinsip Pendokumentasian Keperawatan secara rinci

dijelaskan oleh Potter & Perry (2005) (Leniwita & Anggraini, 2019),

seperti:

a. Dilarang menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan

yang salah, ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada

tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan

yang benar.

b. Dilarang menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun

tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang

tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

c. Melakukan koreksi kesalahan dengan segera karena kesalahan

menulis diikuti kesalahan tindakan.

d. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis

adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.

e. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena

dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang

kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang

kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.

7
 f. Seluruh catatan wajib dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan

menggunakan bahasa yang jelas.

g. Ketika perawat mendapat instruksi, catat ulang untuk

mengklarifikasi.

h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab

dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya

i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik),

karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus

bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi terlalu umum.

Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.

j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani

setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian

dokumentasi keperawatan harus obyektif, komprehensif, akurat

dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada

dirinya.

2. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji

status kesehatan klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang

ditunjukkan untuk mencapai tujuan keperawatan dalam mencapai

tujuan perawatan dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana

asuhan (American Nurses Association), oleh sebab itu maka

pendokumentasian sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar

hukum tindakan keperawatan yang sudah dilakukan jika suatu saat

8
nanti ada tuntutan dari pasien. Berikut terdapat beberapa manfaat dari

pendokumentasian keperawatan:

A. Hukum

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang

pelaksanaan pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar

pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat

digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah

memiliki standar hukum.

B. Kualitas pelayanan

Dokumentasi data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan

kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah

klien seperti melihat data-data pasien tentang kemajuan atau

perkembangan dari pasien secara objektif dan mendekteksi

kecenderungan yang mungkin terjadi. Hal tersebut akan membantu

meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan

C. Komunikasi

Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap

masalah yang berkaitan dengan kebutuhan pelayanan keperawatan

yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial dan spiritual.

Profesi lain juga dapat melihat dokumentasi yang ada dan dapat

dijadikan media komunikasi sebagai pedoman dalam memberikan

asuhan keperawatan, selain itu pendokumentasian menghindari dan

mencegah informasi yang berulang dan kesalahan dapat

9
 diminimalkan sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan

keperawatan.

D. Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua asuhan keperawatan

yang belum,sedang dan telah diberikan didokumentasikan dengan

lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan

dalam biaya keperawatan bagi klien

E. Pendidilkan

Dokumentasi memiliki nilai pendidikan, karena isi dari

dokumentasi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan

keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi

pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan

F. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian, data yang

terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan

sebagai bahan atau objek rsiet dan pengembangan profesi

keperawatan.

G. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan

kepada klien. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu

kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dalam mencapai

tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

10
D. Atribut Dokumentasi Keperawatan

Menurut (Hasanah, 2019) Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan

professional administratif dan klinis. Tujuan administratif adalah sebagai

berikut:

1) Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau

kelompok.

2) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat

anggota tim pelayanan kesehatan lain.

3) Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan

(perbaikan kualitas).

4) Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

5) Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.

6) Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.

7) Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.

8) Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

E. Macam-Macam Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan Jenis

Format

Model pemberian asuhan keperawatan perlu disesuaikan dengan kondisi

dan kebutuhan pasien yang sampai saat ini terdiri dari enam model yang

meliputi: SOR (Source-Oriented Record), POR (Problem Oriented

Record), Progress Notes, CBE (Charting by Exception), PIE (Problems

11
Intervention and Evaluation), Focus (Process Oriented System)

(Nainggolan, 2002).

1. SOR (Source Oriented Record) merupakan teknik dokumentasi yang

dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melaksanakan

tindakan, mereka tidak bergantung pada tim lainnya. Contoh catatan

ini adalah format untuk pasien rawat inap. Di dalamnya, ada catatan

pesanan dokter yang ditulis oleh perawat. Masing – masing catatan ini

memberikan penekanan tersendiri (Studi et al., 2021).

Model catatan ini secara umum berisi pesanan dari dokter. Model ini

antara lain formulir grafik, format pemberian obat, format catatan

perawat, riwayat penyakit, riwayat perawatan ataupemeriksaan, dan

perkembangan pasien. Termasuk didalamnya, pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik, formulir masuk rumah sakit, dan formulir

untuk operasi yang di tandatangani oleh pasien dan keluarga. Secara

khusus catatan ini berisi riwayat sosial (identitas), terapi, psikoterapi,

konsultasi atau rujukan, format operasi, pemeriksaan khusus, format

catatan tanda vital, masukan dan keluaran cairan.

Keuntungan:

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah

diidentifikasi

2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi

akan dicatat

12
 Kerugian:

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi

karena tidak berdasarkan urutan waktu.

2. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.

3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

2. POR (Problem Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada masalah klien, dapat memanfaatkan multi disiplin

dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,

mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama

kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam

format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk

memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang

terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat

observasinya dari suatu daftar masalah. Sistem POR ini mempunyai 4

komponen:

1) Data dasar Dasar data merupakan kumpulan informasi tentang

klien sejak diterima di unit pelayanan kesehatan. Data ini meliputi:

riwayat klien tentang keadaan umum pasien, riwayat keluarga,

keadaan penyakit, tindakan keperawatan yang pernah diberikan,

pemeriksaan fisik, dan data penunjang (laboratorium dan

diagnostik).

13
 2) Daftar masalah

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau

hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan

keadaan atau nilai yang tidak normal dengan menggunakan urutan

prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah yang diberikan

pada setiap shift.

3) Rencana awal

Rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara

spesifik untuk setiap masalah yang meliputi tiga komponen yaitu

diagnostik, manajemen kasus, dan pendidikan kesehatan.

4) Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan

keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui

pada klien. Modifikasi rencana dan tindakan mengikuti perubahan

keadaan klien. Pada teknik ini catatan perkembangan dapat

menggunakan bentuk SOAPIER.

3. Progress Notes

Model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan

kemajuan klien, jenis catatan yang dapat digunakan dalam progress

notes yaitu: Catatan perawatan biasanya di tulis tiap 24 jam, catatan

pemulangan dan ringkasan rujukan.

4. CBE (Charting By Exeption)

14
 CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara

naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal

atau standar.

Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk

mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada

klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk

mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan

asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara

tenaga kesehatan, dan lebih mudah melacak respons klien.

5. PIE (Problem intervention & Evaluation)

Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi–proses pada

dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa

keperawatan. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk

ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh

pada setiap pergantian dinas. Data masalah dipergunakan untuk asuhan

keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang

kronis. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam

flow sheet.

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal

inidigunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi

asuhan. menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data Action

Response):

15
 a. Data: Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang

mengandung dokumentasi fokus.

b. Action: Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang

akan dilakukan berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan

klien.

c. Respon: Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan

medis atau perawat.

F. Macam-Macam Pencatatan

Indriono (2011) (Leniwita & Anggraini, 2019) menerangkan dalam

pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu: teknik naratif, teknik flow sheet,

dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:

1) Naratif

Bentuk naratif adalah pencatatan tradisonal dan dapat bertahan

paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena

suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka

sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber

atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas

kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap

narasumber memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas

dan evaluasinya yang unik.

Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian atau

kronologisnya. Keuntungan pendokumentasian catatan naratif:

16
 a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara

berurutan dari kejadian dari asuhan atau tindakan yang dilakukan.

b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya

yang disukainya.

c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.

Kelemahan pendokumentasian catatan naratif:

a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.

b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut.

c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis pasien secara menyeluruh.

d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun

pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu

dicatat setiap pasien.

e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat

yang sama.

f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

2) Flowsheet (bentuk grafik)

17
 Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi

atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis

secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan

darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan dan keluaran

cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet merupakan cara

tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga

kesehatan akan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet merupakan

cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga

kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan

melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu, flowsheet lebih

sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Beragam

format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar

masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk

dokumentasi pasien yang adekuat atau memadai.

3) Checklist

Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan

pertimbangan- pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan

sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan,

karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien

dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada

data vital sign. Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist:

1. Bagi Perawat

a. Waktu pengkajian efisien.

18
 b. Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan

keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif

dapat direalisasikan.

c. Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang

berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.

d. Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara

legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan

2. Untuk Klien dan Keluarga

a. Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan

untuk rawat inap/rawat jalan.

b. Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan

keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan

keperawatan.

c. Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap

tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan

keperawatan.

d. Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja

bila terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.

19
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang

berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat

kesakitannya akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari

layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan.

Proses keperawatan merupakan inti praktik keperawatan dan

sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Dengan demikian,

pengelompokan dokumentasi mengikuti tahapan proses keperawatan yaitu

dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, sampai pada akhirnya

evaluasi keperawatan.

B. Saran

Makalah kami ini masih jauh dari kata sempurna untuk itu kritik

dan saran yang membangun dari para pembaca sekalian sangat kami

harapakan demi tercapainya kesempurnaan dari makalah kami ini

kedepannya.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Hasanah, H. (2019). Dokumentasi Keperawatan. News.Ge, 1(6),

https://news.ge/anakliis-porti-aris-qveynis-momava.

Leniwita, H., & Anggraini, Y. (2019). Modul dokumentasi keperawatan. Fakultas

Vokasi Universitas Kristen Indonesia, 1–182.

Meliza, S. (2020). Konsep Dokumentasi Proses Keperawatan. Osfio, 1–9.

Nainggolan, F. A. (2002). Pendekatan Dokumentasi Keperawatan. 115–120.

PRIYANTORO. (2005). faktor-faktor Yang Mempengaruih..., PRIYANTORO,

Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2011.

Studi, P., Keperawatan, D., Keperawatan, F., Ilmu, D. A. N., & Banjarmasin, U.

M. (2021). Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Kode Mk : 17Dkp3114.

21
22
23