MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN”

OLEH:
ARIFAH ADHA
193110166

DOSEN PEMBIMBING:
Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep., M.Kep

D-III KEPERAWATAN PADANG

TAHUN AJARAN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada
waktunya. Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan”.
Tidak lupa juga saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ns. Yesi Fadriyanti,
S.Kep., M.Kep sebagai dosen pembimbing yang telah membimbing dalam penulisan
makalah ini. Saya akui tulisan ini masih banyak kekurangan karena pengalaman yang
sedikit dan pengetahuan yang sangat minim. Oleh karena itu, saya mengharapkan
masukan-masukan yang bersifat membangun guna kesempurnaan makalah ini. Saya
mengharapkan semoga dari makalah ini dapat diambil hikmah dan manfaatnya sehingga
dapat memberikan hal yang baik kepada pembaca.

Padang, 30 Januari 2020

Arifah Adha
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang …………………………………………………………………
1.2 Rumusan Masalah ……………………………………………………………..
1.3 Tujuan ………………………………………………………………………….

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi dan Dokumentasi Keperawatan ……………………..
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan…………………………………………….
2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan …………………………………………..

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan …………………………………………………………………….
3.2 Saran …………………………………………………………………………..
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1.    Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran
masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan
jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan
dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam
mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional
yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan
benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan
keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

1.2.     Rumusan masalah

1. Apakah Pengertian Dokumentasi ?
2. Bagaimana Tujuan Dokumentasi Keperawatan?
3. Apakah manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan ?

1.3.    Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi
2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN DOKUMENTASI DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
“persoalan hukum“.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa
dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting (Tungpalan ,1983). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan
kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan
setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi keperawatan/kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan
keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan
yang dilaksanakan sesuai standar.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan atau kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi
yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien
terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan
serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi
baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat/bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan
dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian
diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai
dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995)
 Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina
dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World
Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga
sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

2.2 TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

2.3 MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.  Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2.  Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi
dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
 Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang
belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek
riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam
mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi namun juga
berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan.
Dengan pendokumentasian yang baik pengembangan riset keperawatan juga akan
optimal. Bagaimanapun, saat ini pendokumentasi proses keperawatan di Indonesia
sangatlah kurang dan kualitasnya sangat rendah. Pendokumentasian keperawatan
dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan
dokumentasi keperawatan yang berkualitas. Namun sebelum suatu instansi rumah
sakit menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada
beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan
hardware dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah
kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.

B. SARAN
Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini.Tentu masih
banyak sekali kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran
yang membangun masih sangat kami butuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi saat ini. Ucapan terima kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi
para pembaca.Terakhir, ucapan maaf yang sebesar–besarnya perlu kami ucapkan jika
dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata–kata yang kurang berkenan.
 DAFTAR PUSTAKA

Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC dalam

sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar di RSU

Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.

Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC.

Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember

2006.

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta

Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika

Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Potter Patricia.(2005).Buku Ajar Fundamental  keperawatan. EGC. Jakarta

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika

Sumijatun. 2010. Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional. Jakarta: Trans Info

MediaPro-Health. 2009. Keperawatan Sebagai Suatu Profesi