DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Keperawatan
Dosen pengampu:
1B D3 Keperawatan
Disusun oleh:
Syukur alhamdulillah senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini guna
memenuhi tugas untuk mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dengan judul: “Dokumentasi
Keperawatan” .
Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini tidak terlepas dari bantuan banyak
pihak yang dengan tulus memberikan saran dan kritik, sehingga makalah ini dapat
terselesaikan.
Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna dikarenan
keterbatasan pengalaman dan pengetahuan kami. Maka dari itu, kami mengharapkan segala
bentuk saran dan masukan serta kritik dari berbagai pihak. Akhirnya, kami berharap semoga
makalah ini dapat memberikan manfaat bagi perkembangan dunia keperawatan.
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1
1.3 Tujuan......................................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN....................................................................................................3
Association)...........................................................................................................32
3.1 Kesimpulan............................................................................................................63
3.2 Saran......................................................................................................................63
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................64
ii
BAB I
PENDAHULUAN
sebagai dokumen legal yang dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan untuk
memvalidasi tindakan yang telah dilaksanakan dan dapat dilindungi institusi, profesi,
maupun individu pemberi pelayanan apabila terjadi tuntutan hukum dari konsumen
Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi
pasien amat diperlukan karena hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan secara
tertulis tindakan atau terapi yang diberikan kepada pasien, seorang perawat harus bisa
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti
makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan
1
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
2
BAB II
PEMBAHASAN
segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002). Dokumentasi
secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
klien. Dokumentasi baik berupa kertas, elektronik, audio maupun visual yang dapat
digunakan untuk memantau kemajuan klien serta dapat dijadikan alat komunikasi
dengan tenaga kesehatan lainnya. Hal ini juga mencerminkan perawat yang diberikan
kepada klien. Standar praktek ini menjelaskan peraturan dan persyaratan hukum untuk
dokumentasi keperawatan. Standar ini juga untuk membantu perawat memahami dan
menerapkan standar praktek sesuai dengan tatanan layanan dimana perawat tersebut
bertugas.
format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan/paraf nama
perawat dan juga dalam rekam medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
3
pada pasien, dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan
lainnya. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah
n. Sebagai bukti legal dan sah untuk tanggung jawab perawat kepada klien.
antar profesi
5
terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasien.
1. Brivety (Ringkas)
sehingga dalam penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau kalimat yang
2. Legibility (Keterbacaan)
3. Accuracy (Akurat)
pasalnya segala hal yang berkaitan dengan klien harus benar-benar sesuai
6
Beberapa data atau informasi yang harus akurat dalam pendokumentasian
keperawatan mengenai klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan fisik,
adalah dalam urusan pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak boleh
a. Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari pihak manapun
dan pembiayaan.
Bahkan, pasien dapat meminta perkiraan biaya semua tindakan yang belum, sedang
dengan evaluasi.
pasien, sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan keperawatan yang
diberikan.
i. Alat pemantau kualitas dan kompetensi perawat. Proses ini diperlukan sebagai
2. Bagi organisasi profesi, dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya
b. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan
2. Membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan
kesehatan lain.
kualitas).
perawatan dan untuk mencatat status klien atau respons klien (Subekti, I., Hadi, S., &
Ngesti, 2012).
1. Menjadi alat komunikasi antar perawat dan dengan tenaga kesehatan lain.
keperawatan.
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai
pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh
Ada tiga aspek penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu komunikasi, proses
pendokumentasian keperawatan.
9
1. Komunikasi.
kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang
2. Dokumentasi keperawatan
yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan
3. Standar dokumentasi
dan kuantitas dokumentasi keperawatan Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebag
A. Pengertian Sistem
c. Suatu tatanan dimana terjadi suatu kesatuan usaha dari berbagai unsur yang
10
lingkungan tertentu.
prosedur, menurut pendapat FitzGeald (1981) yang dikutif oleh Sauerborn dan
Lippeveld (2000).
banyak diterima, karena kenyataannya suatu sistem dapat terdiri dari beberapa
subsistem atau sistem bagian. Ciri yang mendasari suatu sistem adalah :
manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan
kesehatan.
teknologi sistem informasi sangat cepat dan penyajian informasi yang cepat dan
11
efisien dimana sangat memudahkan kita untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan. Begitu juga terjadi pada sistem rumah sakit dimana dari pencatatan
berdasarkan bukti.
12
pengambilan keputusan (Decision Support System).
desentralisasi di bidangkesehatan.
disaggregate/ individu.
lainnya.
madani.
13
10. Peningkatan budaya penggunaan data melalui advokasi terhadap pimpinan
sistem kesehatan.
Nasional
tentang informasi yaitu menurut UUD 1945 Pasal 28: Setiap orang
lintas sector.
itu perlu tersedia suatu Forum yang dijalankan oleh suatu Komite Ahli
catatan masing-masing.
komponen yaitu :
16
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
d. Catatan perawat.
dicatat.
kepada klien.
17
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
interpretasi/analisa.
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
1. Data Dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik
subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa, Data dasar mencakup :
1. Pengkajian keperawatan
3. Pemeriksaan fisik
18
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.
2. Daftar Masalah
daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini
dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi
catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi
catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas
oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang
lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan
19
3. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan
dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas
pulang.
21
A. Keuntungan POR (Problem Oriented Record)
keperawatan.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
sangat lambat.
tindakan.
yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
pemulangan pasien.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik
bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit
masing- masing.
CBE meliputi :
3. Grafik record.
7. Daftar diagnose.
informasi.
dituliskan.
permanen.
checklist.
dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu
sesungguhnya.
jam).
Evaluation)
mudah digambarkan.
situasi keperawatan.
27
Pencatatan ini biasa disebut juga dengan Focus adalah suatu
proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan
kolum.
“Problem”.
keperawatan.
dikenali.
istilah umum.
yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak
kesehatan
30
3. Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan
disediakan:
kegiatannya meliputi :
terdiri dari :
keperawatan.
dari:
32
3.Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian.
Model pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC) diantaranya antaralain:
Association)
Domain 2. Nutrisi
Domain 4. Aktivitas/istirahat
33
Produksi, konservasi, penggunaan, atau keseimbangan sumber
energi.
Domain 5. Persepsi/kognisi
Domain 6. Persepsi-diri
Domain 8. Seksualitas
34
Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik, atau sosial.
Association)
dari terminologi.
aplikasi teknis tertentu dalam subjek studi, profesi, dll. (English Oxtord
2020).
dalam satu laci (domain) kita dapat menyimpan semua informasi yang
perawatan hewan, dan lain-lain. Di dalam setiap folder file (kelas), Anda
dalam kelas, ordo, famili, genus, dan spesies (Quammen 2007). Kita
36
tatanan sekolah menengah atau universitas kita.
profesi tertentu.
perhatian profesional.
37
berbagai sumber rujukan seperti textbook, standar diagnosis keperawatan
dari negara/lembaga lain dan jurnal-jurnal iimiah, serta telah ditelaah oleh
efektif dan etis. Standar ini merupakan salah satu komitmen profesi
diagnosis keperawatan.
38
a. Rasional
b. Kriteria Struktur
keperawatan
menetapkan
yang terkait
c. Kriteria Proses
(E), gejala/tanda (S) atau terdiri dari masalah (P) dan penyebab (E).
c. Bekerja sama dengan klien, dekat dengan klien, dan petugas kesehatan
39
lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.
d. Kriteria Hasil
keterampilan khusus
b. Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang
40
1) Memerlukan waktu yang lama saat penulisan
pengambilan keputusan
penulis
1) Lembar pengkajian
yaitu:
pengadilan
diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga
berwenang.
pemantauan berulang)
keperawatan
sistem
43
ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen
yaitu:
a. Pengkajian
c. Perencanaan keperawatan
d. Pelaksanan Keperawatan
f. Sistem pembayaran
keperawatan.
lain- lain).
44
2) Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
sistem komputer rumah sakit dengan dokumentasi keperawatan yang diisi oleh
seperti ahli gizi, fisioterapi dan disiplin ilmu lain. Dokumentasi keperawatan
menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat akan
antara lain:
Data pasien harus siap sedia untuk digunakan dan waktu yang
pasien
46
a. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien
pribadi
tidak diharapkan
c. Jumlah catatan
f. Resistensi
sistem
47
Daripada memasukan data langsung pada komputer, beberapa
tersebut
i. Biaya
kebutuhan pembeli
juga
pencatatan.
48
2.6 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Tujuan yang dapat diukur, hasil yang diharapkan dan intervensi keperawatan
terutama yang dirancang untuk pasien. Pengkajian pasien yang tertulis, formulasi
2016):
bio-psiko-sosial-spiritual.
49
5. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan format dan pedoman
diidentifikasikan.
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
pasien.
5. Untuk mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan
informasi yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien,
riwayat kesehatan pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dan tes diagnostik
50
lainnya.
1. Tipe-tipe Pengkajian
a. Pengkajian awal pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasilitas
ditunjuk kepada formulir data keperawatan norsing data base form kop
kesehatan personalnya.
untuk penggunaan umum suatu agen untuk penggunaan spesifik pada unit
pada lembar yang sesuai. ini dapat dikategorikan sebagai data penguat atau data
yang dikembangkan.
4. Kata Penguat
Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah
keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam catatan klinis.
dalam kasus yang sama alat yang digunakan tersebut disahkan oleh agen sebagai
formular.
kesehatan.
penyebab atau faktor risiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien.
S : Sign atau symptom (tanda dan gejala) merupakan pernyataan khusus tentang
perilaku reaksi pasien yang sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah
53
1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dapat dimengerti untuk
semua perawat.
pengkajian data.
diagnosa perawatan.
untuk contoh-contoh nyata yang dapat didiagnosa dan diobati titik definisi
karakteristik Mayor adalah elemen data yang harus selalu ada untuk suatu tabel
diagnosa yang digunakan titik karakter minor adalah elemen data yang biasanya
54
Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan
diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera
(untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan sebelumnya atau sesudah diagnose).
etiologi.
NANDA.
55
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-
yang dapat digunakan dalam masalah, aktual, resiko atau kemungkinan reaksi
manusia.
1. Bentuk rencana tindakan sederhana yang mana ditulis dengan tangan dan
56
2. Standar rencana tindakan perawatan dikembangkan oleh organisasi perawat
keperawatan.
penting :
1. Diagnosa Keperawatan
kehidupan klien.
2. Kriteria Hasil
57
hasil.kriteria hasil dapat di ukur dengan tujuan yang di harapkan yang
klien dan bantuan yang di terima kliem adalah hasil yang di harapkan.
dari hari ke hari yang harus dilalukan dan didokumentasikan dengan cermat.
untuk pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Bagian dari pengumpulan
di CP 4 atau flow sheet yang bersamaan pula menilai perkembangan pasien yang
spesifik.
keperawatan yang ada dalam rencana keperawatan. Tindakan dan respon pasien
4. Beri tanda tangan dan nama ielas pada tempat yang tersedia.
karena tidak dicatat, maka perawat B memberikan obat kembali dengan nama
dan dosis yang sama. Kesalahan ini bisa saja terjadi, terutama jika pasien dan
2. Menjadi dasar penentuan tugas dan jumlah perawat yang dibutuhkan dalam
malpraktek.
subyektif (S) data obyektif (O), analisa permasalahan (A) klien berdasarkan S
dan O, serta perencanaan ulang (P) berdasarkan hasil analisa data diatas.
Evaluasi ini disebut juga evaluasi proses. Semua itu dicatat pada formulir catatan
3. Evaluasi keperawatan oleh mahasiswa dengan alasan agar mereka setiap hari
pendekatan SOAP.
posisi high fowler dan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
dilakukan tindakan dan tindakan yang diberikan adalah efektif secara kritikal dan
sebagai evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul
bagaimana pasien bereaksi secara fisik, emosi, Sosial dan spiritual terhadap
intervensi yang baru saja diterima. Respon ini mudah didokumentasikan karena
respon ini relatit dapat diamati. Perawat membuat pernyataan formatit terntang
60
kejadian yang segera timbul.
Pernyataan formatif ini merujuk pada peran perawat tehadap respon pasien yang
pengumpulan data dari pasien yang didasari data pada saat sekarang. Pernyataan
formatif atau evaluasi formatif atau evaluasi proses tidak boleh menggunakan
suhu=370C.
respon pasien dan perilaku dalam konteks hari-hari sebelumnya, minggu atau
perkembangan ke arah tujuan. Kegiatan yang dilakukan dalam tahap ini adalah
proses keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi itu sendiri.
4. Menilai apakah tujuan dalam rencana tercapai atau tidak. Jika hasil yang
cukup realitas untuk pasien, apakah pasien menganggap bahwa tujuan itu
1. SOAP
yang dievaluasi).
2. SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
diharapkan.
3. D. A. R.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
terabaikan. Pendokumentasian yang tidak efisien dan tidak efektif akibat dari
3.2 Saran
64
DAFTAR PUSTAKA
Dinarti,S.Kp, MAP, Ns. Ratna Aryani, S.Kep, Heni Nuraeni S.Kep, Ns. Reni Chairani,
T.M. Marrelli, RNc, MA, MSN. 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan (Nursing
T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI, FAAN Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI Camila
Takáo Lopes, PhD, RN, FNI,2021. NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika
65