MAKALAH DOKUMENTASI DALAM MANAGEMENT KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing : Inayatur Rosyidah S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh:

1. Dwi Kartika Putri (173210009)

2. Itauz Zakah (173210016)
3. Nindia Exanti Ayaddinar (173210024)
4. Prastika Agustina D. (173210031)
5. Uswatun Hasanah (173210039)
6. Merlisa A. Giritoy (173210110)

ILMU PENDIDIKAN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

TAHUN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan karunia-nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah Management
Keperawatan dengan judul “Dokumentasi keperawatan”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan
sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai
pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami
sebutkan satu persatu.

Segala kemampuan dan daya serta upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, jika terjadi suatu kejanggalan itu datang nya dari kami dan
jika terdapat kebaikan itu datang nya dari allah selaku sang pencipta.

kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca.
Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua,
Ammiiiiiiinnn.

Jombang, 23 Desember 2020

ii
 DAFTAR ISI
BAB 1.........................................................................................................................................1

PENDAHULUAN......................................................................................................................1

1.1 Latar belakang.............................................................................................................1

1.2 Rumusan masalah........................................................................................................2

1.3 Tujuan penulisan.........................................................................................................2

BAB II........................................................................................................................................3

PEMBAHASAN........................................................................................................................3

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan........................................................................3

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan.............................................................................3

2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan...........................................................................3

2.4 Prinsip Dokumentasi Keperawatan.............................................................................4

2.5 Proses Dokumentasi Keperawatan..............................................................................6

1. Pengkajian...................................................................................................................6

2. Diagnosa Keperawatan................................................................................................6

3. Perencanaan / Intervensi..............................................................................................7

4. Pelaksanaan / implementasi.........................................................................................7

5. Evaluasi.......................................................................................................................7

2.6 Teknik pencatatan Dokumentasi Keperawatan...........................................................8

2.7 Standar Dokumentasi Keperawatan............................................................................9

BAB III.....................................................................................................................................10

PENUTUP................................................................................................................................10

3.1 KESIMPULAN.........................................................................................................10

3.2 SARAN......................................................................................................................10

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................11

iii
iv
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan antara
profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait.
Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi
adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun
aspek hukum.
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan, mengevaluasi tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat
dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Pendokumentasian keperawatan
tertulis (paper-based documentation) di Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih
rendah. Sebagian perawat merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam
proses dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada
realitanya dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual
dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai.
Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga
perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam
praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian.

1
1.2 Rumusan masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apakah tujuan dari Dokumentasi Keperawatan?
3. Bagaimana manfaat dokumenatsi keperawatan?
4. Apa saja prinsip dokumentasi keperawatan?
5. Bagaimana proses dokumentasi keperawatan?
6. Bagaimana tehnik pencatatan dokumentasi keperawatan?
7. Apa saja standar dokumentasi keperawatan?
1.3 Tujuan penulisan
1. Tujuan umum
Mengenalkan kepada peserta diskusi serta memahami mengenai pentingnya
dokumentasi keperawatan dalam penyediaan pelayanan keperawatan. Penulisan
dokumentasi keperawatan dan mengetahui standar dokumentasi keperawatan. “Jika
belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya” ini, merupakan
aksioma perawat.
2. Tujuan khusus
1) Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
2) Untuk mengetahui tujuan Dokumentasi Keperawatan
3) Untuk mengetahui manfaat dan penting nya dokumentasi
4) Untuk mengetahui prinsip dokumentasi keperawatan
5) Untuk mengetahui proses dokumentasi keperawatan
6) Untuk mengetahui tehnik pencatatan dokumentasi keperawatan
7) Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalash suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau
aktivitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi Keperawatan
berisi aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari
pengkajian hingga evaluasi.
Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi keperawatan
adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat terhadap pelayanan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien, perawat dan tim kesehatan lain sebagai
tanggung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum.
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
yaitu :
1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif
3. Meningkatkan efisien dan efektivitas tenaga keperawatan
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
5. Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum
6. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan,
dan penyusunan/penyempurnaan standar asuhan keperawatan
7. Melindungi klien dari tindakan mal praktek
2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

3
 Ada beberapa manfaat dokumentasi keperawatan menurut Ali (2009), proses
keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat
(lingkungan) :

1. Manfaat bagi klien

Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien.
Asuhan keperawatan yang diberikan telah di seleksi sesuai dengan kebutuhan klien
melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis
keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan
rencana, dan penilaian yang terus-menerus.
2. Manfaat bagi tenaga keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada pofesi lain. Proses ini
juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam
pelaksanaan asuhan keperawatannya.
3. Manfaatbagi institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien meras puas, cepat
sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut.
Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi
bertambah baik dimata masyarakat.
2.4 Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus
ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
-       Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

4
 -       Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang
tersedia.

2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut
dalam proses pendokumentasian.
Misal :
-   Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti
oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh
orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim
untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan
data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek
yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal :
-  Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh
salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang
informasi / data yang penting tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

5
 4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat
pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik
dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama
jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
2.5 Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan Data
b. Validasi data
c. Organisasi data
d. Mencatat data

Pada tahap ini perawat dituntut tidak hanya megumpulkan informasi tentang
keadaan pasien, melainkan juga mengenai institusi (rumah sakit/puskesmas), tenaga
keperawatan, administrasi dan bagian keuangan yang akan mempengaruhi fungsi
organisasi keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini harus mampu
mempertahankan level yang tinggi bagi efisiensi salah satu bagian dengan cara
menggunakan ukuran pengawasan untuk mengidentifikasikan masalah dengan
segera, dan setelah mereka terbentuk kemudian dievaluasi apakah rencana tersebut
perlu diubah atau prestasi yang perlu dikoreksi.

6
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
b. Identifikasdi masdalah
c. Formulasi diagnose
3. Perencanaan / Intervensi
a. Prioritas Masalah
b. Menentukan tujuan
c. Memilih strategi keperawatan

d. Mengembangkan rencana keperawatan

Perencanaan disini dimaksudkan untuk menyusun suatu rencana yang strategis
dalam mencapai tujuan, seperti menentukan kebutuhan dalam asuhan
keperawatan kepada semua pasien, menegakkan tujuan, mengalokasikan
anggaran belanja, memutuskan ukuran dan tipe tenaga keperawatan yang
dibutuhkan, membuat pola struktur organisasi yang dapat mengoptimalkan
efektifitas staf serta menegakkan kebijaksanaan dan prosedur operasional untuk
mencapai visidan misi yang telah ditetapkan.
4. Pelaksanaan / implementasi
a. Melaksanakan intervensi keperawatan
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c. Memberikan laporan secara verbal
d. Mempertahankan rencana asuhan

Pada tahap ini Manajemen Keperawatan memerlukan kerja melalui orang lain,
maka tahap implementasi di dalam proses manajemen terdiri dari dan bagaimana
memimpin orang lain untuk menjalankan tindakan yang telah direncanakan.

5. Evaluasi
a. Mengidentifikasikan kriteria hasil
b. Mengevaluasi pencapaian tujuan
c. Memodifikasi rencana keperawatan

Tahap akhir dari proses manajerial adalah melakukan evaluasi seluruh kegiatan
yang telah dilaksanakan.Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai

7
 seberapa jauh staf mampu melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi factor-
faktor yang menghambat dan mendukung dalam pelaksanaan.

2.6 Teknik pencatatan Dokumentasi Keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :teknik
naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai
berikut :
1. Teknik naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling
lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif
dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat
diperoleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggungjawab untuk
memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil observasinya,
menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik, cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian / kronologis.
2. Teknik flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk
data klinik klien tentang tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu
flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
3. Teknik checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi
item yang sesuai dengan keadaan klien dengan mencentang. Jika harus mengisi
angka itupun sangan ringkas pada data vital sign.

8
2.7 Standar Dokumentasi Keperawatan
Berdasarkan penjelasan Ali (2009), dokumentasi keperawatan merupakan dokumentasi
yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan harus
memenuhi standart yang telah ditentukan. Komisi gabungan akreditasi organisasi
pelayanan kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan
yang meliputi :
1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang
2. Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien
3. Rencana tindakan asuhan keperawatan
4. Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien
5. Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.

9
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan adalash suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau
aktivitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi Keperawatan
berisi aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari
pengkajian hingga evaluasi.
Peoses dokumentasi keperawatan :
1. Pengkajian
2. Diagnose keperawatan
3. Intervensi / perencanaan
4. Implementasi / pelaksanaan
5. Evaluasi

3.2 SARAN
Diharapkan mahasiswa dapat memahami materi dalam makalah ini sehingga tidak
terjadi kesulitan serta kesalahan dalam dokumentasi keperawatan.

10
 DAFTAR PUSTAKA
https://id.scribd.com/doc/217911853/Makalah-Dokumentasi-Keperawatan diunggah oleh
Hutriadi Bin Iswandi pada 13 April 2014

https://id.scribd.com/document/365265802/Teknik-pencatatan-Dokumentasi-Asuhan-
Keperawatan-docx diunggah oleh Rigianita Ika Ayu Pristanti pada 23 Novenber 2017

http://repository.ump.ac.id/3810/3/Ahmad%20H%20Aziz%20BAB%20II.pdf diunggah oleh

Ahmad H Aziz pada 2017

11