MAKALAH

KONSEP DOKUMENTASI
(Kelompok 1)

Dosen Pengampu : El Rahmayati, S.Kp.,M.Kes

Anggota Kelompok:

1. Angel Dila Monica 2114401051

2. Erin Ica Lorensa 2114401064
3. Intan Fitria 2114401068
4. Marcella Panca Destrianti 2113301071
5. Nira Rahma Siena 2114401077
6. Frisyana Prastika 2114401097
7. Mauly Dinda Saputri 2114401099

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

TAHUN 2021/2022
 KATA PENGHANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas ke hadirat Allah SWT atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah “ KONSEP DOKUMENTASI” guna memenuhi
tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan. Shalawat serta salam tidak lupa selalu kami
haturkan untuk junjungan nabi agung kami, yaitu Nabi Muhammad SAW yang telah
menyampaikan petunjukan Allah SWT untuk kami semua, yang merupakan sebuah
pentunjuk yang paling benar yakni Syariah agama Islam yang sempurna dan merupakan satu-
satunya karunia paling besar bagi seluruh alam semesta. Tak lupa juga kami ucapkan
terimakasih yang sebanyak-banyaknya kepada setiap pihak yang telah mendukung serta
membantu kami selama proses penyelesaian makalah ini hingga rampungnya makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan kami telah berusaha
semaksimal mungkin dalam menyusun tugas makalah ini. Oleh sebab itu, kami sangat
mengharapkan kritik, saran dan nasehat yang baik demi perbaikan tugas makalah ini
kedepannya. Demikianlah yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ni dapat berguna
dan bemanfaat untuk kita semua.

Bandar Lampung, 10 Januari 2022

Kelompok 1

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGHANTAR..........................................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................

1.1 Latar Belakang.................................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah ...........................................................................................................2
1.3 Tujuan .............................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN .........................................................................................................

2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan .............................................................................3

2.2 Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan ..............................................................4
2.3 Prinsip dokumentasi keperawatan ..................................................................................6
2.4 Pendekatan model dokumentasi keperawatan ................................................................8

BAB III PENUTUP .................................................................................................................

3.1 Kesimpulan ................................................................................................................ 11

i
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat

dipertanggung jawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Artinya dokumentasi
asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan
erat dengan aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima
pelayanan (konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan
dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2008). Nursalam (2011) menerangkan bahwa
dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek
seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian,
dan akreditasi.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).

Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu
ditetapkan dengan jelas apa hak, keawajiban serta kewenangan perawat agar tidak terjadi
kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu kepastian hokum,
perlindungan tenaga perawat. Hak dakn kewahiban ditentukan oleh Kepmenkes
1239/2001 san keputusan direktur jendral pelayanan Medik Nomor Y.M.00,03.2.6.956
(kepmenkes, 2001).

1
1.2 Rumusan Masalah
a. Pengertian dokumentasi keperawatan
b. tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan
c. Prinsip doumentasi keperawatan
d. Pendekatan model dokumentasi keperawatan
1.3 Tujuan Pembahasan
a. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
b. Mengetahui tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan
c. Mengetahui prinsip doumentasi keperawatan
d. Mengetahui pendekatan model dokumentasi keperawata

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat dipertanggung
jawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Artinya dokumentasi keperawatan yang
dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial,
yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan (konsumen) dan disisi lain
melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat,
2008). Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna
yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan,
dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).

Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktifitas
yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas
keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhankeperawatan

keperawatan yaitu :

1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam

asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan,dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

3
Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses keperawatan
bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan).

1) Manfaat bagi Klien

Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien. Asuhan
keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui
penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis keperawatan yangtepat,
rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana, dan penilian yang terus-menerus

2) Manfaat bagi tenaga keperawatan

Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan pelaksanaan

asuhan keperawatan dan tidakbergantung pada profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan
yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan
keperawatannya.

3) Manfaat bagi Institusi

Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas, cepat sembuh,
pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut. Dengan demikian,
klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi bertambah baik di mata
masyarakat.

2.2 Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

A.Tujuan Utama Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien. Tujuan
umum dari pendokumentasian adalah:

1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan

2) Dokumentasi untuk penelitian,keuangan, hukum dan etika, hal ini juga menyediakan:

• Bukti kualitas asuhan keperawatan

• Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien Informasi
terhadap perlindungan klien

4
 • Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
• Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
• Pengurangan biaya informasi
• sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
• Komunikasi konsep resikotindakan keperawatan informasi untuk mahasiswa
• Persepsi hak klien
• Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
• Suatu data keuangan yang sesuai
• Data perencanaan pelayanankesehatan dimasa akan datang

B. Manfaat dan pentingnya pendokumentasian keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang bila dilihat dari berbagai aspek yaitu:

a.Hukum

Semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
Bila terjadi suatu masalah yg berhubungan dgn profesi keperawatan dimana perawat sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.Dokumentasi tersebut dapat
digunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

b.Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)

Pencatatan data pasien yangg lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Dan untuk mengetahui sejauh mana
kesehatan pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yg akurat.

c. Komunikasi

Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan dapat melihat catatan yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
(Nursalam, 2002)

D.Keuangan

5
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan
telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien (Nursalam, 2002)

e. Pendidikan

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan

keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi keperawatan (Nursalam, 2002)

F.Penelitian

Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

g.Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Dengan demikian akan dapat diambil
keputusan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, pembinaan
dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri,
juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi

2.3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan akuntabilitas profesional yang dapat

dipertanggungjawabkan, sehingga segala aspek terhadap keakuratan sebuah data harus
ringkas (breafity) dan mudah untuk dibaca (legality).

Berikut prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan:

1. Dokumen sebagai satu kesatuan integral dalam pemberian asuhan keperawatan.

2. Dalam praktiknya, dokumentasi keperawatan harus bersifat konsisten.
3. Adanya format dalam dokumentasi keperawatan.
4. Proses pembuatan dokumentasi harus dilakukan dan diselesaikan secara cepat.
5. Pencatatan dalam dokumentasi harus dibuat secara kronologis.
6. Dalam menyingkat sebuah istilah harus memperhatikan pedoman yang berlaku.
7. Waktu, jam, tanggal, tanda tangan serta istilah harus ditulis.

6
 8. Pencatatan dalam dokumentasi harus akurat, benar, lengkap, jelas, praktis, mudah
dibaca atau ditulis menggunakan tinta.
9. Tindakan dokumentasi dilakukan oleh pihak yang melakukan tindakan pelayanan atau
yang mengobservasi secara langsung pada klien.
10. Sifat dokumentasi keperawatan bersifat rahasia dan disimpan dengan aman.

Prinsip Keperawatan (Brivety, Legibility, dan Accuracy)

Menurut Lynda Juall Carpenito, prinsip dokumentasi keperawatan terdiri atas tiga hal, yaitu:

1. Brivety (Ringkas)

Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat seringkas mungkin sehingga dalam

penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau kalimat yang bertele-tele atau tidak penting.

Prinsip ringkas atau brivety ini berlaku untuk segala bentuk dokumentasi keperawatan, meski
ringkas namun harus tetap mempunyai makna yang jelas serta akurat.

2. Legibility (Keterbacaan)

Prinsip dokumentasi keperawatan harus mudah untuk dibaca serta dipahami oleh semua
pihak khususnya perawatan dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam proses
pendokumentasian. Prinsip keterbacaan atau legibility dalam dokumentasi keperawatan harus
memperhatikan istilah-istilah asing untuk kemudian pahami bersama-sama.

3. Accuracy (Akurat)

Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan dokumentasi keperawatan, pasalnya segala hal yang
berkaitan dengan klien harus benar-benar sesuai dengan data atau informasi sesungguhnya.

Beberapa data atau informasi yang harus akurat dalam pendokumentasian keperawatan
mengenai klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan fisik, dan sebagainya harus
sesuai dengan fakta. Selain itu, pencatatan atau dokumentasi yang paling penting lainnya
adalah dalam urusan pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak boleh lupa dan salah
tulis.

2.4 Pendekatan Model Dokumentasi Keperawatan

Pembahasan Model pemberian asuhan keperawatan perlu disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan pasien yang sampai saat ini terdiri dari enam model yang meliputi:
7
SOR (Source-Oriented Record), POR (Problem Oriented Record), Progress Notes, CBE
(Charting By Exception), PIE (Problems Intervention and Evaluation), Focus (Process
Oriented System), (Marquis & Huston, 2012; Blais, Hayes, Kozier, & Erb, 2007; Tomey,
2009). Masing-masing model pemberian asuhan keperawatan mempunyai keuntungan dan
kerugiannya.

Pendokumentasian keperawatan menggunakan model POR mempunyai keuntungan yang

dikemukakan oleh Damayanti (2010), bahwa penggunaan model POR mempunyai metode
logis untuk melakukan analisis dan pemecahan masalah, memungkinkan komunikasi yang
lebih efektif, terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar
masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil
diselesaikan. Model Pendokumentasian keperawatan menggunakan model problem oriented
record (POR) lebih mudah diterapkan karena model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model pendokumentasian dalam asuhan keperawatan, antara lain

1. SOR (Source Oriented record)

Model ini merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.
Model SOR menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan
catatan keperawatan.
Keuntungan :
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

Kerugian :

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak

berdasarkan urutan waktu.
2) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
3) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.

8
2. POR (Problem – Oriented Record)
Model Pendokumentasian keperawatan menggunakan model problem oriented record
(POR) lebih mudah diterapkan karena model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien. Pendokumentasian keperawatan menggunakan model POR mempunyai
keuntungan yang dikemukakan oleh Damayanti (2010), bahwa penggunaan model
POR mempunyai metode logis untuk melakukan analisis dan pemecahan masalah,
memungkinkan komunikasi yang lebih efektif, terdiri atas pembahasan singkat
tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah
tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan.
Model Pendokumentasian keperawatan menggunakan model problem oriented record
(POR) lebih mudah diterapkan karena model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.

3. OGRESS NOTES
Model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien, jenis
catatan yang dapat digunakan dalam progress notes yaitu: Catatan perawatan
biasanya di tulis tiap 24 jam, Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan.

4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatatsehingga lebih banyak waktu
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja,
mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien

5. PIE (Problem intervention & Evaluation )

9
 PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion danEvaluation ).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. Dimulai dari
pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data masalah
dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk
masalah yang kronis,Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam
flow sheet, Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik, Masalah
yang ditemukan pada klien,

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal inidigunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Menuliskan catatan
perkembangan, format DAR ( Data Action Response ) :
a) Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus.
b) Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atauyang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
c) Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
perawat Penutup Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatn yang memuat
seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan.

10
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Yang bertujuan
sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok. Untuk
membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya. Sebagai
sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Sebastian, I. 2021. Tujuan dan prinsip dokumentasi keperawatan.

https://mhomecare.co.id/blog/tujuan-dan-prinsip-dokumentasi-keperawatan/. Diakses pada
tanggal 10 Januari 2022.

Seriasih, A. Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

https://www.scribd.com/presentation/390226882/PPT-ADE. Diakses pada tanggal 10
Januari 2022.

Iyer, Patricia W., & Camp, Nancy H. 2015.Dokumentasi keperawatan: suatu pendekatan proses
keperawatan. Edisi III.Jakarta: Penerbit EGC

Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep danPraktik, SalembaMedika,

Jakarta

12