[Nama Belakang] 1

Makalah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengajar

Ibu Sri Purwanti S.Kep.,Ns.,M.Kep

Nama : Reny Susilawati ( 114097012124 )

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI TANJUNGPURA

BANJARMASIN

2022
 [Nama Belakang] 2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang

Maha karena atas berkat dan karunia-Nyalah saya dapat

menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Makalah

ini berjudul ” Teknik-teknik dokumentasi keperawatan ”.

Selanjutnya saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu

Sri Purwanti S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku dosen pembimbing

Dokumentasi keperawatan yang sudah memberikan

bimbingan serta arahan selama proses penulisan makalah

ini.

Saya menyadari jika terdapat banyak kekurangan didalam

penulisan makalah ini, maka dari itu saya mengharapkan

sebuah kritik dan saran yang membangun dari para

pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Banjarbaru, 14 Maret 2022

 [Nama Belakang] 3

Daftar Isi

Halaman judul ………………………………………………………….1

Kata pengantar …………………………………………………………2

Daftar isi………………………………………………………………….3

BAB I Pendahuluan ……………………………………………………4

1.1 Latar belakang ……………………………………………………..4

1.2 Rumusan masalah………………………………………………….4

1.3 Tujuan ………………………………………………………………5

BAB II Pembahasan …………………………………………………..5

2.1 Standar dokumentasi keperawatan ……………………………..5

2.2 Tujuan pembuatan standar dokumentasi keperawatan ………9

2.3 Prinsip dokumentasi keperawatan……………………………….11

2.4 Komponen dokumentasi keperawatan ………………………….12

2.5 Indikator pencapaian dokumentasi ………………………………13

BAB III Penutup …………………………………………………………17

3.1 Kesimpulan ………………………………………………………….17

3.2 Saran …………………………………………………………………17

Daftar pustaka
 [Nama Belakang] 4

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan

proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai piha
k, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalanga
n non keperawatan.

Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi kon

sekuensikonsekuensi danimplikasi guna menampilkan ciri prof
esi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawa
tan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penti
ng yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan ad
alah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa
adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah da
n metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang k
eduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperaw
atan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentas
i proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terha
dap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi
adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, bai
k dari aspek etik maupun aspek hukum.

1.2 Rumusan Masalah

Pendokumentasian proses keperawatan adalah suatu kegiatan

yang sangat penting karena dapat menjadi bukti bahwa segala

tindakan keperawatan telah dilaksanakan secara profesional

dan legal sehingga dapat melindungi klien selaku penerima

jasa pelayanan dan perawat selaku pemberi jasa

pelayanan. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang

 [Nama Belakang] 5

baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai

standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan

dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan

bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar

(Pancaningrum, 2015).

1.3 Tujuan

Mempelajari teknik-teknik tentang dokumentasi keperawatan.

Serta hukum dan kaidaj yang berlaku didokumentasi

keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Standar Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan

tuntutan profesi yang harus dapat dipertanggung

jawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

Pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak

memenuhi standar dapat berakibat pada terjadinya

kesalahan diagnosa dan pemberian tindakan yang tidak

 [Nama Belakang] 6

tepat kepada pasien. Selain itu dokumentasi keperawatan

merupakan bukti hukum yang dapat dipergunakan untuk

mendukung perawat ketika menghadapi permasalahan

hukum.

Komponen standar dokumentasi terdiri dari Komunikasi,

Akuntabilitas dan Kewajiban, Keamanan.

Standar 1: Komunikasi

Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi

yang akurat, relevan dan komprehensif

mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi

keperawatan dan hasil kesehatan klien.

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai

dengan standar profesional dan etika, peraturan dan

kebijakan yang relevan dari rumah sakit.

Standar 3: Keamanan
 [Nama Belakang] 7

Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga

kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur

yang konsisten sesuai dengan standar profesional dan etika

berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.

Indikator Perawat :

Standar Individual Profesional Accountability

Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam

pendokumentasian praktik keperawatan. Tanggung jawab

untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan

meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan

interdependen.

Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA,

1973)

Perawat mempunyai tanggung jawab :

1. Menberikan pelayanan dengan menghargai klien

sebagaio mahluk hidup.

2. Melindungi hak pasien.

 [Nama Belakang] 8

3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan

keperawatan.

4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya

diakibatkan oleh orang lain ilegal.

5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria

untuk menerima tanggung jawab dan tugas limpah.

6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden

dilindungi.

7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk

meningkatkan standar praktik/pelayanan.

8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas

keperawatan.

9. Mempromosikan kesehatan.

10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk

promosi atau menjual produk komersial.

TANGGUNGJAWAB HUKUM PERAWAT DALAM

PRAKTIK KEPERAWATAN
 [Nama Belakang] 9

Pengertian tanggung jawab perawat menurut ANA yaitu

penerapan ketentuan hukum (eksekusi) terhadap tugas-tugas

yang berhubungan dengan peran tertentu dari perawat, agar

tetap kompeten dalam pengetahuan, sikap dan bekerja sesuai

kode etik (ANA, 1985) . Tanggung jawab perawat ditunjukan

dengan cara siap menerima hukuman (punishment) secara

hukum kalau perawat terbukti bersalah atau melanggar hukum.

Tanggung jawab (Responsibility) perawat dapat diidentifikasi

sebagai berikut : tanggung jawab utama terhadap Tuhannya

(Responsibility to God), tanggung jawab terhadap klien dan

masyarakat (Responsibility to Client and Society), tanggung

jawab terhadap rekan sejawat dan atasan (Responsibility to

Colleague and Supervisor).

2.2 TUJUAN PEMBUATAN STANDAR DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

A. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1. Komunikasi: catatan berfungsi sebagai sarana

komunikasi bagi berbagai professional kesehatan yang

berinteraksi dengan klien.

 [Nama Belakang] 10

2. Merencanakan asuhan klien: setiap profesional

menggunakan data dari catatan klien untuk merencanakan

asuhan bagi klien tersebut.

3. Mengaudit institusi kesehatan: audit adalah tinjauan

catatan klien untuk tujuan jaminan mutu..

4. Penelitian: informasi yang tercantum dalam catatan

dapat menjadi sumber data yang berharga untuk penelitian.

5. Pendidikan: mahasiswa dalam disiplin kesehatan

seringkali menggunakan catatan klien sebagai instrument

pembelajaran.

6. Penggantian pembayaran: dokumentasi juga

membantu fasilitas menerima penggantian pembayaran dari

pemerintah atau asuransi.

7. Dokumentasi sah: catatan klien adalah dokumentasi

sah dan biasanya dapat diterima di pengadilan sebagai bukti.

8. Analisis layanan kesehatan: informasi dari catatan

dapat membantu pembuat rencana perawatan kesehatan

untukmengidentifikasi kebutuhan institusi.

 [Nama Belakang] 11

2.3 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu:

Brevity, Legibility, dan Accuraey. Prinsip-prinsip tersebut di atas

dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap

petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas,

jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus

ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat

yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

2. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam

penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah

dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang

ikut dalam proses pendokumentasian.

3. Accuracy Accuracy adalah sesuai dengan data yang

ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada

dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan

data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap

 [Nama Belakang] 12

klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah

atau tertukar.

2.4 KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan meliputi

komponen isi dokumentasi dan komponen dalam konsep

penyusunan dokumentasi. Standar asuhan keperawatan

diberlakukan di seluruh rumah sakit melalui Surat

keputusan direktur jenderal pelayanan medik nomor:

YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang berlakunya

standar asuhan keperawatan di rumah sakit. Nursalam

(2008) menyebutkan instrument studi dokumentasi

penerapan standar asuhan keperawatan di RS

menggunakan instrument A dari DEPKES (1995) yang

meliputi:

a. standar I (Pengkajian Keperawatan)

b. standar II (Diagnosa Keperawatan)

c. standar III (Perencanaan Keperawatan)

d. standar IV (Intervensi Keperawatan)

 [Nama Belakang] 13

e. standar V Evaluasi Keperawatan)

f. standar VI (Catatan Asuhan Keperawatan).

2.5 INDIKATOR PENCAPAIAN DOKUMENTASI

Menurut Yustiana & Abdul tahun 2016 standar

dokumentasi yang lengkap menunjukkan tiga komponen

dimana setiap komponen disertai indikator. Komponen standar

dokumentasi terdiri dari:

Standar 1: KOMUNIKASI

Indikator Perawat

a. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan

gelar profesional dengan semua dokumentasi.

b. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada

data base saat initialling dokumentasi.

c. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca

dan menggunakan tinta permanen.

 [Nama Belakang] 14

d. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-

masing singkatan dan simbol tersebut memiliki interpretasi

berbeda dan telah disepakati.

e. Mendokumentasikan saran.

f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang

diberikan teknologi informasi dan telekomunikasi.

g. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat

memberikan pengobatan atau intervensi tertentu.

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Indikator Perawat:

a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara

mungkin setelah tindakan perawatan dilakukan.

b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan

perawatan.

c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis

kejadian.
 [Nama Belakang] 15

d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris

kosong pada lembar dokumentasi. Mengoreksi entri data yang

keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat

f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi

dokumentasi orang lain.

g. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak

terduga atau abnormal untuk klien, harus di rekam berdasarkan

fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses perawatan.

Standar 3: Keamanan

Indikator Perawat

a. Memastikan perawatan klien yang relevan.

b. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan

klien.

c. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan

peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan

kerahasiaan, privasi dan keamanan.

d. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh

perawat.
 [Nama Belakang] 16

e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan

inisial atau kode ketika mengacu pada klien lain dalam catatan

kesehatan.

f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi

kesehatan tentang dirinya.

g. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan

kesehatan.

h. Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti

pengambil keputusan untuk menggunakan dan

mengungkapkan informasi kepada orang lain.

i. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan

informasi kesehatan klien.

j. Mempertahankan catatan kesehatan sesuai dengan

kebijakan dan peraturan organisasi.

k. Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak

diperlukan dengan aman dan menjaga rahasia.

 [Nama Belakang] 17

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang

kualitas dan kuantitas dokumentasi dipertimbangkan

secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan

sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian

dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan

standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar

tidak terjadi penyimpangan dan melakukan teknik

pencatatan dengan benar, standart dokumentasi sangat

penting dalam penyusunan dokumentasi asuhan

keperawatan agar tidak terjadi kesalahan dalam

pemberian informasi kemajuan kesehatan klien kepada

petugas kesehatan lainnya.

3.2 SARAN

Perawat harus mampu meningkatkan kualitas

pendokumentasian keperawatan di rumah sakit karena

 [Nama Belakang] 18

dokumentasi merupakan hal penting dalam pemberian

pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Kosim, Y. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Cv.

Trans Info Medika.

Budiono. (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta:

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Yustiana & Abdul. (2016). Dokumentasi

Keperawatan.Jakarta.Kementrian kesehatan Republik
Indonesia

Departemen Kesehatan RI. (2005). Evaluasi Penerapan

Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta.

Dinarti dan Yuli. (2017). Dokumentasi

Keperawatan.Jakarta.Kementrian kesehatan Republik
Indonesia.

Wahid, Abdul. (2012). Dokumentasi Proses keperawatan.

Yogyakarta,PT. Nuha Medika.
Yustiana & Abdul. (2016). Dokumentasi
Keperawatan.Jakarta.Kementrian kesehatan Republik
Indonesia.