ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Oleh
Suyatini,SPd,M.Kes
 Pengertian
• Dokumen Suatu catatan atau rekaman yang
dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum
(Tungpalan, 1983).
• Dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu
keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti
hukum.
• Pendokumentasian: suatu rangkaian proses
“action” dari mencatat atau merekam peristiwa
dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa
atau pelayanan yang dianggap berharga dan
penting.
• Dokumentasi keperawatan: Suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua
aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan
keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan
sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi
status kesehatan klien, kebutuhan klien,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons
klien terhadap asuhan keperawatan yang
diterimanya.
 Implikasi/hu-bungan keterlibatan
Aspek legal Dokumentasi Keperawatan
• Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992,
Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan.
• Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan
memegang peranan penting didalam penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan.
 ugas profesi keperawatan
• Memberikan asuhan keperawatan
Dalam pemberian asuhan diperlukan suatu
proses pendokumentasian yang berisikan :
- data dasar keperawatan,
- hasil pemeriksaan atau assesment
keperawatan
- analisa keperawatan,
- perencanaan tindak lanjut keperawatan.
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga
kesehatan Bab I pasal 11.
Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
untuk melakukan upaya kesehatan
• Makna yang dapat diambil dan dipahami dari
Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa
dalam melakukan tugas dan kewenangannya
seorang perawat harus dapat membuat
keputusan model asuhan keperawatan yang
akan dilakukan,
• proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh
perawat, kemampuan tata kelola masalah
yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan
yang melekat pada profesi keperawatan.
 Berdasarkan Permenkes No.
269/Menkes/Per III/2008
• Rekam medik adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
• Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan
untuk mendokumentasikan hasil kerjanya
didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk
profesi keperawatan.
 Substansi Dasar Dokumentasi
Keperawatan
Dokumen keperawatan selain merupakan salah
satu alat bukti hukum juga dapat berfungsi
sebagai sarana yang dapat melindungi diri, mitra
kerja dan bahkan rumah sakit tempat bekerja
dari permasalahan hukum.
Tujuan dari dokumentasi keperawatan
1. Kepentingan komunikasi
1) Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan,
2) Untuk mencegah informasi berulang,
3) Sarana untuk meminimalkan kesalahan &
meningkatkan penerapan asuhan keperawatan,
4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggung jawaban
& tanggung gugat,
1) Dapat dipertanggung jawabkan baik kualitas asuhan
keperawatan dan kebenaran pelaksanaan.
2) Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat
bila sampai terjadi gugatan di pengadilan
 Cara Untuk Membuat Dokumentasi
Keperawatan Yang Baik:
1. Berfokus pada : Proses pencatatan yang
aktual, faktual dan realistik.
2. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas,
sistematik dan terarah.
Dokumentasi keperawatan yang sesuai dengan
standar hukum:
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat
memenuhi dan memahami dasar hukum
terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek
keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi
kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala
dan mencerminkan kewaspadaan terhadap
perburukan keadaan klien
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat
dengan dokter dan intervensi perawatan yang
telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan.
5. Data mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data,
diagnosis keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria
hasil, membuat rencana tindakan keparawatan,
melaksanakan tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil
tindakan keperawatan,
6. Membubuhkan tanda tangan dan nama terang perawat yang
melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat
resume keperawatan serta catatan pulang atau meninggal
dunia.
7. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan
mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama
pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau
penyakit yang serius.
8. Dokumentasi keperawatan harus memenuhi standar profesi
 Persyaratan Dokumentasi Keperawatan:
1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai
melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
(tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan tertentu
diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam
dan menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan
nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam
bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan
sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat
harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah
dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi
buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah
tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau
diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang
salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya
uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum,
diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah
dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10.Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang
meragukan berilah catatan /tulisan : perlu
klarifikasi
11.Jangan biarkan pada catatan akhir perawat
kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda
baca atau titik yang jelas yang menandakan
bahwa kalimat tersebut telah berakhir.
 Situasi Yang Memiliki Kecenderungan Untuk
Munculnya Proses Tuntutan Hukum Dalam
Pemberian Asuhan Keperawatan
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan /salah memberi
obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai
yang digunakan (kasa steril)
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat.
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang
semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang
seharusnya
 Secara Umum Terdapat Empat Keadaan Yang Sering
Menyebabkan Munculnya Masalah Hukum:
1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena
keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge)
dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional
prosedur yang seharusnya.
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal
diatas menyebabkan klien terancam dengan
perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
 Cara Perawat Menghindarkan Dari
Ancaman Gugatan Hukum.
1. Pemahaman tentang Undang-undang dan
Peraturan tentang dokumen keperawatan
2. Peningkatan ilmu dan keterampilan profesi
keperawatan melalui pendidikan dan
pelatihan.
3. Perubahan sikap dan perilaku kearah yang
lebih baik
4. Keinginan untuk menerapkan pencatatan
dokumentasi keperawatan yang baik.
Terima kasih