DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Informasi lengkap yg meliputi status

kesehatan klien, kebutuhan klien,
kegiatan asuhan keperawatan serta
respons klien thd asuhan keperawatan
yg diterimanya.
DOKUMENTASI PELAYANAN
KESEHATAN
• Pelayanan medik,
• Pelayanan keperawatan,
• Pelayanan laboratorium,
• Pelayanan radiologi,
• Pelayanan rehabilitasi medik

SEMUA SALING BERHUBUNGAN UTK MEMBANTU

KESEMBUHAN KLIEN
 ISSU HUKUM
• Perawat tidak lengkap/tidak jelas
mendokumentasikan
• Perawat melengkapi dokumentasi
ketika pasien pulang
• Pegangan hukum data tidak valid
• Perawat malpraktik dlm
pendokumentasian
 ALASAN PERAWAT TIDAK
MENDOKUMENTASIKAN DG BAIK
• Byk kegiatan di luar tg jwb perawat mjd
beban perawat.
• Sistem pencatatan yg dilaksanakan terlalu
sulit dan menyita waktu.
• Pengatahuan tidak sama dalam
pendokumentasian
• Lulusan yg berbeda jenjang dan tahun
mempunyai tugas yg sama
• Perawat lebih byk mengerjakan pekerjaan
koordinasi dan limpah wewenang.
 DOKUMENTASI DAPAT DIPERCAYA SECARA LEGAL

Memberikan laporan yang akurat

mengenai perawatan yang
diterima klien
 ASPEK HUKUM
Pendokumentasia
n
 DEFINISI

“ASPEK LEGAL adalah studi

kelayakan yg mempermasalahkan
keabsahan suatu Tindakan di tinjau dari
segi hukum yang berlaku”
 DEFINISI

“ASPEK LEGAL berkaitan DOKUMENTASI

KEPERAWATAN adalah bukti tertulis thd Tindakan

yg dilakukan oleh perawat sbg bebtuk asuhan

keperawatan pada pasien, keluarga, kelompok,

komunitas.
BEBERAPA LEGALITAS/UNDANG-
UNDANG DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992,
Tentang Kesehatan

“bahwa penyembuhan penyakit dan

pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan”.
Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992,
Tentang Kesehatan

• Pely kepwt memegang peranan

penting didlm penyembuhan
penyakit dan pemulihan kes’.
Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992,
Tentang Kesehatan

• Pelaksanaan tugas profesi

keperawatan diperlukan berbagai
data kesehatan klien sbg dasar dari
penentuan keputusan model asuhan
keperawatan yg akan diberikan,
 Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan

• Diperlukan suatu proses

pendokumentasian yg berisikan data
dasar keperawatan, hasil
pemeriksaan atau assesment
kepwtan, analisa, perencanaan tindak
lanjut keperawatan.
 PP RI nomor 32 tahun 1996,
tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11

“tenaga kes’ adalah setiap orang yang

mengabdikan diri dalam bid kes’ serta
memiliki pengetahuan dan atau
keterampilanmelalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan”
Makna PP RI nomor 32 tahun 1996,
tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11

• Dalam melakukan tugas dan

kewenangannya seorang
perawat harus dapat membuat
keputusan model asuhan
keperawatan yang akan
dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan keperawatan yang
dimiliki oleh perawat,
Makna PP RI nomor 32 tahun 1996,
tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11

• kemampuan tata kelola masalah

yang dimiliki oleh perawat dan
kewenangan yang melekat pada
profesi keperawatan.
 Makna PP RI nomor 32 tahun 1996,
tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11

• Rangkaian proses tatalaksana masalah

keperawatan tersebut digambarkan
dlm suatu lingkaran tidak terputus
yang terdiri dari mengumpulkan data,
memproses data, umpan balik,
tentunya utk dpt menunjang
terlaksananya seluruh kegiatan diatas
diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian yg baik.
 Permenkes No. 269/Menkes/Per
III/2008
Rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada
pasien.
REKAM MEDIK BERISIKAN
• Catatan medik (dokter)
• Catatan paramedik (perawat)
• Catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud.
• Lembaran expertise pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll
Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan
untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam
rekam kesehatan
Pedoman dlm membuat sebuah dokumen
yg legal (Hastuti, 2011):

1. Mengetahui ttg konteks malpraktik.

2. Memberi informasi yg akurat mengenai
informasi klien spt: terapi dan as-kep
Pedoman dlm membuat sebuah dokumen
yg legal (Hastuti, 2011):

3. Mencerminkan keakuratan penggunaan

proses kepwt, misalnya: pengkajian
kepwt, riwayat kes’ klien, rencana as-kep,
dan intervensi.
4. Waspada thd situasi tertentu, mis: klien
dgn msl yg kompleks atau yg
membutuhkan pwtn yg intensif
Pedoman dlm membuat sebuah dokumen
yg legal (Hastuti, 2011):
5. Dokumentasi yg legal selalu mencerminkan
apa yg telah tjd dan yg telah dilakukan.
6. Dokumentasi kepwt mencerminkan
kolaborasi antara penyediaan asuhan antara
tenaga kes’ lain dan perawat.
7. Dokumentasi yg rutin selalu mencerminkan
gejala dan komplain oleh klien. pwtn yg
intensif
Upaya dilakukan agar do-kep yg dibuat
dpt memenuhi persyaratan legal
Permenkes Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai

melaksanakan askep.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
(tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan ttentu
diperlukan penulisan waktu (jam dan menit),
diakhiri dg tanda tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yg aktual dan berkaitan.
Upaya dilakukan agar do-kep yg dibuat
dpt memenuhi persyaratan legal
Permenkes Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

4. Catatan haruslah jelas, ditulis dg tinta dlm

bahasa yg lugas dan dpt dibaca dg mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah
kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan utk diri sendiri karena pwt
harus bertg jwb dan bertg gugat atas informasi
yg ditulisnya
Upaya dilakukan agar do-kep yg dibuat
dpt memenuhi persyaratan legal
Permenkes Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

7. Jgn menghapus atau menutup tulisan yang salah

dg cairan tipeex atau apapun, akan tetapi buatlah
satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yg
salah, tulis kata salah´ lalu diparaf kemudian tulis
catatan yg benar disebelahnya atau diatasnya agar
terlihat sebagai pengganti tulisan yg salah.
8. jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik
klien ataupun tenaga kes’ lain. Tulislah hanya
uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg
dilakukan oleh tenaga kes’.
Upaya dilakukan agar do-kep yg dibuat
dpt memenuhi persyaratan legal
Permenkes Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

9. Hindari penulisan yg bersifat umum, diplomatis

dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dg
lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Bila tdpt pesanan ataupun instruksi yg
meragukan berilah catatan /tulisan : perlu
klarifikasi
11. Jgn biarkan pada catatan akhir pwt kosong,
tutuplah kalimat dg suatu tanda baca atau titik
yg jelas yg menandakan bahwa kalimat tsb telah
berakhir.