KONSEP DOKUMENTASI

CHRISTIN HIYANA TUNGGA DEWI

“Documentation can be Best Friend
or Worst Enemy”
 PENGERTIAN

• Dokumen
“Catatan yang dicetak / ditulis yang digunakan untuk
membuktikan sesuatu atau menerangkan sesuatu”.
( Peter Sali, Poerwodarminto )
• Dokumentasi
- Suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data / akta
yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Pusdiknakes,
1995)
- “Catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
• Dokumentasi Kebidanan:
Bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi
tertulis yang akurat dan lengkap dan dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan serta kalangan bidan
sendiri dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab bidan.
• Dokumentasi sudah menjadi keharusan bagi bidan dalam
mencatat kegiatan asuhan dan pelayanan yang
dilakukannya, dan merupakan dokumen pertanggung
jawaban bidan dalam melaksanakan tugasnya.
• Asuhan bidan memerlukan pencatatan dan pelaporan yang
digunakan sebagai acuan utk menuntut tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai macam permasalahan
yang mungkin dialami klien berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan.
• Dokumentasi sebagai informasi status kesehatan pasien
pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan
bidan.
• Dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan
desiminasi informasi guna mempertahankan fakta yang penting
secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.
(Fisbach)
• Dokumentasi sebagai suatu keterangan baik tertulis maupun
terekam mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik
laboratorium, segala diagnosa pelayanan dan tindakan medis serta
pengobatan ranap,rajal ,maupun gadar. (Wiyono)
• Jadi, dokumentasi merupakan kegiatan pencatatan,
pemeliharaan dan proses komunikasi terhadap informasi yang
berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan
sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.
• Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka.
• Tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas
diperlihatkan, diungkapakan, dan disebarluaskan kepada
masyarakat.
• Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan
lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
• Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal
dengan istilah rekam medik.
• Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan
kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
• Bidan sebagai tenaga kesehatan wajib mencatat
dan melaporkan kegiatannya dan dokumennya
harus tersimpan dengan baik
• Dokumen kebidanan dapat dalam bentuk
pencatatan dan pelaporan
 Pencatatan :
• Pencatatan oleh bidan dalam memberikan asuhan
meliputi seluruh tahapan dan berisikan kegiatan kegiatan
yang secara berurutan mengikuti proses manajemen
kebidanan.
• Pencatatan dilakukan dg menggunakan format yg sudah
disusun scr khusus yang bentuknya tergantung pd
kebijaksanaan unit pelayanan setempat.
• Bentuk format pencatatan bisa berbeda tapi pd hakekatnya
sisi format sama & dicantumkan identitas unit pelayanan
kesehatan terkait.
• Catatan dapat digunakan sebagai bahan laporan
Pelaporan :
• Sistem pelayanan mengharuskan tenaga kesehatan untuk
membuat laporan.
• Laporan yg dibuat merupakan bukti tertulis ttg kegiatan
yg telah dilakukan oleh bidan untuk disampaikan
kepada atasannya atau teman sejawat.
• Laporan yg sudah dibuat dpt dijadikan dokumen yg banyak
gunanya baik bagi bidan sendiri maupun bagi pelayanan
kebidanan.
• Bentuk & pola laporan dpt berbeda2 tergantung ketentuan
unit pelayanan terkait, walaupun isi & fungsi laporan pd
hakekatnya sama.
• Laporan dibuat dg singkat & jelas untuk menghindari
kebosanan bagi pembaca.

• Dlm laporan diperlukan alur fikir yang sistematis, terarah

& terfokus pd persoalan

• Laporan disusun dg menggunakan bahasa yg baik &

benar untuk memudahkan pemahaman laporan
 TUJUAN

1. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan bidan.

2. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapnya.
• Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan ditempat-
tempat pelayanan kebidanan seperti diuskesmas, rumah bersalin, atau bidan
praktik swasta.
• Semua instansi kesehatan memiliki dokumen pasien yang dirawatnya, walaupun
bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda.
• Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga
mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
Syarat laporan yg baik :
• Penampilan yang baik
• Tulisan mudah dibaca
• Penggunaan bahasa yg baik & benar
• Susunan sistematis
• Kesesuaian antara judul & isi laporan
• Mengutarakan secara tepat ttg kegiatan yang dilakukan
• Identitas yg jelas penulis laporan
• Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009) dokumentasi
adalah sebagai sarana komunikasi.
• Komunikasi terjadi dalam tiga arah sebagai berikut. :
a) Ke bawah untuk melakukan instruksi.
b) Ke atas untuk memberi laporan.
c) Ke samping (lateral) untuk memberi saran.
• Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk beberapa hal berikut ini :
1. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
a) Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, atau tindakan yang
mungkin tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
b) Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya
karena dengan pendokumentasian, bidan tidak banyak
menghabiskan waktu untuk berkomunikasi secara oral.
Contoh: Seorang bidan melakukan pencatatan asuhan kebidanan
yang telah dilaksanakanya sehingga bidan lain dapat mengetahui
asuhan kebidanan tersebut dari catatan.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
Bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasien sebagai upaya untuk melindungi pasien
terhadap kualitas pelayanan kebidananyang diterima dan
perlindungan terhadap keamanan bidan dalam
melaksanakan tugasnya.
Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi
terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan
yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang
dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistik.
• Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana, dan teknis. Penting
kiranya untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang
telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan
yang telah ditetapkan.
4. Sebagai sarana pendidikan.
• Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,
baik teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
• Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif, dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
• Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik
yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.
• Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar.
• Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan
standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur
tersebut.
9. Untuk mencatat.
• Dokumentasi akan diperlukan untuk memonitor kinerja peralatan, sistem, dan
sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau
menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam
skala waktu dan batasan sumber dayanya.Selain itu manajemen dapat mengukur
kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar
yang telah ditetapkan.
10. Untuk memberi instruksi.
• Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan
instalasi baru atau untuk tujuan promosi.
 FUNGSI

• 1. Aspek Pelayanan
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi ttg
tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
• 2. Aspek Medis
Dokumentasi yang berisi catatan yang
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada pasien
• 3. Aspek Hukum
Melalui dokumentasi maka terdapat jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka menegakkan hukum dan penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan, krn semua
catatan tentang pasien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum.
Sebagai barang bukti di pengadilan.
• 4. Aspek Keuangan
Adanya dokumentasi data atau informasi baik
tentang tindakan serta perawatan pada pasien,
dokumentasi dapat digunakan sebagai dasar untuk
perincian biaya atau keuangan
• 5. Aspek Penelitian
Dokumentasi berisi data atau informasi pasien,
dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi
dokumentasi.
• 6. Aspek Pendidikan
Dokumentasi berisi data informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pendidikan.
• 7. Aspek Dokumentasi
Berisi sumber informasi yang harus
didokumentasikan dan dipakai bahan pertanggung
jawaban dalam proses dan laporan pelayanan
kesehatan.
• 8. Aspek Jaminan Mutu
Pengorganisasian data pasien yang lengkap dan
akurat melalui dokumentasi kebidanan akan
memberikan kemudahan bagi bidan dalam
membantu menyelesaikan masalah pasien. Catatan
yang lengkap dan akurat akan memudahkan dalam
membantu menyelesaikan masalah pasien. Juga
untuk mengetahui sejauh mana masalah dapat
diatasi dan untuk meningkatkan mutu asuhan
kebidanan.
• 9. Aspek Akreditasi
Melalui dokumentasi tercermin banyaknya
permasalahan pasien yang berhasil atau tidak,
mengetahui keberhasilan pemberian asuhan,
memantau kualitas layanan yang diberikan
sehubungan dengan kompetensi dalam
melaksanakan asuhan kebidanan.
• 10. Aspek Statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat
membantu suatu institusi utk mengantisipasi
kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai
kebutuhan.
• 11. Aspek Komunikasi
Digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan
yang diberikan oleh beberapa orang untuk
mencegah pemberian informasi yang berulang –
ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan,
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam suatu asuhan, menggunakan waktu sebaik
baiknya dan mencegah tindakan tumpang tindih.
 SYARAT DOKUMENTASI KEBIDANAN

1. Kesederhanaan
Penggunaan kata – kata yang sederhana, mudah
dibaca, mudah dimengerti dan menghindari instilah
yang sulit dipahami.
2. Keakuratan
Data harus benar benar akurat,menghindari
kesimpulan yang menyimpang
3. Ketepatan
Syarat mutlak dokumentasi. Diperlukan ketelitian
dalam membuat dokumentasi.
4. Kesabaran
Gunakan kesabaran untuk membuat, memeriksa
kebenaran data yang telah dan sedang diperiksa.
5. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang
diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien,
alamat pasien, kunjungan dokter dan nakes lainnya
beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap
asuhan kebidanan.
6. Kejelasan dan keobjektifan
Perlu data yang jelas dan objektif, bukan data fiktif
dan samar yang menimbulkan kerancuan.
 PRINSIP DALAM DOKUMENTASI

Prinsip-prinsip pendokumentasian harus memenuhi prinsip lengkap,

teliti, berdasarkan fakta, logis dan dapat dibaca.
1. LENGKAP,maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi
prinsip lengkap.
• Prinsip lengkap di sini berarti:
– Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.
– Catatan kebidanan terdiri dari semuatahap proses kebidanan.
– Mencatat tanggapan bidan/perawat.
– Mencatat tanggapan pasien.
– Mencatat alasan pasien dirawat.
– Mencatat kunjungan dokter
2. TELITI, maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi
prinsip teliti.
• Prinsip teliti meliputi:
 Mencatat setiap ada perubahan rencanakebidanan.
 Mencatat pelayanan kesehatan
 Mencatat pada lembar/bagan yang telahditentukan.
 Mencantumkan tanda tangan/paraf bidan.
 Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik.
 Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasillaboratorium/instruksi
dokter.
3. BERDASARKAN FAKTA, maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data
harus memenuhi prinsip berdasarkan fakta.
Prinsip berdasarkan fakta mencakup hal berikut ini:
 Mencatat fakta daripada pendapat.
 Mencatat informasi yang berhubungandalam bagan/laboratorium.
 Menggunakan bahasa aktif.

4. LOGIS, maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi

prinsip logis.
• Prinsip logis meliputi:
– Jelas dan logis.
– Catatan secara kronologis.
– Mencantumkan nama dan nomor register padasetiap lembar.
– Penulisan dimulai dengan huruf besar.
– Setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu (jam, hari, tgl, bulan dan
tahun).
5. DAPAT DIBACA, maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus
memenuhi prinsip dapat dibaca.
• Prinsip dapat dibaca meliputi:
– Tulisan dapat dibaca.
– Bebas dari catatan dan koreksi.
– Menggunakan tinta.
– Menggunakan singkatan/istilah yang lazim digunakan.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta
untuk menghindari terhapusnya catatan.
Gunakan tinta hitam atau biru, jangan gunakan alat
tulis yang mudah terhapus.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat
tanda vital.
8. Catat nama pasien disetiap halaman.
Mencegah terselipnya halaman yang salah ke
dalam catatan pasien lain.
 ASPEK LEGAL

• Bukan hanya kegiatan menulis yang membuang

buang waktu.
• Sangat vital, harus dibuat memenuhi syarat
standar pelaksanaan dokumentasi yang benar.
• Mempunyai implikasi dalam hukum.
• Dibuat sesuai standar hukum yang diperlukan
terkait dengan masalah hukum.
• 1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari
tuntutan malpraktik yang kemungkinan melibatkan bidan.
• 2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara
tepat.
• 3. Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan
dengan tim kesehatan lain dan tindakan kebidanan yang
dilakukan.
• 4. Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan asuhan kebidanan. Menghindari
kemungkinan tuntutan atau gugatan kepada bidan karena
kelalaiannya.
• Kelegalan catatan asuhan :
- Tidak boleh menghapus dengan cairan/penghapus, bila
terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perlu
dicatat, yang dicatat hanya fakta.
- Jangan membuat ruangan kosong pada catatan
kebidanan.
- Jika ada instruksi tidak jelas, buat catatan klarifikasi.
- Catat hal yang harus Hindari catatan umum dikerjakan.
- seperti keadaan tidak berubah.
- Mulai dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan
nama jelas.
- Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk
menghindari terhapusnya catatan.
Gunakan tinta hitam atau biru, jangan gunakan alat tulis
yang mudah terhapus.
- Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian, shg
pembaca memiliki persepsi yang sama
- Catat nama pasien disetiap halaman.
Mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam
catatan pasien lain.
• Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan
pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan :
1. Kesalahan administrasi pengobatan
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat
dan penggunaan alat.
3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing
setelah operasi
4. Mengakibatkan pasien terluka
5. Penghentian obat oleh bidan
6. Tidak memperhatikan teknik aseptik
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Dokumentasi dapat menjadi “Best Friend atau
Worst Enemy” bila digunakan di pengadilan :
 Bersahabat bila berisi informasi yg lengkap,
akurat n sesuai standar, shg dpt melindungi
pemberi yan kesh.
 Menjerat bila mencerminkan pikiran penulis
(tafsir), krn berhubungan dg kemampuan penulis
untuk mengingat kejadiannya.
TERIMA KASIH..