BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,
sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat
dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan
merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang
harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan
oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.
Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien
dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan.Hal ini karena asuhan kebidanan yang di
berikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat
digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dari berbagai
permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan.
Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang
status kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang
dilakukan oleh bidan.Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari
berbagai aspek-aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek
pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen. 
Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan
kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap
informasi yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan
sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

1
 B. Rumusan Masalah
Bagaimana syarat perdokumentasian kebidanan ?
  C. Tujuan
 Tujuan Umum
Diketahui dokumentasi kebidanan
 Tujuan Khusus
1. Diketahui pengertian dokumentasi.
2. Diketahui aspek hukum.
3. Deketahui manfaat dokumentasi kebidanan.
4. Diketahui prinsip-prinsip dokumentasi kebidanan.
5. Diketahui aspek legal.
6. Diketahui berdasarkan latar belakang didapatkan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. SYARAT DAN PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dalam melakukan dokumentasi asuhan kebidanan,kita perlu mengetahui

aturan atau prinsip umum dalam pembuatan dokumentasi kebidanan agar dapat
terlakasana secara efektif dan efisien. Sebelum prinsip-prinsip tersebut
diterapkan,ada beberapa persyaratan dokumentasi kebidanan yang perlu diketahui,
diantaranya sebagai berikut:

Pertama, kesederhanaan. Penggunaan kata-kata yang sederhana. Mudah

dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulitdipahami.

Kedua, keakuratan. Data yang diperoleh harus benar-benar akurat

berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan. Selain itu, terdapat kejelasan
bahwa data yang diperoleh berasal dari pasien. Dengan demikian, dapat ditarik
kesimpulan yang otentik dan akurat serta terhindar dari kesimpulan yang
menyimpang.

Ketiga, kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi

kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data
pasien yang telah atau sedang diperiksa.

Keempat, ketepatan. Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan

syarat mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian dan penggunaan
seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium, pemerikisaan
tambahan, pencatatan terhadap setiap perubahan rencana tindakan, pelayanan
kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan yang ditentukan, dan
kesesuaian hasil atau instruksi dokter dan tenaga kesehatan lainnya, dimana setiap
kesalahan dikoreksi dengan baik dan pada tanda bukti pencantuman
ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang.

Kelima, kelengkapan. Pencatatan terhadap semua pelayanan yang

diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan

3
dokter dan tenaga kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7
tahap asuhan kebidanan.

Keenam, kejelasan dan keobjektifan. Dokumentasi kebidanan memerlukan

kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada, bukan merupakan data fiktif
dan samar yang dapat menimbulkan keracunan. Data untuk dokumentasi
kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan
nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data
memiliki identitas dan waktu.

Setelah mengetahui persyaratannya, perlu diketahui bila

B. Prinsip Dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan

1. Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting yang

bersifat klinis.
Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan informasi
penting tentang pasien. Rekap medis diperlukan dalam
pendokumentasian asuhan kebidanan untuk memenuhi kewajiban
profesional bidan dalam mengomunikasikan informasi penting. Data
dalam catatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi
gambaran tentang kondisi pasien dan pemberian asuhan kebidanan,
juga tentang evaluasi status pasien.
Contoh :
Berisi data pasien mulai dari data objektif yaitu data yang berasal
dari pasien maupun keluarga pasien dan data subjektif yaitu dari
pemeriksaan yang sudah dilakukan untuk mengetahui tindakan apa
yang harus dilakukan selanjutnya agar kebutuhan pasien segera
terpenuhi.
2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
Setiap kali melakukan pencatatan, perlu mencantumkan nama
bidan yang bertugas serta waktu pencatatan.

4
 Contoh :
penanda tanganan ini penting untuk mengetahui siapa yang
melakukan tindakan dan mempertanggung jawabkan tindakan apa
yang sudah dilakukan selain itu juga untuk melakukan tindakan gugat
jika terjadi kesalahan.
3. Tulislah dengan jelas dan rapi.
Tulislah dengan jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari
kesalahan persepsi. Selain itu, dapat menunjang tujuan dari
pendokumentasian, yakni terjalinnya komunikasi dengan tim tenaga
kesehatan lain. Tulisan yang tidak jelas dan tidak rapi akan
menimbulkan kebingungan serta menghabiskan banyak waktu untuk
dapat memahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan cedera
pada pasien jika ada informasi penting yang disalahartikan akibat
ketidakjelasan tulisan tangan.
Contoh :
Tulisan yang rapi dan jelas ini menunjang dalam rencana tindakan
maupun pelaksanaan tindakan yang harus segera dilakukan jika tulisan
tidak jelas dan tidak rapi dapat membingungkan rencana apa yang
harus dilakukan.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan
umum.
Pencatatan yang berisi kata-kata yang salah dan tata bahasa yang
tidak tepat akan memberi kesan negatif kepada tenaga kesehatan lain.
Hal tersebut juga menunjukkan kecerobohan dalam
pendokumentasian. Apabila muncul gugatan akan sulit dicari
kebenarannya karena tidak adanya bukti yang jelas. Untuk
menghindari kesalahan dalam penggunaan kata baku, dapat dilakukan
dengan menggunakan kamus kedokteran, kebidanan atau keperawatan,
menuliskan daftar kata yang sering salah eja, ataupun menuliskan
kalimat yang sering tidak jelas maknanya. Hindari penggunaan kata-
kata yang panjang, tidak perlu, dan tidak bermanfaat. Selain
itu,identifikasi dengan jelas, subyek dari setiap kalimat.

5
 Contoh :
Gunakan kata atau bahasa medis yang umum di gunakan dan
dapat dimegerti agar tidak membingungkan. Seperti berikut :
1. Abdomen : rongga perut
2. Absobsi : penyerapan zat metabolisme
3. Anemia : penurunan jumlah eritrosit
4. Hipertensi : peningkatan tekanan darah dalam tubuh
5. Abses : bengkak disertai nanah. Dll.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari
terhapusnya catatan.
Dalam pencatatan, penggunaan alat tulis yang baik dengan tinta,
baik hitam maupun biru, dapat membantu tidak terhapusnya catatan.
Bila menggunakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang
seperti pensil, akan dapat menimbulkan kesalahan-kesalahan
interpretasi dalam pencatatan. Contoh : dalam penulisan di list/status
pasien harus menggunakan bolpoint supaya jelas dan tidak mudah
hilang, kalaupun ada yang salah tidak boleh di tipe-x cukup dicoret dan
dibubuhi tanda tangan dibawah coretan agar tidak menimbulkan
kecurigaan.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Sebagian besar rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai
daftar singkatan yang disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi seluruh
petugas kesehatan yang membuat dokumentasi dalam rekam medis,
baik tenaga medis maupun mahasiswa yang melakukan praktik di
institusi pelayanan.
Contoh:
a. KRS : Keluar Rumah Sakit
b. MRS : Masuk Rumah Sakit
c. APS : Anjuran Pulang Paksa
d. Dx : Diagnosa
e. OB : orang/pasien Baru

6
 f. AKI dan AKB : Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian
Bayi
g. BBL : Bayi Baru Lahir
h. BBLR : Bayi Baru Lahir Rendah
i. KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
j. KIE : Komunikasi Informasi Edukasi
k. DJJ : Detak Jantung Janin
l. UK : Usia Kehamilan
m. TM : Trimester
n. HPL : Hari Perkiraan Lahir
o. HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
p. TFU : Tinggi Fundus Uteri
q. KB : Keluarga Berencana
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
Catatan dalam bentuk grafik dapat digunakan sebagai pengganti
penulisan tanda vital dari laporan perkembangan. Hal ini memudahkan
pemantauan setiap saat dari pasien terkait dengan perkembangan
kesehatannya. Contoh : BLUERED
8. Catat nama pasien disetiap halaman.
Pencatatan nama pasien pada setiap halaman bertujuan untuk
mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien
dengan cara memberi stempel atau label pada setiap halaman dengan
menginformasikan identitas pasien. Contoh : dalam buku/list pasien.
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
Hal ini berkaitan dengan danya kerahasiaan pada tes HIV/AIDS di
beberapa negara yang dilindungi oleh undang-undang. Saat ini,
banyak tempat pelayanan kesehatan yang tidak mencantumkan
informasi tentang status HIV/AIDS positif dalam status pasien atau
rekam medis, termasuk di kardeks/catatan rawat jalan, atau catatan
lain.
Contoh : Apabila menerima pasien yang menderita penyakit HIV
dan hendak memeriksakannya karena sebelumnya belum tau, kita

7
 hendaknya memberitahu jika hasilnya positif kita memberitahunya
dengan bahasa medis jika sesama orang medis.
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali
dalam kondisi darurat.
Mengingat banyaknya kesalahan dalam pendokumentasian melalui
telepon karena ketidakjelasan penyampaian, maka sebaikknya hal ini
dihindari. Akan tetapi, dalam situasi tertentu ketika tindakan yang
akan diberikan kepada pasien harus melalui kewenangan dokter,
sedangkan dokter tidak berada di tempat, maka dapat dilakukan
komunikasi melalui telepon. Namun dalam prosesnya dilanjutkan
secara tertulis.
Contoh : Jika kita mendapatkan informasi/intruksi dari dokter
lewat telefon hendaknya kita harus segera mencacat.
11. Tanyakan apabila ada instruksi yang tidak tepat.
Bidan hendaknya selalu memiliki kemampuan berpikir kritis dan
memiliki analisis yang tajam. Apabila muncul ketidakjelasan dalam
menerima instruksi atau tugas limpahan dari dokter, bidan sangat
dianjurkan untuk bertanya tenatang kejelasannya untuk menghindari
terjadinya kesalahan persepsi.
Contoh : Dokter memerintah kita untuk menangani persalinan dan
jika intruksi dari dokter kurang jelas kita harus bertanya lagi.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh
diberikan kepad pasien atau harus dihentikan pemakaiannya harus
didokumentasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang lengkap
untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Contoh : Jika pasien alergi dengan antibiotik amoxcillyn kita harus
menggantinya dengan antibiotic lainnya.
13. Catatan informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
Mencatat segala bentuk manajemen obat pada pasien adalah suatu
hal yang harus dilakukan dalam proses dokumentasi kebidanan. Di

8
 antaranya tentang jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat,
waktu pemberian obat, dan dosis obat.
Contoh : pasien datang kebidan untuk memeriksakan
keadaannya ,pasien tersebut ternyata setelah dipriksa menderita alergi
setelah itu bidan memberikan obat kepada pasien dan mencatatnya
supaya alergi pasien tersebut cepat sembuh dengan pemberian jenis
obatnya ,dosisnya sekian untuk umur sekian dan kapan harus
meminum obat itu .
14. Cara keadaan alergi obat atau makanan.
Pendokumentasian keadaan alergi obat atau makanan tertentu
sangat penting karena menghindari tindakan yang kontra indikasi dapat
memberikan informasi yang berguna untuk tindakan antisipasi.
Contoh : bidan mencatat keluhan pasien tentang riwayat obat apa
saja yang menyebabkan alergi atau obat yg pernah dipakai itu
menimbulkan efek samping bagi nya.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan.
Seluruh daerah tempat suntikan atau injeksi juga perlu
didokumentasikan. Hal ini karena tempat atau area suntikan yang tidak
diketahui dapat menimbulkan dampak yang tidak diketahui sebelunya
seperti adanya cedera atau lainnya.
Contoh : bidan mau melakukan injeksi terhadap pasiennya tapi
sebelum itu bidan tersebut mencatat area yang akan dilakukan injeksi
dan menanyakannya serta memeriksa pasien apa sebelumnya pernah
cidera atau luka.
16. Cara hasil laboratorium yang abnormal.
Mencatat hasil laboratorium yang abnormal,sangat penting karena
dapat menentukan tindakan segera. Hal ini sering terabaikan pada
pencatatan hasil laboratorium, sehingga menimbulkan kesalahan dalam
proses pengobatan.
Contoh : Pada foto rotgen ada kelainan apa tidak/penyakit. Jika ada
kita segera menindak lanjuti.

1. Data Subjektif

9
1) Biodata digunakan untuk mengumpulkan semua data yang dibutuhkan
untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan yang terdiri dari dta
ibu dan suami yang meliputi nama ibu dan suami, umur, suku, bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor telepon.

2) Keluhan utama, keluhan utama ini ditanyakan untuk mengetahui

alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan.

3) Riwayat menstruasi, data ini digunakan untuk mendapatkan gambaran

tentang keadaan dasar dari organ reproduksi pasien. Beberapa data
yang harus kita peroleh dari riwayat menstruasi anata lain yaitu
menarche, siklus menstruasi, volume darah, keluhan yang dirasakan
ketika mengalami menstruasi dan dapat merujuk pada diagnosa
tertentu. Riwayat menstruasi klien yang akurat biasanya membantu
penepatan tanggal perkiraan lahir yang disebut taksiran partus.
Perhitungan dilakukan dengan menambahkan 9 bulan 7 hari pada
HPHT atau dengan mengurangi bulan dengan 3, kemudian
menambahkan 7 hari dan 1 tahun.

4) Riwayat kehamilan sekarang meliputi riwayat keluhan selama hamil

muda dan hamil tua, riwayat imunisasi TT, gerakan janin, tanda
bahaya, penyakit dan obat yang dikonsumsi.

5) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. Informasi esensial

tentang kehamilan yang lalu mencakup bulan dan tahun terakhir
kehamilan tersebut berakhir, usia gestasi pada saat itu, tipe persalinan
(spontan, forsep, vakum, bedah sesae), berat lahir, jenis kelamin,
komplikasi lain, kesehatan fisik dan emosi terakhir harus diperhatikan.

6) Riwayat kesehatan penyakit yang di derita, dari riwayat kehamilan ini

dapat kita gunakan sebagai penanda akan adanya penyulit masa hamil.
Adanya perubahan fisik dan fisiologi pada masa hamil yang
melibatkan seluruh sistem dalam tubuh akan mempengaruhi organ
yang mengalami gangguan. Beberapa data penting tentang riwayat
kesehatan pasien yang perlu diketahui adalah, apakah pasien pernah

10
 atau sedang menderita penyakit seperti jantung, diabetes mellitus,
ginjal, hipertensi atau hipotensi dan hepatitis.

7) Riwayat penyakit keluarga, informasi tentang keluarga pasien penting

untuk mengidentifikasi wanita yang beresiko menderita penyakit
genetik yang dapat mempengaruhi hasil akhir kehamilannya atau
berisiko memiliki bayi yang menderita penyakit genetik. Informasi itu
dapat mengidentifikasi latar belakang ras etnik yang diperlukan untuk
melakukan pendekatan berdasarkan pertimbangan budaya atau untuk
mengetahui organik yang memiliki komponen herediter.

8) Status perkawinan, ini penting untuk dikaji karena dari data ini kita
akan mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga
pasangan. Beberapa pertanyaan yang perlu ditanyakan kepada klien
antara lain yaitu berapa usia klien ketika menikah pertama kali, status
pernikahan, lama pernikahan dan ini suami yang keberapa.

9) Riwayat psikologi, sosial, dan ekonomi. Berupa respon ibu dan

keluarga terhadap kehamilannya, penggunaan alat kontrasepsi KB,
dukungan keluarga, pengambilan keputusan dalam keluarga, gizi yang
dikonsumsi, kebiasaan sehat, beban kerja sehari, tempat dan penolong
persalinan yang diinginkan dan penghasilan keluarga.

10) Gangguan kesehatan reproduksi, data ini sangat penting untuk kita kaji
karena akan memberikan petunjuk bagi kita tentang prgan reproduksi
yang berkaitan erat dengan personal hygiene pasien atau kebiasaan-
kebiasaan lain yang tidak mendukung kesehatan reproduksinya. Jika di
dapatkan ada salah satu atau beberapa riwayat gangguan kesehatan alat
reproduksi maka kita harus waspada adanya kemungkinan ganguuan
kesehatan alat reproduksi pada masa post partum. Beberapa data yang
perlu dikaji dari pasien adalah, apakah pasien pernah mengalami
gangguan seperti keputihan, infeksi dan gatal karena jamur.

2. Data Objektif

11
 Setelah data subjektif kita dapatkan, untuk melengkapi data kita
dalam menegakkan diagnosa, maka kita harus melakukan
pengkajian data objektif melalui pemeriksaan inspeksi, palpasi,
auskultasi, dan perkusi yang dilakukan secara berurutan.

1) Pemeriksaan umum

1) Keadaan umum ibu baik

2) Kesadaran composmentis

3) Berat badan( BB). Berat badan ditimbang tiap kali kunjungan untuk
mengetahui penambahan BB ibu. Normalnya penambahan BB ibu tiap
minggu adalah 0,5 kg.

4) Tinggi badan (TB). Tinggi badan ibu hamil yang kurang dari 145 cm
tergolong resikiko tinggi.

5) LILA pada bagian kiri. LILA kurang dari 23,5 cm merupakan

indikator status gizi ibu yang kurang atau buruk. Sehingga ibu berisiko
untuk melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR). Dengan demikian
bila hal ini ditemukan sejak awal kehamilan, petugas kesehatan dapat
memotivasi ibu agar lebih memperhatikan kesehatannya serta jumlah
dan kualitas makanannya.

6) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (TTV)

1. Tekanan Darah (TD). Tekanan darah dikatakan tinggi bila lebih

dari 140/90 mmHg. Bila tekanan darah meningkat, yaitu sistolik 30
mmHg atau lebih dan diastolik 15 mmHg atau lebih kelainan ini
dapat berlanjut menjadi preeklamsia dan eklamsia jika tidak
ditangani dengan tepat.

12
 2. Nadi. Dalam keadaan santai denyut nadi ibu sekitar 60-80x/ menit.
Denyut nadi 100x/ menit atau lebih mungkin ibu mengalami
keluhan seperti tegang, ketakutan, dan cemas.

3. Pernafasan. Menilai pernafasan untuk mengetahui fungsi sistem

pernafasan, normalnya 16-24x/menit.

4. Suhu tubuh. Suhu tubuh yang normal adalah 36,5-37,5°C.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik ibu hamil meliputi:

1) Mata: konjungtiva normal, warna merah muda, bila pucat menandakan

anemis. Sklera normal berwarna putih, bila kuning menandakan ibu
terinfeksi hepatitis, bila merah kemungkinan ada konjungtivitis.
Kelopak mata yang bengkak kemungkinan ada preeklamsi.

2) Gigi: adalah karies gigi, atau keropos yang menandakan ibu

kekurangan kalsium. Saat hamil sering terjadi karies yang berkaitan
dengan emesis dan hiperemesis gravidarum. Adanya kerusakan gigi
dapat menjadi sumber infeksi.

3) Leher: normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ditemukan bendungan vena
jugularis.

4) Dada: normal bentuk simestris, hiperpigmentasi aerola, puting susu

bersih dan menonjol.

5) Abdomen: bentuk, bekas luka operasi, terdapat linea, strie, dan

pembesaran abdomen. Palpasi leopold I untuk menentukan tinggi
fundus uteri dan bagian yang berada di fundus, normal tinggi fundus
uteri sesuai dengan usia kehamilan dan pada fundus teraba bagian
lunak dan tidak melenting (bokong).leopold II untuk mengetahui batas
kanan atau kiri uterus ibu yaitu punggung pada letak bujur dan kepala
pada letak lintang, normalnya teraba bagian panjang, keras seperti

13
 papan (punggung) pada satu sisi uterus dan pada sisi lain teraba bagian
kecil. Leopold III untuk mengetahui bagian presentasi atau bagian
terbawah janin yang ada di sympisis ibu, normal pada bagian bawah
janin teraba bagian yang keras, bulat dan melenting (kepala). Leopold
IV untuk mengetahui seberapa jauh masuknya bagian terendah janin
ke dalam pintu atas panggul (PAP), posisi tangan masih bisa bertemu
dan belum masuk PAP (konvergen), posisi tangan tidak bisa bertemu
dan sudah masuk PAP (divergen). Auskultasi denyut jantung janin
(DJJ) normalnya terdengar di bawah pusat ibu (baik di bagian kiri atau
kanan). Mendengarkan DJJ meliputi frekuensi dan keteraturannya, DJJ
dihitung selama 1 menit penuh, jumlah DJJ normal antara 120 sampai
140x/menit.

3) Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium terdiri dari darah, yang diperiksa adalah

golongan darah ibu, kadar Hb dan Hbs. Ag. Pemeriksaan Hb di
gunakan untuk mendekati faktor resiko kehamilan yang ada
anemia. Bila kadar Hb ibu kurang dari 10 g% berarti ibu dalam
keadaan anemia, bila kadar Hb ibu kurang dari 8 g% berarti ibu
anemia berat. Batas terendah untuk kadar Hb dalam kehamilan 10
g%. Wanita yang mempunyai Hb kurang dari 10 g% baru bisa
dikatakan menderita anemia dalam kehamilan, pemeriksaan Hb
minimal dilakukan 2 kali selama hamil, yaitu pada trimester 1 dan
III. Sedangkan pemeriksaan Hbs. Ag digunakan untuk mengetahui
apakah ibu menderita hepatitis atau tidak.

Pemeriksaan laboratorium yang kedua adalah urine,

pemeriksaan yang dilakukan adalah reduksi urine dan kadar
albumin dalam urin sehingga dapat diketahui apakah ibu menderita
preeklamsia atau tidak.

3. Analisa Data

Dalam bagian ini yang disimpulkan antara lain sebagai berikut:

14
 A. Paritas

Paritas adalah riwayat reproduksi seorang wanita yang

berkaitan dengan kehamilannya (jumlah kehamilan). Dibedakan
dengan primigravida (hamil pertama kali) dan multigravida (hamil
yang kedua kali atau lebih). Contoh cara penulisan paritas dalam
interpretasi data adalah sebagai berikut:

1) Primigravida GIIP0A0 artinya, ibu hamil yang pertama kali,

belum pernah melahirkan, dan belum pernah mengalami
abortus.

2) Multigravida GIIIPIAI artinya, ibu hamil yang ketiga, sudah

pernah mengalami persalinan 1 kali, dan sudah pernah
mengalami abortus 1 kali.

B. Usia kehamilan

C. Keadaan janin

D. Normal atau tidak

4. penatalaksanaan

a. memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan kehamilan secara rutin

karena kehamilan meruapakan proses yang normal tetapi dapat
meningkat menjadi abnormal sewaktu waktu tanpa dapat diprediksi
sebelumnya.

Evaluasi : pasien terlihat senang dengan apa yang disampaikan oleh

bidan mengenai apresiasi dan motivasi untuk peningkatan
kesehatannya selama hamil.

b. Memberi informasi kepada ibu dan keluarga tentang tanda tanda pada
kehamilan yaitu : perdarahan dari vagina, pusing berkepanjangan,
hebat, dan menetap, pandangan mata kabur, ekstremitas dan wajah
oedema, sesak nafas yang tidak berkurang saat istirahat, keluar cairan

15
 pervagina, demam tinggi, dan gerakan janin kurang dari 10 kali dalam
24 jam.

Evaluasi : pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan, terbukti

dengan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan.

c. Memfasilitasi ibu untuk komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)

tentang ketidaknyamanan yang mungkin muncul pada strimester III
dan cara mengatasinya

Evaluasi : pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan, terbukti

dengan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan

d. Memberikan informasi tentang kesiapan persalinan, antara lain yang

berhubungan dengan hal hal berikut : tanda persalianan, tempat
persakinan yang disepakati oleh ibu dan keluarga, biaya persalinan,
kelengkapan persalinan, surat surat yang dibutuhkan misalnya askes,
kendaraan yang akan digunakan pendamping persalinan dan
pengambil keputusan jika terjadi hal hal yang tidak diinginkan.

Evaluasi : pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan, terbukti

dengan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan.

e. Memberikan tablet besi sebanyak 30 tablet dengan dosis 1x1 dan

vitamin beserta penjelasan cara meminumnya, yaitu sebagai berikut :

1) Hindari minum tablet besi bersama sama dengan teh, kopi,

minuman bersoda dan susu.

2) Usahakan tablet besi bersama air jeruk atau minuman yang

mengandung vitamin C karena akan meningkatkan proses
penyerapan FE

3) Tablet besi diminum ketika perut sudah kosong atau sebelum

makan.

16
 Evaluasi : pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
terbukti dengan dapat menjelaskan kembali oleh bidan.

f. Menganjurkanibu untuk segera datang ke bidan apabila ditemukan

keluhan keluhan selama kehamilannya

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang telah disampaikan

bidan

g. Membuat kesepakatan untuk kunjungan berikunya, yaitu 2 minggu

dari kunjumgan ini.

Evaluasi : ibu sepakat dengan bidan untuk kunjungan ulang 2 minggu

dari kunjungan ini.

C. KASUS SEMU

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

NamaMahasiswa : Nanda FebrianDiani

NIM : 13.086

Semester : VI

Tanggal Masuk RS/PKM/BPM : 23 Agustus 2016

Jam : 15.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2016

Jam : 21.00 WIB

NomorRegistrasiPasien : Tidakdikaji

17
Nomor Tempat Tidur : Tidak dikaji

Diagnosa Masuk : Neonatus

4.1 Pengumpulan Data Dasar

A. Data Subjektif

1. Identitas (Biodata)

a. Bayi

NamaBayi : By.X

Umur : 6 jam

Tgl/Jam Lahir : 23 Agustus 2016/15.00 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

b. Ibu

Nama : Ny.E

Umur : 29 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

18
 Penghasilan :-

Alamat : Dsn. Bulu Ds. Ngawinan RT.03/RW.02

Kec.Semen Kab. Kediri

Ayah

Nama : Tn.W

Umur : 31 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Penghasilan : 1.500.000/bulan

Alamat : Dsn. Bulu Ds. Ngawinan RT.03/RW.02

Kec.Semen Kab. Kediri

2. Keluhan Utama

Ibu telah melahirkan bayinya 6 jam yang lalu pada pukul 15.00
WIB dengan kelamin perempuan secara normal di tempat bidan
dan bayinya sehat, ibu mengatakan bayinya belum BAK, ibu
mengatakan bayinya dalam keadaan hangat dan terselimuti, ibu
mengatakan bayinya belum dimandikan.

3. RiwayatPersalinan yang lalu

1. Anak pertama

19
 Tgl/ Bln persalinan : 17 Juni 2008

Tempat persalinan : BPM

Usia kehamilan : 39 minggu

Jenis Persalinan : Normal

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan : 300 gram

Panjangbadan : 45 cm

2. Hamilini

4. Riwayat persalinan sekarang

Usia Kehamilan : 38n4/7 minggu

Jenis persalinan : Normal

Di tolong oleh : Bidan

Lamanya persalinan

- Kala I : 10 jam 30 menit

- Kala II : 30 menit

- Kala III : 5 menit

Keadaan air ketuban : Ketuban pecah jernih jam 14.30

WIB

Jumlah air ketuban : 1000ml

Pendarahan : 250ml

20
 Komplikasi persalia (ibu dan bayi) : Tidak ada

Penilaianbayiselintas : Menangiskuat, gerakanaktif,

Kulit kemerahan

Lamanya IMD : 1 jam

Pemberian saleb mata : 1 jamsetelah IMD

Pemberian Vitamin K : 1 jamsetelah IMD

Pemberian imunisasi : 1 jam setelah pemberian

Vitamin K

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Suhu tubuh : 36,8o C

b. Pernafasan : 40x/menit

c. Nadi : 122x/menit

d. Keaktifan :Gerak aktif

2. Pemeriksaan Fisik

- Kepala : UUB terbuka, tidak ada moulase, tidak ada

caput succedaneum, tidak ada pendarahan intra cranial,
tidak ada kelaiman.
- Wajah :Bentuk mata kanan dan kiri sama, besar
pipi kanan dan kiri sama, tidak ada paralysis sub facial,
tidak ada down syndrome, tidak ada kelainan.

21
- Mata :Besar mata kanan dan kiri sama, tidak ada secret
kanan dan kiri, warna konjungtiva kanan dan kiri merah
muda, tidak ada pendarahan konjumgtiva kanan dan kiri,
warna sclera putih keabuan kanan dan kiri, reaksi pupil baik
kanan dan kiri, tidak ada kelainan mata kanan dan kiri.

- Hidung :Lubang hidung simetris kanan dan kiri,

tidak ada polip kanan dan kiri, tidak ada secret kanan dan
kiri, tidak ada mukosa kanan dan kiri, tidak ada gerakan
cuping hidung kanan dan kiri, tidak ada kelainan dan kiri.

- Mulut :Bibir atas dan bawah simetris, warna bibir merah

muda, tidak ada labiopalatoskisis, tidak ada trush, tidak ada
palatum mole tidak ada palatum darum, lidah bersih, tidak
ada kelainan.

- Telinga : Daun telinga lengkap kanan dan kiri,

bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada kesret kanan dan
kiri, tidak ada kelainan kanan dan kiri.

- Leher : Bentuk simetris tidak ada benjolan, gerakan baik,

tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada
kelainan.

- Dada :Bentuk simetris kanan dan kiri, bentuk outing sama

kanan dan kiri, papilla mammae kanan dan kiri,tidak ada
rochi kanan dan kiri, tidak ada retraksi kanan dan kiri,
bunyi denyut jantung lup dup, tidak ada murmur, tidak ada
kelainan.

- Abdomen: Bentuk datar, tidak ada hernia diafragmatika,

tidak ada hepatosplenomegali, bisingususada, tidak
kembung, tidak ada kelainan.

- Punggung: Bentuk simetris datar, tidak adas pima bifida.

22
 - Ekstremitas:

Atas :Simetris kanan dan kiri, panjang jari-jari kanan dan

kiri sama, jumlah jari lengkap kanan dan kiri, tidak
polidaktil kanan dan kiri, tidak sidaktil kanan dan kiri.

Bawah :Simetris kanan dan kiri, panjang jari-jari kanan

dan kiri sama, jumlah jari lengkap kanan dan kiri, tidak
polidaktil kanan dan kiri, tidak sidaktil kanan dan kiri.

- Kulit :Turgor baik, elastisbaik, kemerahan, lanugo sedikit,

tidak ada verniks kaseosa, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.
- Anogenital : Laki-laki :Testis :-

Anus :-

Orifisiumuretra : -

Perempuan : Labia mayora menutupi labia

minora, Anus berlubang,
orifisiumuretra ada,vagina ada,
tidak ada kelainan.

3. PengukuranAntropometri

BB : 2800 gram

PB : 45 cm

Lila : 10 cm

LD : 32 cm

LingkarKepala : 31 cm

Diameter Kepala : 19 cm

23
 4. Reflek: Moro : Baik

Tonic neck : Baik

Sucking : Baik

Palmorgraps : Baik

Rooting reflek : Baik

Walking : Baik

5. Eliminasi

a. Urine :-

b. Meconium : 1x, Pukul 21.05 WIB

c. Gantipopok : 1x, Pukul 21.05 WIB

6. Pemeriksaan penunjang lain : Tidakada

7. Lain-lain : Tidakada

LINGKAR KEPALA : 31 CM

DIAMETER KEPALA :19 CM

4.2 INTERPRETASI DATA DASAR

Tanggal : 23 agustus 2016

Jam : 21.10 WIB

DS : Ibu telah melahirkan bayinya 6 jam yang lalu pada pukul 15.00
WIB dengan jenis kelamin prempuan secara normal di tempat
bidan dan bayinya sehat ,ibu mengatakan bayinya belum BAK,
ibu mengatakan bayinya dalam keadaan hangat dan terselimuti ,
ibu mengatakan bayinya belum dimandikan.

24
DO : KU bayi : baik

Kesadaran :komposmetsis

BB : 2800 gram

PB : 45cm

TTV : HR : 122x/menit

RR : 40x/menit

S : 36,8°C

Minum : (+) kuat kolostrom

Bayi terselimuti ,memakai topi, tidak ditempat dengan udara terbuka.

Tali pusat bayi terbungkus kasa steril ,bersih, tidak dibumbuhi apapun.

BAB : 1X konsitensi lunak, hitam kecoklatan, bau khas, pukul 21.05 WIB

BAK : -

Ganti popok : 1x, pukul 21.05 WIB

DX : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

Kebutuhan :

1. Konseling tentang proses BAK

2. Konseling untuk meneteki bayi sesering mungkin
3. Konseling ibu untuk lebih banyak minum

4.3 IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Tida kada

4.4 IDENTIFIKASI PENETAPAN KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

4.5 INTERVENSI

25
Tanggal : 23 agustus 2016 Jam : 21.15 WIB

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

Tujuan : Bayi sehat dan tidak terjadi komplikasi

KERIKTERIA HASIL

1. Bayi sehat menangis kuat.

2. TTV dalam batas normal.
3. Tidak hipotermi.
4. Tidak ada komplikasi.
5. Bayi hanya mengkonsumsi kolestrumsaja.
6. Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi.
7. Berat badan bayi naik.
8. Bayi BAK dalam 24 jam.

INTERVENSI

1. Jalin hubungan saling percaya

R/Dengan komunikasi yang baik akan menciptakan hubungan kooperatif
2. Ajari ibu cara menyusui dengan benar
R/Agar bayi bisa menyusu dengan baik serta tidak menimbulkan puting
susu ibu lecet
3. Berikan konseling pada ibu tentang kebutuhan nutrisi
R/Dengan diberikan konseling ibu mengerti dan mengetahui pentingnya
kebutuhan nutrisi bayi
4. Motivasi ibu untuk menjaga kehangatan tubuh bayi
R/Dengan menjaga kehangatan pada ibu bayi dapat mencegah hipotermi
5. Jelaskan dan ajari ibu tentang cara merawat tali pusat
R/Dengan menjelaskan cara merawat tali pusat pada bayi dapat mencegah
infeksi
6. Berikan KIE (konseling, informasi dan edukasi) tanda bahaya pada BBL
R/Dengan konseling tentang tanda bahaya pada BBL dapat dicegah lebih
dini

26
 7. Diberikaan konseling tentang proses BAK
R/Ibu mengerti tentang proses BAK bayi
8. Motivasi ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
R/Ibu mau menetei bayinya sesering mungkin
9. Motivasi ibu untuk lebih banyak minum
R/Membantu bayi agar segera BAK

4.6 IMPLEMENTASI

Tanggal : 23 agustus 2016 Jam : 21.20 WIB

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

1. Menjalin hubungan saling percaya agar tercipta hubungan yang kooperatif.

2. Mengajari ibu cara meneteki yang benar seluruh badan bayi tersangga
dengan baik, jangan hanya leher dan bahu saja , kemudian kepala dan
tubuh bayi lurus , badan bayi menghadap kedada ibunya dan badan bayi
dekat dengan ibunya , dagu bayi menempel pada payudara ibu , mulut bayi
terbuka lebar , bibir bayi terbuka keluar , bayi menghisap dalam , teratur
diselingi istirahat , dan hanya terdengar suara menelan.
3. Memberi konseling pada ibu tentang kolostrum mengenai waktu
pemberian, mangfaat ,cara mengatasi bendungan pada payudara.
4. Memotivasi ibu untuk menjaga kehangatan tubuh bayi ,bayi terbungkus
pakaian dan dibedong , memakai topi, diselimuti dan terbuka.
5. Menjelaskan dan mengajari ibu tentang cara merawat tali pusat, mejaga
tali pusat dalam keadaan bersih dan kering, bungkus tali pusat dengan kasa
kering, tanpa dibumbuhi apapun serta melihat adanya pendarahan tali
pusat.
6. Memberikan KIE tentang tanda bahaya pada BBL
Mengonfirmasikan pada ibu tentang tanda bahaya pada bayi barulahir
meliputi : bila bayi nafas cepat, tampak rewel,sering muntah,kulit bayi
biru, mengigil, lemas, kejang, menangis terus-menerus, tidak BAK dalam
24 jam, nafas cepat atau nafas lambat, serta suhu tubuh bayi terlalu hangat

27
 atau terlalu dingin segara melapor kepada tenaga kesehatan agar
mendapatkan pertolongan segara.
7. Memberikan konseling tentang proses BAK ,bayi akan BAK maksimal
dalam 24 jam.
8. Memotivasi ibu untuk sering meneteki bayinya agar segera BAK.
9. Memotivasi ibu untuk banyak minum agar
Reproduksi kolostrum meningkat sehingga bayi segera BAK.

4.7 EVALUASI

Tanggal : 23 agustus 2016

Jam : 21.30 WIB

1. Ibu mau berkerjasama dan tercipta hubungan yang kooperatif.

2. Ibu mampu meneteki bayinya dengan cara yang benar.
3. Ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali tentang konseling yang
diberikan.
4. Ibu dapat menjaga kehangatan bayi dan bayi terselimuti.
5. Ibu dapat melakukan ,tali pusat bersih dan tidak ada pendarahan tali pusat.
6. Ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali tentang informasi yang
diberikan.
7. Ibu mengerti tentang proses BAK pada bayi.
8. Ibu mengerti dan segera meneteki bayinya.
9. Ibu mengerti dan mau banyak minum.

28
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen
asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi
kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, diantaranya aspek
hokum.Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan
sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi,
dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai
keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah,
dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar.

B. Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan
itu banyak memiliki manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat
memahami isi dari makalah ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya

29
 untuk mahasiswa Akademi Kebidanan Budi Mulia Prabumulih dan bagi
lembaga pendidikan Akademi Kebidanan Budi Mulia Prabumulih.

DAFTAR PUSTAKA

1. dokumentasi kebidanan.Moh.Wildan,A.Aziz Alimul Hidayat.

2. Studi kasus neonatus normal pada bayi x usia 6-12 jam di BPM ny.p kota
Kediri tahun 2016, laporan tugas akhir oleh nanda febrian diani.

30
31