KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN BAB 1

1.1 KONSEP DOKUMENTASI

Pengertian Dokumentasi
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan
tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan
dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam
asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran,
catatan/dokumentasi
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil
asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan
pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan
dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir
meninggal dunia.
Tujuan Dokumentasi
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1. Sebagai sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah :
 Ke bawah untuk melakukan instruksi.
 Ke atas untuk memberi laporan.
 Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
 Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
 Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat. Sebagai upaya untuk melindungi
pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap
keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan
mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai sarana informasi statistic
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan
yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan.
8. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
asuhan kebidanan yang dilakukan.
Fungsi Dokumentasi
1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan
salah satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan.
2. Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus
malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3. Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk
mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai
keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
1. Nilai administrasi
sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan,
maupun pasien.
2. Nilai hukum
rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang
sah apabila terjadi gugatan.
3. Nilai keuangan
semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4. Nilai riset data
informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian.
5. Nilai edukasi
informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan.

Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi
adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam
kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1. Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2. Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai
melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7. Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa
dipakai dan dapat diterima.
9. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan dihapus.
Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta
bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan
nama terang.
11. Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

Aspek Legal Dalam Dokumentasi

Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai
petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry
tersebut, antara lain:
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang
ditulisnya.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum,
menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain:
1. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital  memudahkan pemantauan
setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8. Catat nama pasien di setiap halaman  bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang
salah ke dalam catatan pasien.
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi
darurat.
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai
aspek legal secara hukum, antara lain:
1. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum
2. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.
3. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang
melampauin batas standar asuhan kebidanan.
4. Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.
5. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan pada orang
lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.
Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan hukum dalam
dokumentasi kebidanan, yaitu:
1. Kesalahan administrasi pengobatan.
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
4. Mengakibatkan pasien terluka.
5. Penghentian obat oleh bidan.
6. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat
dikenakan sanksi, antara lain:
1. Melalaikan tugas.
2. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
3. Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
4. Kerugian yang aktual.

Manfaat Dokumentasi
1. Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
2. Aspek Medis
Dokumentasi berisi catatan yang digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian hukum.
4. Aspek Keuangan
Dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan pada pasien yang dapat
digunakan sebagai perincian biaya atau keuangan.
5. Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan melalui studi dokumentasi.
6. Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pendidikan.
7. Aspek Dokumentasi
Dokumentasi yang berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kebidanan.
8. Aspek Jaminan Mutu
Dokumentasi yang dilakukan dengan baik, lengkap dan akurat dapat membantu dalam
peningkatan mutu asuhan kebidanan. Selain itu, dokumentasi yang dilakukan bias berguna
untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru
dapat diidentifikasikan dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
9. Aspek Akreditasi
Dokumentasi dapat digunakan untuk memantau kualitas layanan kebidanan yang telah
diberikan sehingga dapat diambil kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan
kebidanan.
10. Aspek Statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi
kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
11. Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa
orang untuk mencegah pemberian informasi berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim
kesehatan.
Syarat Dokumentasi
Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa syarat sebagai berikut:
1. Kesederhanaan (Simplicity)
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan hindari istilah sulit.
2. Keakuratan (Conservatism)
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.

4. Ketepatan (Precision)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk
memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi
seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
5. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien,
alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya (7 langkah varney).

6. Kejelasan dan keobjektifan (Irrefutability)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data
samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
7. Rahasia (Confidentiality)

Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau
melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.

PENGERTIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam
catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan
pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan)

B. Fungsi Dokumentasi
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan
3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang
terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang
telah di berikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian
C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi :
1. Nilai hukum – catatan informasi tentang klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan
mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika &
moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah
dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.
2.Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak –
ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.

3. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang terkait dengan klien /
pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap
pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke
dokter /ahli gizi dsb.
4. Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan / acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk
asuhan.
5. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peserta didik
kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena menyangkut secara kronologis proses asuhan
kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ).
6. Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi
penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset ).
7. Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta
menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan.

# Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi

1. Jangan mencoret – coret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan mencoba
menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih
baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan
kemudian ditulis catatan yang benar.
2. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan
lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan.
3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan mencatat dapat
diikuti dengan kesalahan tindakan.
4. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas dan jelas (
hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah
tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , karena mudah terhapus).
6. Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang klien atau
tentang keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya / ditulisnya. Asuhan
kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif , dapat dipercaya
, karena hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai
ketentuan yang ada.

# Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan

1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan.
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu
foto copy akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti
tampaknya, rupanya).
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang
melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah
dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di
sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain
.
6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda
silang.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi
dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.

# Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik

1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus
disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap
dan jelas.
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan
penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat-
obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera
memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu
koreksi.

Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan
perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan
proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk dokumentasi ini sangat cocok digunakan
oleh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan secara berkesinambungan, sehingga
perkembangan klien dapat dilihat dari awal sampai akhir.

Dengan menggunakan SOAP

S= Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa)
O= Data informasi Objektif (Hasil pemeriksaan, observasi)
A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah Kebidanan)
P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera,
tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up)
Dokumentasi SOAP ini di catat pada lembar catatan perkembangan yang ada dalam rekam
medik pasien.

Model Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Selain model catatan perkembangan bentuk SOAP yang digunakan oleh bidan dalam
pendokumentasian asuhan kebidanan (RM 6) juga menggunakan model dokumentasi yang lain
seperti : grafik misalnya patograf untuk persalinan, KMS ibu hamil dan KMS anak, grafik
tanda-tanda vital untuk mencatata kondisi umum (RM 4)
Format pengkajian untuk mendokumentasikan data dasar (RM 5-3). Surat keterangan lahir (RM
15), surat inform konsen (RM….) lembar observasi.
Register persalinan (ibu dan bayi), buku kunjungan untuk antenatal dan bayi, kartu/status (ibu
dan bayi), kartu rujukan bila melaksanakan rujukan

Contoh Dokumen SOAP asuhan persalinan (bentuk naratif)

Contoh:
1. Tgl. 26 Mei 2004, 08.00 WIB (Keluhan dan hasil Tanya, masuk S)
S:
• Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang
• Mulai terasa sakit pukul 5 pagi
• Keluar lendir dari kemaluan
• Ada bagian yang menekan ke bawah
• Kehamilan yang pertama periksa teratur diklinik
• HPHT 19-8-03
O:
• Kesadaran composmentis
• T.D. 110 – 70
• Nadi 80 x / menit
• Suhu 36,8 o C
• U. 34 cm, letkep puki 3/5
• His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat
• Djj 152 x / menit
• Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kephep 2, uuk kibel
A:
• G I Po hamil aterem, inpartu kala I, pase aktif, janin tunggal, hidup, intra utrin dengan anemia
ringan.
P:
• Obstetric KU Ibu dan janin dengan patograf
• Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
• Persiapan alat, obat pasien dan keluarga
• Beri kesempatan pasien memilih posisi
• Anjuran keluarga untuk mendampingi
• Jelaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien dan keluarga
• Anjurkan pasien untuk buang air kecil dan BAK minimal tiap 2 jam
• Beri nutrisi dan hidrasi
• Buat catatan asuhan/perkembangan
2. Pukul 10.00 WIB
S:
• Mengeluh keluar air banyak
• Sakit perut semakin kuat
• Terasa bagian keras menekan kemaluan
O:
• KU baik TD 110/70 nadi 88 mt
• His 4x 50 – 50 “ kuat
• Djj 158 x / menit
• PD pemb 8 cm, ket-, kep hodge III, UUK kimel
A:
• GIPo hasil aterm, inpartu kala I akhir, janin tunggal hidup, intra uterin dengan anemia,
kemajuan persalinan cepat
I. Penyimpanan dokumentasi
1.) Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien. Jika pasien menghendaki ia
boleh/mempunyai akses terhadap semua catatan yang dibuat tentang dirinya.
2.) Kecuali jika bidan bekerja secara mandiri/swasta, pemilihan catatan dokumentasi adalah
milik institusi yang bersangkutan dimana bidan bekerja. Jika bidan merasa penting akan catatan
tersebut, bidan boleh membuat copynya/menyimpan copynya.
3.) Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding, filling) agar dapat dengan mudah
dicari bila kita membutuhkannya kembali (sitem dokumentasi).
3 tahun4.) Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya (open filling) dan
sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip)
5.) Jika catatan/dokumentasi diperlukan untuk/oleh persidangan tertentu (audit kasus atau
peradilan) agar selalu dicek betul isi berkas sesudah kembali (apa lengkap, tidak ada yang
tercecer).
6.) (Tanda-tangan/paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali)

Manfaat Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari
berbagai aspek, antara lain aspek adiministrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek
penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.
Manfaat dari aspek adiministrasi, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai
catatan tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan.
Manfaat dari aspek pendidikan, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data
informasi tentang perkembangan kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.
Manfaat dari aspek penelitian, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan
informasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
Manfaat dari aspek ekonomi, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar
untuk perincian biaya atau keuangan.
Manfaat dari aspek manajemen, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan
keberhasilan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien.
Manfaat Pendokumentasian
Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :
1. Sebagai dokumen yang sah
2. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate)
pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal
dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt
membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.