dokumentasi kebidanan

KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN

BY : Bd.NIASTY LASMY ZAEN, SST, M.

Kes
  Secara umum :
ASPEK LEGAL DAN
ETIK DALAM
PENDOKUMENTASIAN
 Dalam kasus hukum
dokumentasi asuhan kebidanan
bisa menjadi landasan berbagai
kasus gugatan dan menjadi alat
pembela diri bg bidan dan
institusi pelayanan kesehatan
yang bersangkutan.
 Dokumentasi kebidanan yang
dibuat harus`dapat
dipertahankan secara hukum.
Harus dicantumkan identitas penulis
(nama terang dan tanda tangan)
2. Harus memuat identitas pasien
3. Harus dicantumkan waktu dan
tempat (tanggal dan jam)
4. Stempel (personel dan
institusional)
Dokumentasi asuhan kebidanan
harus mudah di baca, berisi data
akurat dan dapat
mengkomunikasikan informasi
penting tentang seorang pasien
yang ditangani oleh bidan ke
beberapa profesional.
  Beberapa defenisi dasar tentang aspek legal dan etik dlm
asuhan kebidanan:

1. Legal, sah adalah disahkan menurut hukum

2. Kesalahan adalah kerugian individu yang
dapat diberikan ganti rugi menurut hukum,
biasanya berupa sejumlah hukum
3. Kelalaian adalah Kegagalan menjalankan
perawatan dgn baik/wajar ( tidak melampaui
standar)
4. Malpraktek adalah Kelalaian profesi atau
kegagalan mematuhi standar yang harus
dijalankan oleh seseorang.
5. Standar kebidanan adalah standar prilaku
asuhan kebidanan yg hrs dipatuhi oleh
seorg bidan profesional.
  Beberapa defenisi dasar tentang aspek legal dan etik dlm
asuhan kebidanan:

5. Kewajiban ad tuntutan hukum bagi seseorang untuk

mematuhi standar pelayanan guna melindungi orang lain
dari resiko gangguan yg tidak wajar.
6. Pelanggaran adalah Kegagalan untuk menjalankan
kewajiban
7. Kelalaian kausal adalah kelalaian yg menyebabkan
nyata pada seseorang.
8. Liabilitas adalah keputusan hukum bahwa seseorang
bertanggung jawab atas gangguan pada orang lain dan
di wajibkan untuk membayar ganti rugi.
9. Ganti rugi atau denda adalah sejumlah uang yg diminta
melalui pengadilan oleh klien/ pasien yang disebabkan
kelalaian org lain (bidan) sesuai dengan tingkat gangguan
yang diderita pasien.
 Agar pendokumentasian yg di buat,diakui dan legal
secara hukum ada beberapa pedoman yg hrs di ikuti
oleh bidan :
1. Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan
malpraktek yg mungkin akan melibatkan para bidan.
2. Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi
pasien dengan tepat.
3. Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai
proses asuhan yg telah diberikan secara tepat dan
akurat.
4. Bidan harus memperhatikan kondisi pasien dan
melakukan pencatatan secara rinci.
 Arti penting hukum di tinjau dari kondisi pasien
Gugatan hukum yang di lakukan pasien pada
umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakaan
lalu lintas, kecelakan kerja) Kesalahan dalam
administrasi pengobatan (kesalahan dosis, atau
teknik pemberian), kelalaian dalam mengangkat
atau mengeluarkan benda asing setelah operasi,
kelalaian yang mengakibatkan luka bakar,
kegagalan dalam menggunakan Teknik-teknik
aseptik, kelalaian membuat catatan yg baik dan
benar serta kelalaian menyampaikan informasi
tentang masalah pasien kepada dokter yang di
tunjuk .
 Contoh tuntutan pidana tentang kasus pemerkosaan adalah:

 Hasil pemeriksaan dan catatan bidan tentang tindakan periksa dalam

pervaginam terhadap seorang gadis dapat diajukan sebagai bukti dalam
persidangan.

Contoh tuntutan perdata misalnya: Seorang wanita muda menderita luka

bakar serius pada alat kandungannya karena ledakan pada saat bekerja
disebuah pabrik. Wanita tersebut kemudian melakukan gugatan terhadap
pihak pabrik . Catatan di ruang instalasi rawat darurat tentang luas atau
derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan luka bakar wanita tersebut
dapat dijadikan alat bukti dan bidan bisa memberikan kesaksian selama
persidangan berlangsung.
 Apabila seorg bidan atau tenaga kesehatan mendapat

tuntunan hukum maka bidan tersebut harus mampu

membuktikan beberapa unsur yang menyebabkan

dirinya lalai:

 Kelalaian menjalankan kewajiban sebagai tenaga

kesehatan, kelalaian mengikuti standar /prosedur

pelayanan Kesehatan yang ditetapkan.

 Potter
dan perry (1989 mufdlillah,dkk,2001)
memberikan panduan legal sebagai petunjuk
cara mendokumentasikan dengan benar.
1. Janganmenghapus, menggunakan tipe-ex atau
mencoret tulisan yang salah ketika mencatat
karena akan tampak seakan-akan bidan
mencoba menyembunyikan informasi dan
merusak catatan. Cara yg benar adalah dengan
membuat suatu garis pd tulisan yang salah,
tulis kata”salah” lalu diparaf kemudian tulis
catatan yg benar.
2. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik
klien atau tenaga kesehatan yang lain, karena
pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti
perilaku tidak profesional atau asuhan kebidanan yang
tidak bermutu.
3. Mengkoreksi semua kesalahan sesegera mungkin
karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan
kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yg berupa fakta. Catatan harus
akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan
bidan, karena orang lain dapat menambahkan
informasi yang tidak benar pada bagian kosong
tersebut. Buat garis horizontal sepanjang bgagian
kosong dan paraf dibawahnya.
6. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalah
tafsirkan.

7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa

anda mengklarifikasi, jika bidan melakukan yang
diketahui tidak benar, dapat dituntuk karena
bertindak sebagai dokter.

8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bidan

bertanggung jawab atas informasi yg ditulisnya, jadi
jangan menulis untuk org lain.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum
seperti “ keadaan tidak berubah” karena informasi
yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa
secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat
terlalu umum. Oleh karena itu tulis lengkap singkat
dan padat.

10. Dokumentasi di mulai dengan waktu dan diakhiri

dengan tanda tangan serta titel anda.
 Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan
kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and
Camp (2005):
1. Mendokumentasikan secara detail informasi penting
yang bersifat klinis.
2. Menanda tangani setiap kali menuliskan atau
memasukan data. Nama bidan harus dicantumkan
diakhiri di setiap kali selesai memasukan atau menulis
data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Menggunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis
yang tepat.
5. Mendokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan
gunakan waktu militer (waktu 24 jam).
6. Menggunakan singkatan resmi.
7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dalam bentuk
grafik, Flowsheet atau lembar alur.
8. Mencatat nama pasien pada setiap halaman.
9. Berhati-hati ketika mencatat status HIV.
10. Hindari penerimaan instruksi verbal atau via
telepon.
11. Menulis instruksi secara cermat dan tanyakan
instruksi yg tidak tepat untuk menjaga akurasi
instruksi.
12. Mendokumentasikan asuhan atau obat yang tidak
diberikan disertai alasannya.
13. mendokumentasikan informasi lengkap tentang
obat.
14. Mendokumentasikan adanya alergi obat dan
makanan pasien
15. Dokumentasikan seluruh area injeksi
16. Mencatat secara detail semua pemberian terapi
intravena dan tranfusi darah.
17. Melaporkan hasil laboratorium yang tidak normal.
18. Mencatat secara tepat.
19. Menghindari pencatatan dengan sistem blok.
 Mis. Memasukan data dengan catatan perkembangan
dengan rentang waktu yang cukup lama misalkan
jam 07.00-09.00.
20.Mencatat segera setelah pemberian asuhan
21.Mengisi bagian format pencatatan yang masih
kosong.
22.Mendokumentasikan kutipan secara tepat
23.Menghilangkanprasangka deskripsi tertulis
mengenai pasien.
24.Mendokumentasikan setiap perubahan kondisi
pasien,
25.Mendokumentasikan secara tepat informasi yang
dilaporkan kepada dokter.
26.Mendokumentasikan triase atau anjuran lewat
telepon.
27. mencatat hanya asuhan at supervisi yang telah
dilakukan dan membubuhkan tanda tangan
28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan
29. Mengidentifikasi data tambahan dengan benar
Data tambahan ada karena informasi penting yang
dicantumkan ditemukan setelah catatan
perkembangan selesai dibuat.
27. Mencatat hanya data yang benar-benar akurat.
28. Jangan menghilangkan informai yang signifikan
dari sebuah catatan.
29. Mengoreksi data yang salah secara tepat.
30. Jangan menulis ulang catatan
31. Jangan
menghilangkan atau
menghancurkan catatan medis pasien.
32. Janganmenambah data pada catatan
orang lain.
33. Mendokumentasikan ketidak patuhan
pasien
34. Jangan
menggunakan rekam medis untuk
mengritik orang lain.
35. Dokumentasikan laporan kejadian.
Manfaat Dokumentasi
 Ditinjau dari aspek administrasi,

a. sbg sebuah catatan, karena berkas tsb mengandung nilai identitas, tanggal
msk dan keluar serta data askes.

b. Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok

c. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain

d. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan

kualitas)

e. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien

f. Untuk memberikan justifikasi

g. Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal

h. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional

i. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

.
 Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan,
tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah
 . Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.
 Aspek Penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat
di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.
 Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan
atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya bagi klien.
 Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian
akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
 .
Teknik penyimpanan
dan penyingkiran
arsip dokumen
1. Teknik penyimpanan dokumen
Sistim penyimpanan dokumen atau warkat ada
lima macam yaitu:
a. Penyimpanan menurut abjad.Semua dokumen
disimpan menurut abjad dari nama-nama
orang, organisasi yang tertera dalam surat.
b. Penyimpanan menurut pokok soal masalah.
Semua dokumen yang telah dikelompokan
menurut pokok soal atau masalah diurutkan
abjad judul.
c. Penyimpanan menurut wilayah
Penyimpanan semua dokumen atau
surat menurut kota tempat tinggal
masing-masing anggota.
d. Penyimpanan menurut nomor
Semua dokumen mempunyai nomor
disimpan menurut urut-urutan dari angka
bilangan kecil hingga lebih besar.
e.Penyimpanan menurut tanggal Dokumen
disimpan menurut urut-urutan tanggal yang
tertera pada setiap warkat
2. Penyingkiran arsip dokumen

Jangka waktu kegunaan dokumen pada umumnya tidak berlangsung

lama. Untuk mengatasi bertumpuknya dokumen maka dilakukan
proses penyusutan arsip, dengan menggolongkan semua dokumen dalm
kelas tingkat kepentingannya adalah sbb:

a.Dokumen vital, adalah surat-surat sangat penting yang menjadi dasar

kelangsungan Instansi yang bersangkutan mis, ijazah, SIP

b.Dokumen penting adalah surat yang mempunyai kegunaan besar

membantu kelancaran instansi.

c.Dokumen berguna, adalah surat yang mempunyai sifat nilai sementara

kadang diperlukan kembali bila hilang mudah diganti.

d.Dokumen tidak penting adalah surat yang habis kegunaannya setelah

selesai dibaca.