Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Prinsip Dokumentasi

Komunikasi tertulis harus mengikuti pedoman komunikasi yang baik dan harus sederhana, jelas, dan
relevan dan yang terpenting, harus akurat. Setiap perawat/profesional perawatan kesehatan harus
terbiasa dengan kebijakan atau prosedur organisasi mereka terkait dengan dokumentasi sehingga
beroperasi dalam apa yang dapat diterima dan menghindari masalah. Berikut ini adalah prinsip-prinsip
umum yang harus diperhatikan terkait dokumentasi menurut American Nurses Association, 2005;

1. Bersikaplah objektif
Dokumentasi tentang apa yang dilihat dan didengar harus dibuat dan bukan kesimpulan. Beberapa
contoh peristiwa yang didokumentasikan dapat berupa, selama penilaian, ketika seseorang
mengamati klien mengalami pendarahan, dia harus menunjukkan berapa banyak darah yang
hilang/atau hilang, apakah jelas, memancar, mengalir dan sumbernya. pendarahan. Contoh lain
adalah ketika klien/pasien ditemukan tergeletak di lantai, seseorang tidak boleh
mendokumentasikan “klien jatuh” kecuali jika ia terlihat jatuh. Pengamatan demikian, klien
ditemukan di lantai harus didokumentasikan. Setelah intervensi keperawatan, seseorang harus
mengidentifikasi reaksi pasien, misalnya setelah memberikan obat, seseorang harus mencatat
respon pasien serta waktu, dosis, rute dan deskripsi efek samping. Setelah melakukan balutan luka,
tanggal, waktu, keadaan luka dan larutan yang digunakan untuk pembalut harus ditunjukkan. Jika
ini adalah pengambilan spesimen, seseorang harus menunjukkan waktu pengambilannya,
karakteristiknya dan jika memungkinkan di mana spesimen itu diambil dan diterima. Jika seorang
pasien menolak untuk menjalani perawatannya atau prosedur apa pun, sebaiknya pastikan bahwa
itu didokumentasikan dengan baik.
2. Jadilah Spesifik
dihindari. Ini adalah praktik umum ketika menyerahkan laporan untuk mendengar pernyataan
seperti "pasien mengalami malam yang baik" atau "pasien mengalami malam yang tidak nyaman".
Ini tidak memberikan informasi spesifik apa pun. Jika perawat malah mencatat bahwa pasien
bangun 10 kali karena diare pada malam hari, ini akan memberi tahu mengapa pasien tersebut
mengalami malam yang tidak nyaman. Saat mendokumentasikan apa yang dikatakan pasien secara
lisan, penyedia layanan kesehatan harus menggunakan kutipan langsung. Seseorang seharusnya
tidak mendokumentasikan desas-desus atau apa yang dikatakan orang lain tentang pasien. Jika
harus, maka harus dikutip dengan jelas. Misalnya Ibu Collins mengatakan kepada saya bahwa,
“suami saya tidak suka makan sayuran hijau”. Dokumentasi tentang hal ini harus dibuat segera
setelah menerima informasi dan tidak pernah dilakukan sebelumnya.
3. Jelas dan konsisten
Penting untuk memastikan bahwa semua catatan rumah sakit ditulis dalam struktur kalimat yang
tepat, ejaan dan ditulis dengan rapi. Singkatan standar harus digunakan; seseorang tidak boleh
menciptakannya sendiri karena ini dapat menyebabkan kebingungan dan salah tafsir. Sangat
penting untuk membubuhkan tanda tangan untuk semua prosedur yang dilakukan pada
pasien/klien.
4. Catat semua informasi yang relevan termasuk komunikasi dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Skenario yang mengilustrasikan hal ini adalah ketika misalnya, seorang pasien baru tiba di bangsal
pada pukul 22:00 malam dan dokter yang bertugas dipanggil pada pukul 22:30 untuk meninjau
pasien dan tidak muncul dan panggilan berulang dilakukan pada pukul 11:30 pm dan dokter
 mengatakan "Saya akan segera datang", semua percakapan melalui telepon ini harus
didokumentasikan dengan menyebutkan waktu, nama dan tanggapan yang diperoleh dari dokter
yang dipanggil. Seseorang juga harus mendokumentasikan semua prosedur lain yang sedang
dilakukan sambil menunggu dokter datang. Dalam banyak keadaan, perselisihan meletus ketika
dokter menolak dipanggil atau diberitahu terutama setiap kali timbul masalah hukum.
5. Menghormati kerahasiaan
Catatan pasien/klien hanya boleh dibagikan dengan tim perawatan kesehatan yang berpartisipasi
dalam pengelolaan pasien tersebut dan tidak dengan orang lain. Adalah tidak etis untuk membahas
perawatan/manajemen pasien selama “waktu minum teh atau kopi” karena hal ini merupakan
pelanggaran kerahasiaan yang ilegal.
6. Kesalahan perekaman
Setiap kali terjadi kesalahan selama dokumentasi, white out tidak boleh digunakan pada grafik
pasien. Ini ilegal dan dapat dianggap sebagai penyamaran. Ini harus dicoret dalam satu baris dan
"kesalahan" tertulis di atasnya diikuti dengan tanda tangan dan pernyataan yang benar ditulis.
Diagram di bawah menjelaskan pedoman yang harus diikuti selama dokumentasi klinis (Audit Klinis
& Riset Keperawatan, MTRH 2011

Alasan untuk Dokumentasi

1. Menyediakan sarana komunikasi antara anggota tim perawatan kesehatan dan memfasilitasi
perencanaan terkoordinasi dan kesinambungan perawatan. Hal ini karena sering utama dan kadang-
kadang satu-satunya media untuk pertukaran data antara tim perawatan kesehatan (American Nurses
Association, 2005).

2. Dokumentasi yang jelas, lengkap, akurat, dan faktual memberikan catatan perawatan pasien yang
andal dan permanen.

3. Bertindak sebagai sarana tanggung jawab dan akuntabilitas profesional. Dokumentasi merupakan
bagian dari tanggung jawab keseluruhan perawat untuk perawatan pasien yang membantu dalam
koordinasi dan evaluasi perawatan (Iyer, et al., 2006).

4. Ini memberikan bukti praktik atau malpraktik. Dokumentasi keperawatan dapat memberikan bukti
berharga tentang kondisi dan pengobatan pasien. Mungkin penting dalam menentukan apakah standar
perawatan terpenuhi.

5. Dokumentasi adalah dokumen hukum. Iyer et al., (2006), menegaskan bahwa, pembuatan bagan yang
tepat waktu, akurat dan lengkap membantu pasien mengamankan perawatan yang lebih baik dan
melindungi perawat, rumah sakit dan penyedia layanan kesehatan lainnya dari litigasi. Perawatan tidak
didokumentasikan, adalah perawatan yang tidak dilakukan di pengadilan. Catatan perawat dan rencana
perawatan seringkali menjadi satu-satunya bukti di tahun-tahun mendatang bahwa klien/pasien
dipantau dan dirawat (Crisp et al., 2005).

6. Sebagai dasar untuk mengevaluasi mutu dan kelayakan pelayanan kesehatan yang diberikan. Hal ini
karena data yang berasal dari catatan pasien merupakan sumber utama informasi tentang karakteristik
pasien dan tanggapan terhadap intervensi dan sangat penting dalam menilai kualitas perawatan
(American Nurses Association, 2005).
7. Memberikan data yang berguna dalam pendidikan penelitian baik itu retrospektif, longitudinal atau
prospektif. Mahasiswa Keperawatan dan disiplin terkait kesehatan lainnya menggunakan catatan ini
sebagai sumber pendidikan. Catatan klien berisi berbagai informasi termasuk diagnosis, tanda dan gejala
penyakit, terapi yang berhasil dan tidak berhasil ditambah perilaku. Analisis informasi tersebut
memberikan praktik keperawatan berbasis bukti (Crisp et al., 2005).

8. Membantu dalam perencanaan dan penganggaran. Jika rumah sakit harus menawarkan perawatan
berkualitas untuk pasien dan kliennya, perencanaan dan penganggaran yang tepat harus dilakukan. Hal
ini hanya mungkin jika pendokumentasian yang baik telah dilakukan untuk mengetahui jumlah
pasien/klien yang diharapkan untuk menerima layanan tertentu. Hal ini pada gilirannya akan membantu
menetapkan jumlah staf yang dibutuhkan dan jumlah bahan dan peralatan yang dibutuhkan (Grisp et al.,
2005).

9. Dokumentasi membantu fasilitas pelayanan kesehatan dalam mendapatkan pembayaran kembali atas
pelayanan yang diberikan kepada klien/pasien. Sebagian besar fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
lembar biaya untuk mendokumentasikan perlengkapan yang digunakan untuk setiap prosedur yang
dilakukan kepada klien/pasien. Oleh karena itu, data yang cukup dan akurat akan mengungkapkan
semua perawatan yang diberikan kepada pasien atau klien dan ini akan membantu dalam penagihan
yang tepat untuk layanan tersebut (Grisp et al, 2005).

Tantangan Dokumentasi

Perawat menghadapi sejumlah tantangan sejauh menyangkut dokumentasi dan ini terus menarik
banyak kritik dari komunitas profesional dan organisasi pengawas karena praktik pembuatan bagan yang
tidak lengkap dan di bawah standar (Howse & Bailey, 1992; Parker & Gardner, 1992; Renfroe, O'Sullivan,
& McGee, 1990; Tapp, 1990). Tantangan tersebut antara lain;

a) Kekurangan staf.

Dibandingkan dengan negara maju, sebagian besar rumah sakit terutama di negara berkembang
termasuk Kenya mengalami kekurangan staf perawat yang parah. Ditambah dengan banyak tugas
yang harus dilakukan, oleh karena itu mereka memiliki waktu yang sangat terbatas untuk
dokumentasi.

b) Kurangnya pengetahuan tentang pentingnya dokumentasi.

Sebagian besar perawat tidak menyadari pentingnya atau memiliki pengetahuan yang terbatas
tentang dokumentasi sehingga tidak terlalu memperhatikannya
c) Kekurangan bahan untuk dokumentasi.
Perawat yang bekerja di beberapa rumah sakit terkadang mengalami kekurangan bahan
dokumentasi.
d) Berbagai jenis persyaratan dokumentasi.
Beberapa fasilitas perawatan kesehatan/rumah sakit meminta terlalu banyak kertas kerja sehingga
menurut laporan perawat mereka menghabiskan lebih banyak waktu dalam dokumentasi daripada
memberikan perawatan kepada pasien.