Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

©2009 Masalah Kesehatan Reproduksi.

Seluruh hak cipta.
Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
0968-8080/09 $ – lihat materi
www.rhm-elsevier.com depan PII: S0968-8080(09)33459-X www.rhmjournal.org.uk

Perawatan dan rujukan kebidanan darurat: pengalaman dua orang

pusat kesehatan yang dipimpin bidan di pedesaan Rajasthan, India

Kirti Iyengar,sebuahSharad D Iyengarb

Koordinator Program Kesehatan Reproduksi, Action Research & Training for

Kesehatan (ARTH), Udaipur, Rajasthan, India. Surel:kirtiiyengar@gmail.com
b Kepala Eksekutif, ARTH, Udaipur, Rajasthan, India

Abstrak:Makalah ini mendokumentasikan pengalaman dua pusat kesehatan dalam layanan kesehatan primer
yang terletak di daerah pedesaan pedalaman Rajasthan selatan, India utara, di mana perawat-bidan terlatih
memberikan perawatan ibu dan bayi baru lahir yang terampil sepanjang waktu setiap hari. Perawat-bidan
secara mandiri mendeteksi dan mengelola komplikasi dan memutuskan kapan harus merujuk wanita ke
rumah sakit terdekat untuk perawatan darurat, melalui konsultasi telepon dengan dokter jika diperlukan. Dari
tahun 2000-2008, 2.771 wanita dalam persalinan dan 202 wanita dengan kegawatdaruratan ibu yang tidak
dalam persalinan didampingi oleh bidan perawat. Dari wanita dalam persalinan, 21% memiliki komplikasi yang
mengancam jiwa atau kondisi sebelumnya dan 16% disarankan rujukan, yang dua pertiganya memenuhi.
Kepatuhan terhadap rujukan lebih tinggi untuk kondisi ibu daripada kondisi janin. Di antara 202 wanita yang
datang dengan komplikasi antenatal, post-abortus atau post-partum, rujukan disarankan untuk 70%, 72% di
antaranya sesuai. Sistem rujukan termasuk konseling, mengatur transportasi, menemani wanita, memfasilitasi
masuk dan mendukung perawatan rawat inap, dan menghasilkan tingkat kepatuhan rujukan yang lebih tinggi.
Hanya ada satu kematian ibu dalam sembilan tahun.
Kami menyimpulkan bahwa perawat-bidan terlatih dapat secara signifikan meningkatkan akses ke perawatan ibu dan
bayi yang terampil di daerah pedesaan, dan mengelola komplikasi ibu dengan dan tanpa perlu rujukan. Protokol harus
mengakui bahwa beberapa keluarga mungkin tidak mematuhi saran rujukan, dan juga bahwa perawatan awal oleh
bidan-perawat dapat membalikkan perkembangan komplikasi tertentu dan dengan demikian mencegah perlunya
rujukan.©2009 Masalah Kesehatan Reproduksi. Seluruh hak cipta.

Kata kunci:persalinan, komplikasi kebidanan, kegawatdaruratan kebidanan, rujukan, perawat-bidan

e
Akses NHANCING ke perawatan terampil selama dan
setelah melahirkan merupakan strategi kunci untuk
mengurangi angka kematian ibu.1,22005 Laporan Kesehatan
Duniamerekomendasikan penyediaan perawatan profesional
tetapi tidak medikal melalui pusat bersalin yang dipimpin bidan
yang berlokasi dekat dengan rumah penduduk.3Dengan
demikian, bidan yang terlatih secara profesional merupakan
sumber daya manusia yang penting untuk memberikan
perawatan kesehatan ibu, terutama di rangkaian perawatan
primer yang kurang terlayani. Sistem rujukan yang berfungsi dan
perawatan rumah sakit cadangan merupakan komponen penting
dari program perawatan maternitas yang berhasil.4Namun,
rujukan ke rumah sakit perkotaan mungkin tidak mungkin atau
tidak mungkin
mengalami penundaan karena jarak, biaya dan
kekhawatiran keluarga tentang wanita yang
dirujuk.5
Di India, mempromosikan persalinan institusional melalui
pembiayaan sisi permintaan telah menjadi strategi utama
untuk mengurangi angka kematian ibu – perempuan
menerima pembayaran tunai yang besar jika mereka
melahirkan di fasilitas kesehatan pemerintah.6
Kekhawatiran telah dikemukakan tentang fasilitas yang
kurang lengkap akibatnya menjadi kewalahan dan kualitas
perawatan menurun, tetapi pada kenyataannya sebagian
besar persalinan institusional terjadi di fasilitas yang
dipimpin dokter dengan perawat-bidan bekerja sebagian
besar sebagai asisten.

9
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
Pedoman layanan telah dikembangkan untuk digunakan oleh
petugas terampil yang bekerja di pengaturan perawatan primer,
7,8dan pengetahuan dan keterampilan mereka telah dipelajari
dan dinilai.9,10Sebagian besar pedoman mengamanatkan
petugas non-dokter yang terampil untuk menstabilkan dan
kemudian merujuk wanita dengan komplikasi kebidanan ke
fasilitas darurat terdekat. Pada tahun 2005 Pemerintah India
mengeluarkan pedoman yang memungkinkan perawat-bidan
untuk memulai perawatan darurat secara mandiri sebelum
rujukan. Namun, ada sedikit pengalaman yang terdokumentasi
tentang penerapan panduan tersebut oleh layanan perawatan
ibu tingkat pertama, terutama tentang bagaimana bidan
mengenali, mengelola dan merujuk untuk pengobatan
komplikasi, dan bagaimana keluarga merespons kebutuhan
rujukan.
Rasio kematian ibu di Rajasthan diperkirakan mencapai
445 per 100.000 kelahiran hidup.11Persalinan di fasilitas
kesehatan telah meningkat dari 15% pada tahun 1998-99
menjadi 23% pada tahun 2005–06 untuk wanita pedesaan,
12,13tetapi kelompok yang terpinggirkan terus tertinggal
dalam akses ke layanan kesehatan ibu yang penting.
Makalah ini mendokumentasikan pengalaman dua pusat
kesehatan dalam layanan kesehatan primer yang terletak di
daerah pedesaan pedalaman Rajasthan selatan, di India
utara, di mana bidan perawat terlatih memberikan
perawatan ibu dan bayi baru lahir yang terampil sepanjang
waktu setiap hari. Perawat-bidan secara mandiri mendeteksi
dan mengelola komplikasi dan memutuskan apakah akan
merujuk wanita ke rumah sakit terdekat untuk perawatan
kebidanan darurat, melalui konsultasi telepon dengan
dokter, bila diperlukan. Ini menganalisis faktor-faktor yang
mempengaruhi keputusan tentang kapan harus mengelola
wanita secara lokal dan kapan harus merujuk wanita dengan
komplikasi ibu, dan menggambarkan sistem rujukan yang
aktif yang memungkinkan akses cepat ke perawatan
kebidanan darurat untuk wanita, terutama mereka yang
berasal dari keluarga miskin.
Intervensi dan sumber data
Action Research and Training for Health (ARTH), organisasi
kesehatan masyarakat nirlaba yang berbasis di selatan
Rajasthan sejak tahun 1997, telah melaksanakan program
pelayanan lapangan untuk penduduk pedesaan yang
mendiami 49 desa (populasi 2008 diperkirakan 57.000).
Menyadari kekurangan dokter di pedalaman pedesaan,
ARTH memprakarsai layanan untuk menunjukkan kelayakan
penyediaan layanan kesehatan ibu melalui bidan perawat,
dengan melatih, memberdayakan dan mendukung mereka
dalam peran ini. Puskesmas pertama mulai menyediakan
10
Layanan kesehatan ibu-neonatus 24 jam pada tahun 1999,
dan yang kedua dimulai pada akhir tahun 2002. Desa-desa
di Rajasthan Selatan terdiri dari beberapa dusun kecil yang
tersebar di perbukitan rendah. Sementara jalan yang dapat
dilalui kendaraan bermotor mencapai sebagian besar pusat
desa, sebagian besar dusun yang dihuni oleh suku-suku
terpinggirkan hanya dapat diakses dengan berjalan kaki.
Data yang dilaporkan dalam makalah ini mencakup
sembilan tahun dari Januari 2000 hingga Desember 2008.
Bidan yang direkrut ke pusat kesehatan telah menjalani
kursus sertifikasi bidan-bidan tambahan (ANM) selama 18
bulan atau diploma keperawatan umum dan kebidanan
(GNM) selama tiga tahun, keduanya diakui oleh dewan
keperawatan negara bagian. Penilaian cepat atas
pengetahuan dan keterampilan pada saat perekrutan
menunjukkan bahwa sebagian besar kurang memiliki
keterampilan dan kepercayaan diri untuk melakukan
persalinan atau mengatasi komplikasi yang muncul secara
mandiri. Dokter dan perawat-bidan senior memberi mereka
pelatihan praktik di tempat kerja selama 48 hari dalam
perawatan kesehatan ibu-neonatal. ARTH mengembangkan
dan menguji coba modul pelatihan bahasa lokal14dengan
mengadaptasi pedoman layanan generik dari Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO),Menyelamatkan Nyawa Bayi Baru
Lahirdan Pemerintah India.7,8,15–21
Asuhan antenatal yang diberikan di pusat kesehatan
didasarkan pada model asuhan antenatal WHO, (20)
diadaptasi untuk digunakan oleh bidan di tempat
pelayanan primer. Perawat-bidan dilatih untuk
mengikuti praktik persalinan dan persalinan berbasis
bukti.17,21Mereka secara khusus diinstruksikan untuk
tidak menambah persalinan bahkan saat menghadapi
tekanan dari anggota keluarga untuk mempercepat
persalinan. Wanita dipulangkan minimal 24 jam setelah
melahirkan; mereka yang memiliki masalah ibu atau
bayi tinggal beberapa hari lebih lama, sesuai kebutuhan.
Protokol pengambilan keputusan untuk menangani
komplikasi selama kehamilan, persalinan dan masa nifas
telah sesuai dengan pedoman WHO;7kriteria cut-off
untuk rujukan disampaikan selama pelatihan dan
diperkuat pada saat kunjungan rutin dokter dan selama
konsultasi telepon darurat. Meskipun banyak
bergantung pada kapan wanita datang ke pusat
kesehatan, praktiknya adalah untuk mendeteksi dan
mengelola komplikasi pada tahap awal dan/atau
menyarankan rujukan sebelum berkembang menjadi
keadaan darurat yang parah. Sebagai contoh, rujukan
dipertimbangkan ketika partograf melewati garis
peringatan, ketika kebohongan melintang terdeteksi
atau ketika seorang wanita melahirkan dengan
kehamilan kembar. Dengan demikian, rujukan
disarankan baik untuk komplikasi maupun untuk
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
"kondisi sebelumnya" yang cenderung menyebabkan
komplikasi. Setelah tahun 2007, bidan memiliki
fasilitas 24 jam untuk berkonsultasi dengan dokter
melalui ponsel yang terhubung melalui kelompok
pengguna tertutup. Mereka dilatih dalam tindakan
darurat seperti menggunakan cairan infus,
magnesium sulfat, antibiotik, oxytocics setelah
melahirkan dan forsep ovum untuk mengevakuasi
hasil konsepsi.
Secara bergiliran, satu dari tiga ginekolog wanita
mengunjungi setiap pusat kesehatan pada hari-hari
tertentu, baik sekali atau dua kali seminggu. Dia
memberikan layanan rawat jalan (termasuk aborsi
trimester pertama), mengulas pengobatan wanita
dengan komplikasi, dan memperkuat pesan pelatihan.
Dokter tamu melakukan upaya sadar untuk
membimbing dan mendukung bidan-perawat pada hari
kunjungannya, ketika ada lebih banyak pasien. Wanita
dalam persalinan dikelola oleh perawat-bidan bahkan
pada hari-hari ketika dokter berkunjung - dia dipanggil
hanya jika ada masalah atau komplikasi. Keluarga
membayar biaya nominal untuk melahirkan di pusat
kesehatan − Rs 100-150 (US$2-3) untuk kelompok yang
kurang beruntung secara sosial dan Rs 250-350 (US$5-7)
untuk komunitas lain. Biaya ini sudah termasuk biaya
masuk, persalinan, obat-obatan, rawat inap dan (setelah
2005) satu set pakaian untuk bayi baru lahir dan satu
hingga dua kunjungan rumah setelah melahirkan. Untuk
rujukan ke rumah sakit kota, keluarga yang lebih miskin
menerima transportasi gratis atau bersubsidi dan
pengobatan awal, atas kebijakan perawat-bidan yang
bertugas.
Bila perlu, perawat-bidan menyarankan rujukan ke
fasilitas perawatan kebidanan dan neonatal darurat
komprehensif di rumah sakit perguruan tinggi medis di kota
Udaipur, masing-masing berjarak 58 dan 30 km dari dua
pusat kesehatan. Layanan di rumah sakit ini dimaksudkan
untuk gratis atau dengan harga yang sangat nominal.
Dalam menentukan rujukan yang diperlukan, bidan
memberi konseling kepada keluarga tentang kondisi wanita
dan kemungkinan risiko terhadap wanita atau janin,
meyakinkan mereka bahwa dia akan menemani mereka ke
rumah sakit dan/atau mengatur pekerja sosial untuk
menemui mereka saat masuk, dan menawarkan untuk
mengatur transportasi (gratis atau disubsidi untuk bagian
yang lebih miskin). Begitu keluarga setuju, dia menyiapkan
catatan rujukan dan menyewa taksi jip lokal dengan harga
tetap. Membawa peralatan medis kecil, dia menemani
wanita itu ke rumah sakit, di mana dia memfasilitasi
penerimaan tepat waktu, sambil juga menelepon seorang
pekerja sosial yang berbasis di Udaipur. Pekerja sosial
bertemu
keluarga selama atau segera setelah masuk dan melakukan
kunjungan harian ke rumah sakit sampai keluar. Perannya adalah
untuk meyakinkan pasien dan keluarga, membantu dengan keputusan
sulit seperti menyetujui operasi atau donor darah, membantu anggota
keluarga memanfaatkan subsidi (termasuk pengobatan gratis, makan
untuk kerabat dan obat-obatan dengan harga wajar), dan menghadapi
tuntutan untuk tidak teratur. pembayaran. Perawat-bidan mencatat
asuhan antenatal pada kartu dan register yang disimpan pasien;
menyimpan catatan tentang persalinan (termasuk partograf),
perawatan nifas dan bayi baru lahir sampai keluar pada lembar kasus
yang mudah digunakan; dan mencatat pengelolaan komplikasi dalam
register. Keluarga yang menolak saran rujukan meskipun telah
dikonseling diminta untuk menandatangani persetujuan untuk itu.
Bagi wanita yang sampai di rumah sakit, pekerja sosial mencatat
penerimaan dan perawatan spesifik (termasuk operasi dan transfusi
darah) dan hasil, sementara petugas penjangkau melakukan
kunjungan rumah setelah satu setengah bulan untuk mencatat hasil di
antara wanita dengan komplikasi. Kunjungan untuk mencatat hasil ini
dilakukan untuk semua wanita dari area lapangan ARTH, meskipun
wanita tersebut tidak mematuhi saran rujukan. Seorang koordinator
program (seorang dokter kandungan) meninjau komplikasi dan
rujukan selama pertemuan bulanan. Data dianalisis dengan
menggunakan Epi Info. Seorang koordinator program (seorang dokter
kandungan) meninjau komplikasi dan rujukan selama pertemuan
bulanan. Data dianalisis dengan menggunakan Epi Info. Seorang
koordinator program (seorang dokter kandungan) meninjau
komplikasi dan rujukan selama pertemuan bulanan. Data dianalisis
dengan menggunakan Epi Info.
Temuan
Kedua pusat kesehatan mulai beroperasi
masing-masing pada Oktober 1999 dan
Desember 2002. Komplikasi ibu dan janin
terdeteksi dan ditangani oleh perawat-bidan
dalam dua kasus – di antara wanita yang akan
melahirkan dan di antara mereka yang
mengalami masalah selama kehamilan, setelah
aborsi atau selama periode post partum.
Wanita yang hadir dalam persalinan
Jumlah ibu yang datang ke kedua puskesmas untuk
melahirkan terus meningkat hingga tahun 2006,
setelah itu terjadi penurunan setelah
diperkenalkannya skema tunjangan tunai bagi ibu
yang melahirkan di rumah sakit pemerintah. Butuh
lebih dari satu setengah tahun sebelum dua pusat
bidan kami dapat diakreditasi di bawah skema
tersebut. Dari 2.771 wanita yang melahirkan dari
Januari 2000 hingga Desember 2008 (Gambar 1),
perawat-bidan mendeteksi komplikasi pada 575
(20,7%) (Tabel 1). Ini termasuk 324 wanita
11
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
terutama dengan komplikasi ibu dan 251 dengan
komplikasi janin. Dari mereka yang mengalami
komplikasi maternal, manajemen darurat tingkat
pertama berhasil menstabilkan 73 sejauh meniadakan
kebutuhan untuk rujukan. Sisanya disarankan untuk
menerima rujukan, tetapi keluarga dari 62 perempuan
menolak. Delapan dari mereka yang melakukan
perjalanan ke rumah sakit rujukan melanjutkan
12
jalan (dibantu bidan pendamping) dan
dikembalikan ke puskesmas.
Wanita yang mengalami komplikasi selama
kehamilan, setelah aborsi atau melahirkan Selama
periode yang sama, 400 wanita mengalami
komplikasi selama kehamilan, setelah aborsi atau
setelah melahirkan. Dari jumlah tersebut, 198 wanita
datang pada hari kunjungan dokter dan ditangani
sesuai instruksi langsungnya. Sisa 202 wanita (193
dengan komplikasi ibu dan 9 dengan komplikasi
janin) datang pada hari lain dan dihadiri oleh bidan-
perawat (Gambar 2).
Dari total 517 wanita dengan komplikasi ibu yang
ditangani oleh perawat-bidan (324 yang datang dalam
persalinan dan 193 yang disajikan dalam fase persalinan
lainnya), 74% disarankan rujukan dan 74% dari mereka
benar-benar patuh. Di antara 260 wanita dengan
komplikasi janin, 77% dianjurkan untuk dirujuk, tetapi
hanya 53% dari mereka yang benar-benar
memenuhinya. Dengan demikian, kepatuhan keluarga
terhadap saran rujukan secara signifikan lebih rendah
untuk kondisi janin daripada ibu (p<0,001). Sisa dari
makalah ini berfokus pada manajemen
kegawatdaruratan di pusat kesehatan dan rujukan dari
517 wanita dengan komplikasi maternal.
Dukungan bagi perempuan selama rujukan
dan masuk ke rumah sakit di Udaipur
Dari wanita yang mematuhi saran rujukan,
77% didampingi dalam perjalanan oleh
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
perawat-bidan, atau ditemui di rumah sakit oleh staf
pekerja sosial. Keluarga wanita dalam persalinan lebih
menyadari urgensi situasi dan lebih cepat setuju untuk
pergi ke rumah sakit. Oleh karena itu, staf ARTH dapat
mendukung sebanyak 89% dari mereka. Sebaliknya,
lebih banyak keluarga wanita yang tidak sedang
melahirkan lebih suka membuat pengaturan alternatif
terlebih dahulu di rumah dan kemudian pergi (seringkali
satu atau dua hari kemudian) sesuai keinginan mereka
sendiri; karenanya lebih sedikit (52%) yang dapat
didukung oleh staf ARTH. Perbedaannya sangat
signifikan (p <0,001).
Outcome maternal wanita dikelola oleh
perawat-bidan
Gambar 2menunjukkan jalur perempuan yang
dikelola oleh bidan-perawat di dua puskesmas, mulai
dari presentasi hingga pengobatan, dengan atau
tanpa rujukan. Dari 2.771 ibu yang didampingi oleh
bidan-bidan selama persalinan, tidak ada kematian
ibu baik dirujuk maupun tidak. Dari 202 wanita
dengan kegawatdaruratan maternal tetapi tidak
melahirkan, terdapat satu kematian maternal setelah
dirujuk. Wanita ini datang dengan penyakit kuning
selama kehamilan, dan
13
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
berhasil dirujuk sebelum persalinan dimulai.
Dia melahirkan di rumah sakit rujukan tiga hari
setelah masuk tetapi meninggal karena
perdarahan postpartum.
Penatalaksanaan oleh perawat-bidan komplikasi
maternal berdasarkan jenis komplikasi Perawat-
bidan hadir untuk total 517 wanita dengan
komplikasi ibu. Jika seorang wanita memiliki lebih
dari satu komplikasi, kami memasukkan komplikasi
yang paling serius dalam analisis. Sementara setelah
tahun 2004 bidan-perawat dapat berkonsultasi
dengan dokter melalui telepon, mereka sendiri harus
memutuskan apakah akan merujuk setiap wanita
dengan komplikasi, tergantung pada kondisi wanita
tersebut.Meja 2mengungkapkan bahwa perawat-
bidan merujuk sebagian besar atau semua wanita
dengan perdarahan antepartum, anemia berat,
hipertensi akibat kehamilan dan persalinan macet
(dan kondisi sebelumnya). 134 (26%) wanita dengan
komplikasi yang tidak disarankan dirujuk sebagian
besar termasuk wanita dengan perdarahan
postpartum (dan kondisi sebelumnya) dan
komplikasi pasca-aborsi.
14
Mengapa beberapa wanita dengan komplikasi maternal
tidak disarankan dirujuk
Kami meninjau catatan kasus dan menilai alasan
perawat-bidan secara retrospektif untuk tidak
merujuk 134 wanita dengan komplikasi maternal.
Untuk 41 wanita dengan perdarahan post partum,
perawat-bidan menggunakan oxytocics dan cairan IV
sementara rujukan sedang dipertimbangkan dan
transportasi diatur. Sementara itu, perdarahan
berkurang secara substansial di antara sebagian
besar wanita, dan hanya sembilan yang perlu
dirujuk. Demikian pula, penggunaan oxytocics dan
kontrol traksi tali pusar mengatasi sisa plasenta pada
24 dari 37 wanita yang mengalami kondisi tersebut,
sedangkan perdarahan pada empat wanita dengan
robekan vagina berhenti setelah kompresi dan
penjepitan. Untuk enam wanita dengan demam
nifas, penggunaan antibiotik oral atau suntik berarti
hanya dua yang harus dirujuk.
Tiga puluh dari 51 wanita dengan aborsi tidak
lengkap menanggapi setelah perawat-bidan
memberikan oksitosin dan, secara digital atau
dengan forsep ovum, mengeluarkan hasil konsepsi
yang terlihat; sisanya dirujuk. Lima dari 20 wanita
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
dengan ancaman aborsi memiliki tanda-tanda vital yang
normal; setelah konsultasi lewat telepon dengan dokter
kandungan, mereka disarankan istirahat di rumah, dan
kehamilan mereka berlanjut. Dua dari delapan wanita
dengan aborsi septik mengalami sepsis ringan tanpa bukti
perforasi atau peritonitis; perawat-bidan berkonsultasi
dengan dokter kandungan melalui telepon, memasukkan
mereka ke pusat kesehatan dan memberikan cairan dan
antibiotik sampai dokter kandungan melihat mereka 1-2 hari
kemudian pada kunjungan rutin. Empat dari delapan wanita
dengan keguguran yang tak terelakkan memiliki tanda-
tanda vital yang normal dan keguguran selesai dalam
beberapa jam di pusat kesehatan.
Sementara perawat-bidan menyarankan rujukan
untuk semua wanita dengan letak melintang (11) dan
persalinan macet (14), mereka menilai kondisi ibu
dan janin baik dalam kasus lima dari 70 wanita yang
partografnya melewati garis waspada, dan memilih
untuk menunggu sedikit lebih lama – proses
persalinan berjalan lancar dan wanita tersebut
melahirkan di pusat kesehatan dalam beberapa jam.
Empat dari sembilan wanita dengan presentasi
wajah tiba saat persalinan lanjut; perawat-bidan
menilai bahwa persalinan mungkin terjadi terlalu
cepat untuk dilakukan rujukan dan karenanya
memilih untuk mengelolanya secara lokal. Demikian
pula, kesepuluh penderita eklampsia disarankan
untuk dirujuk. Namun, dari 59 wanita dengan pre-
eklamsia, delapan datang selama persalinan lanjut;
bidan-perawat memberikan magnesium sulfat dan
mengantarkan mereka ke puskesmas.
Tekanan darah menurun dengan cepat setelah melahirkan,
sehingga meniadakan kebutuhan rujukan.
Perawat-bidan awalnya akan merujuk semua wanita
dengan kehamilan kembar dalam persalinan. Namun,
ketika beberapa keluarga menolak rujukan, mereka
tidak punya pilihan selain mengelolanya di puskesmas.
Ini memberi mereka pengalaman dan kepercayaan diri
untuk mengelola persalinan kembar yang tidak rumit
(tanpa anemia atau pre-eklampsia), dan mereka memilih
untuk tidak merujuk tujuh dari 28 wanita yang datang
kemudian. Dengan demikian, ada tiga alasan utama
untuk tidak menyarankan rujukan bagi beberapa wanita
dengan komplikasi, yang tampaknya bervariasi menurut
jenis komplikasinya, seperti yang ditunjukkan padaTabel
3.
Mengapa beberapa keluarga menolak untuk
mematuhi saran rujukan
Keluarga dari 100 wanita dengan komplikasi ibu tidak
mematuhi saran perawat-bidan tentang rujukan,
meskipun telah diberi konseling dan ditawarkan
transportasi dan pendampingan ke rumah sakit. Mereka
termasuk 62 wanita dalam persalinan dan 38 yang
mengalami komplikasi selama kehamilan, setelah aborsi
atau setelah melahirkan.
Kami berusaha untuk membedakan pola dalam
kesediaan keluarga untuk mematuhi saran rujukan.
Kepatuhan keluarga secara signifikan lebih tinggi
(p=0,00019) untuk komplikasi ibu yang terjadi
sebelum bayi lahir (78,7%), dibandingkan dengan
yang terjadi setelah persalinan atau aborsi (57,1%).
15
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
Namun, ada beberapa pengecualian untuk pola umum
ini – keluarga tampaknya enggan pergi ke rumah sakit
untuk persalinan kembar (kepatuhan 8 dari 21, 38%),
sementara mereka tampaknya lebih bersedia
melakukannya untuk retensi plasenta (11 dari sebesar
13,85%) dan demam nifas (2 dari 2,100%). Dua kondisi
terakhir diakui dengan baik dalam tradisi lokal sebagai
hal yang serius. Kepatuhan di antara keluarga yang
tergabung dalam suku terpinggirkan dan kelompok
kaya adalah serupa (p>0,05).
Perawat-bidan menyarankan rujukan segera
untuk semua wanita dengan letak melintang,
persalinan macet, eklampsia, perdarahan
antepartum dan anemia berat. Kepatuhan
adalah 100% untuk tiga kondisi pertama, tetapi
hanya 52 dari 62 (83%) pada kasus perdarahan
antepartum dan 39 dari 53 (69%) dengan
anemia berat. Ini mungkin karena anggota
keluarga diberitahu tentang kemungkinan
perlunya transfusi darah di rumah sakit untuk
dua kondisi terakhir. Mereka cenderung
khawatir diminta oleh staf rumah sakit untuk
mendonorkan darah sebagai penggantinya, ini
adalah kebijakan rumah sakit. Keluarga juga
cenderung menolak rujukan jika mereka
mengetahui dari pengalaman sebelumnya
bahwa kondisi tersebut dapat dikelola secara
lokal oleh bidan-perawat. Hal ini terjadi pada
kasus persalinan lama, komplikasi aborsi,
kehamilan kembar dan bahkan perdarahan
post partum.
16
diri. Terbukti sangat sulit untuk meyakinkan
keluarga wanita dengan anemia berat bahwa
kondisinya serius dan mendesak. Ini mungkin
karena, selama bulan-bulan kehamilan,
kerabat sudah terbiasa melihat gejala seperti
sesak napas dan intoleransi usaha pada wanita
tersebut.
Perawatan wanita yang keluarganya tidak
mematuhi saran rujukan
Di antara wanita dengan komplikasi yang
keluarganya tidak mematuhi saran rujukan (Gambar
3), sebagian besar (86 dari 100) tetap tinggal di
puskesmas, di mana bidan-perawat melanjutkan
pengobatan sebaik mungkin, tanpa diskriminasi.
Dari 14 wanita yang memilih pengobatan di tempat
lain, tujuh mengalami komplikasi selama kehamilan
(empat dengan anemia berat, dua dengan kembar
dan satu dengan perdarahan antepartum ringan).
Para wanita ini datang untuk kunjungan antenatal
rutin dan tidak siap untuk segera dibawa ke rumah
sakit. Tujuh lainnya termasuk empat perempuan
dengan komplikasi aborsi yang kembali ke rumah
dan tiga perempuan dalam proses persalinan, salah
satunya menderita anemia berat dan dibawa ke
pusat kesehatan masyarakat yang tidak memiliki
peralatan dan dua lainnya pergi ke fasilitas lokal
yang lebih kecil. Tidak ada kematian ibu di antara
wanita yang keluarganya tidak mematuhi saran
rujukan.
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
Diskusi
Sistem rujukan yang menggabungkan institusi pelayanan
kesehatan primer dengan pelayanan kebidanan darurat
dianggap penting untuk mencegah kematian ibu.22Ada bukti
bahwa mengurangi keterlambatan dalam menghubungkan
seorang wanita dengan perawatan kebidanan darurat dapat
membuat perbedaan dalam angka kematian ibu. Namun
hanya ada sedikit dokumentasi tentang keefektifan sistem
rujukan persalinan.4Satu studi di India menemukan bahwa
hanya 10% wanita yang disarankan rujukan oleh lembaga
tingkat dasar yang akhirnya mencapai fasilitas rujukan.23
Asha George, di sisi lain, menemukan di Karnataka bahwa
keluarga kehilangan waktu dan sumber daya yang berharga
untuk mengakses banyak penyedia tetapi gagal
mendapatkan perawatan yang efektif, sementara pekerja
kesehatan tingkat rendah dan wanita disalahkan karena
tidak mengakses persalinan institusional.24
Intervensi kesehatan ibu untuk pengaturan sumber daya
yang rendah telah menekankan urutan "peningkatan" deteksi
dini komplikasi, perawatan darurat awal ("pertolongan pertama")
untuk menstabilkan dan mendukung wanita, transportasi untuk
melakukan rujukan cepat
Memeriksa seorang wanita dalam persalinan saat tiba di Pusat Kesehatan ARTH (Kuncholi), Rajasthan, India
ke fasilitas perawatan kebidanan darurat, diikuti
dengan perawatan yang cepat dan definitif di
fasilitas itu. Pendekatan ini tidak mengakui bahwa
pengenalan dini dan perawatan darurat yang cepat
dapat mengubah perjalanan alami komplikasi
tertentu sejauh rujukan selanjutnya menjadi tidak
diperlukan. Selanjutnya, telah ditunjukkan bahwa
keputusan rujukan bukan hanya masalah teknis atau
organisasi; mereka melibatkan stres, ketakutan dan
kecemasan di pihak penyedia, serta di pihak pasien
dan keluarga mereka.25
Dalam seri kami, sementara praktek yang konsisten dari
manajemen aktif persalinan kala tiga mencegah perdarahan
post-partum (PPH) pada sebagian besar wanita, oxytocics
dan cairan intravena mengontrol perdarahan pada sebagian
besar mereka yang mengembangkan PPH, sehingga secara
tajam mengurangi kebutuhan untuk rujukan. . Demikian
pula, didukung oleh saran telepon dokter, sebagian besar
wanita dengan demam nifas dan sekitar setengah dari
mereka yang mengalami komplikasi aborsi dapat ditangani
secara lokal. Ketiga kondisi ini berkontribusi pada sepertiga
dari komplikasi ibu dalam seri kami. Untuk beberapa wanita
ARTH
17
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
(dengan presentasi wajah dan pre-eklampsia) yang
datang pada persalinan lanjut, perawat-bidan yang
bertugas memutuskan sudah terlambat untuk merujuk.
Meskipun kami tidak memiliki sarana untuk menilai
manfaat dari keputusan individu seperti ini, mereka
mewakili situasi kritis yang mungkin dihadapi bidan
yang bekerja di daerah pedesaan terpencil, dan harus
mengambil keputusan berdasarkan konteks jarak dan
waktu setempat. rumah sakit terdekat. Terakhir,
keyakinan dari pengalaman sebelumnya dalam
mengelola wanita yang keluarganya menolak rujukan
mendorong bidan untuk menangani beberapa wanita
dengan kehamilan kembar dan persalinan lama dengan
cara yang sama.
Sebuah studi tentang perawat yang bekerja di pedesaan
Niger telah menyoroti bahwa perawat mungkin tidak mau
merujuk pasien ke rumah sakit karena mereka
menganggapnya mengarah pada rujukan yang berlebihan,
dan sebagai bukti kegagalan profesional dan kehilangan
muka di mata keluarga pasien.26Perawat-bidan dalam seri
kami mengandalkan pengobatan lokal (sering di bawah
bimbingan telepon) hanya untuk kondisi klinis tertentu,
sambil membuat rujukan langsung untuk orang lain.
Pengawasan dan umpan balik yang berkelanjutan atas hasil
kasus yang dirujuk memberi mereka pemahaman yang lebih
baik tentang kapan harus merujuk, dan tidak ada
keuntungan finansial jika menghindari rujukan. Oleh karena
itu kami menyimpulkan bahwa pelatihan, pengawasan dan
umpan balik yang efektif dapat memungkinkan perawat-
bidan untuk berhasil mengelola sebagian besar komplikasi
ibu tanpa rujukan.
Setelah memberikan perawatan darurat tingkat pertama,
intervensi kami berusaha untuk mengurangi ketiga
keterlambatan dalam mengakses layanan rujukan. Hal ini
dicapai dengan konseling keluarga sejak dini tentang
perlunya rujukan. Beberapa keluarga yang tidak bersedia
diyakinkan ketika diberi tahu bahwa seorang anggota staf
akan menemani mereka dan memfasilitasi masuk rumah
sakit. Mengingat bahwa biaya tinggi merupakan hambatan
yang diketahui untuk rujukan,27mengamankan panel jip
pribadi harga tetap dan subsidi transportasi untuk orang
miskin membantu mengurangi penyebab keterlambatan itu.
Di rumah sakit, catatan rujukan perawat-bidan membantu
dokter membuat diagnosis lebih cepat, sekaligus
meyakinkan mereka bahwa pengobatan yang diberikan
sejauh ini sesuai dengan pedoman standar. Memiliki pekerja
sosial yang menjaga kontak rutin selama rawat inap
memastikan bahwa biaya perawatan tetap rendah, dan
keluarga tidak meninggalkan rumah sakit sebelum
waktunya karena panik. Studi dari tiga negara Afrika Barat
telah mengungkapkan bahwa jarak fisik dan sosial antara
18
masyarakat dan petugas di fasilitas kesehatan merupakan
hambatan utama untuk rujukan kebidanan.28Oleh karena itu
kami merekomendasikan agar pemberian dukungan
rujukan untuk keluarga tidak mampu diprioritaskan ketika
merencanakan pelayanan kesehatan ibu. Peran LSM dalam
membantu memfasilitasi masuk dan rawat inap dapat
dieksplorasi dalam skala yang lebih besar.
Pedoman layanan cenderung berasumsi bahwa
keputusan klinis penyedia perawatan primer untuk
merujuk akan disetujui oleh pasien atau keluarga,
asalkan transportasi terjamin. Pengalaman kami sendiri
adalah bahwa keputusan pengobatan dan rujukan pada
saat krisis sering diambil oleh anggota keluarga tanpa
berkonsultasi dengan pasien.29Meskipun kami
menawarkan dukungan untuk rawat inap, keluarga lebih
dari seperempat wanita tidak mematuhi saran rujukan.
Meskipun kami tidak mendokumentasikan alasannya
secara sistematis, beberapa keluarga tampaknya
merasa bahwa kondisi tersebut dapat ditangani dengan
baik di pusat kesehatan, atau (bila tidak ada gejala yang
jelas) tidak cukup parah untuk memerlukan rawat inap.
Dalam beberapa kasus, rasa takut harus mendonor
darah di rumah sakit kota menambah keengganan
mereka. Oleh karena itu, panduan untuk penyedia
layanan tingkat perifer harus menyadari bahwa rujukan
mungkin tidak selalu memungkinkan dan menyertakan
saran tentang pilihan pengobatan dalam kasus di mana
keluarga menolak rujukan.
Pengalaman kami menunjukkan bahwa bidan perawat
terlatih dapat secara signifikan meningkatkan akses ke
perawatan ibu dan bayi yang terampil di daerah pedesaan India,
dan mengelola komplikasi ibu yang mengancam jiwa dengan
dan tanpa perlu rujukan. Hal ini dapat diuji sebagai bagian dari
uji coba yang lebih besar di lingkungan dengan sumber daya
terbatas, membandingkan fasilitas kesehatan ibu pedesaan yang
dipimpin oleh bidan dengan layanan yang dipimpin oleh dokter.
Terima kasih
Kami mengakui komitmen dan upaya yang
dilakukan oleh perawat-bidan yang bekerja di dua
pusat kesehatan selama periode pelaporan,
dalam memberikan layanan sepanjang waktu
kepada ibu dan bayi baru lahir. Intervensi dalam
program lapangan Action Research and Training
for Health (ARTH) telah didanai oleh John D dan
Catherine T MacArthur Foundation, Chicago, dan
Sir Ratan Tata Trust, Mumbai. Donor ini tidak
terlibat dalam dokumentasi atau penulisan, atau
dalam keputusan untuk mengirimkan makalah
untuk publikasi.
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20
Referensi
1. Van Lerberghe W, De Brouwere
V. Dari jalan buntu dan hal-hal
yang berhasil: pelajaran sejarah
untuk mengurangi angka
kematian ibu. Di dalam: De
Brouwere V, Van Lerberghe W,
editor. Strategi Safe
Motherhood: Tinjauan Bukti.
Antwerp, ITG Press, 2001.
2. Kowalewski M, Jahn A. Profesional
kesehatan untuk persalinan
layanan: pengalaman dalam
mencakup populasi dengan
perawatan ibu yang berkualitas. Di
dalam: De Brouwere V, Van
Lerberghe W, editor. Strategi Safe
Motherhood: Tinjauan Bukti.
Antwerp, ITG Press, 2001.
3. Organisasi Kesehatan Dunia.
Perawatan profesional yang
terampil: saat lahir dan
sesudahnya. Laporan Kesehatan
Dunia 2005: Jadikan setiap ibu dan
anak berarti. Jenewa: SIAPA; 2005.
4. Murray SF, Pearson SC. Sistem
rujukan bersalin di negara
berkembang: pengetahuan saat ini
dan kebutuhan penelitian di masa
depan. Ilmu Sosial dan Kedokteran
2006;61:2205–15.
5. Bossyns P, Abache R, Abdoulaye MS, dkk.
Tidak terjangkau atau hemat biaya?
Memperkenalkan sebuah
sistem rujukan darurat di pedesaan
Niger. Kedokteran Tropis dan
Kesehatan Internasional 2005;
10(9):879–87.
6. India. Kementerian Kesehatan dan
Kesejahteraan Keluarga.Janani Suraksha
Yojana:fitur & frekuensi pertanyaan dan
jawaban yang diajukan. New Delhi:
Kementerian Kesehatan dan
Kesejahteraan Keluarga, Pemerintah
India, 2006. Di: <http://mohfw. nic.in/
dofw%r4920website/JSY_
features_FAQ_r50Nov_2006. htm>.
Diakses 4 Mei 2009.
7. Organisasi Kesehatan
Dunia. Manajemen terpadu
kehamilan dan persalinan.
Kehamilan, Persalinan, Postpartum
dan Perawatan Bayi Baru Lahir:
panduan untuk praktik penting.
Jenewa: Departemen Riset dan
Kesehatan Reproduksi WHO; 2003.
8. Pemerintah India. Pedoman
untuk kehadiran yang terampil di perawatan
antenatal dan persalinan untuk bidan dan
LHV. New Delhi: Kementerian Kesehatan dan
Kesejahteraan Keluarga, Pemerintah
Indonesia; 2005.
9. Ramarao S, Caleb L, Khan ME, dkk. Kesehatan
ibu yang lebih aman di pedesaan Uttar
Pradesh: apakah layanan kesehatan primer
berkontribusi?
Kebijakan dan Perencanaan
Kesehatan 2001;16(3):256–63.
10. Harvey SA, Blandón YCW,
McCaw-Binns A, dkk. Apakah
bidan terampil benar-benar
terampil? Pengukuran
metode, beberapa hasil yang
mengganggu dan potensi jalan ke
depan. Buletin Kesehatan Dunia
Organisasi 2007;85:783–90.
11. Panitera Jenderal India. Contoh
sistem pendaftaran. Kematian
ibu di India: 1997–2003: tren,
penyebab dan faktor risiko. New
Delhi: Panitera Jenderal India,
2006. 29. hal.
12. Institut Ilmu Kependudukan
Internasional. Survei Kesehatan
Keluarga Nasional (NFHS-2), 1998–
99: Rajasthan. Mumbai: Makro IIPS
& ORC; 2000.
13. Institut Internasional Ilmu
Kependudukan&ORCMakro. Survei
Kesehatan Keluarga Nasional
(NFHS-3), 2005–2006: Rajasthan.
Mumbai: IIPS&ORCMacro; 2007.
14. Iyengar K, Iyengar SD. Perawatan
terampil untuk ibu-neonatus
kesehatan: pedoman praktis untuk
bidan perawat (Hindi).
Udaipur: Penelitian Tindakan dan
Pelatihan Kesehatan; 2005.
15. Organisasi Kesehatan Dunia.
Standar Praktik Kebidanan untuk
Safe Motherhood, Vol. 1–4. New
Delhi: Kantor Regional WHO untuk
Asia Tenggara; 1999.
16. Organisasi Kesehatan Dunia.
Materi Edukasi Guru
Kebidanan (5 modul). Jenewa:
Program Kesehatan Ibu dan
Ibu Aman WHO; 1996.
17. Organisasi Kesehatan Dunia. Perawatan
pada Kelahiran Normal: panduan
praktis. WHO/FRH/MSM/96.24. Jenewa:
WHO Kesehatan Ibu dan Bayi Baru
Lahir/Aman
Unit Kebidanan, Keluarga dan
Kesehatan Reproduksi; 1996.
18. Organisasi Kesehatan Dunia.
Perawatan Ibu dan Bayi Pasca
Persalinan: pedoman praktis.
WHO/RHT/MSM/98.3. Jenewa:
Unit Kesehatan Ibu dan Bayi
Baru Lahir/Safe Motherhood,
Divisi Dukungan Teknis
Kesehatan Reproduksi; 1998.
19. Organisasi Kesehatan Dunia.
Partograf: Alat Manajerial untuk
Mencegah Persalinan
Berkepanjangan. WHO/KIA/88.3.h.
Jenewa: Unit Kesehatan Ibu
dan Anak WHO, Divisi
Kesehatan Keluarga; 1988.
20. Organisasi Kesehatan Dunia. Uji
Coba Acak Perawatan Antenatal
WHO: Manual untuk Penerapan
Model Baru. Jenewa:
UNDP/UNFPA/WHO/Dunia
Bank Program Khusus
Riset, Pengembangan dan
Pelatihan Riset Reproduksi
Manusia; 2001.
21. Beck D, Gangga F, Goldman S,
dkk. Perawatan bayi baru lahir:
manual referensi. Oxford:
Selamatkan Anak-Anak; 2004.
22. Jahn A, De Brouwere V. Rujukan
pada kehamilan dan persalinan:
Konsep dan strategi. Dalam: De
Brouwere V, Van Lerberghe W,
eds. Strategi keibuan yang
aman: tinjauan bukti.
Antwerp, ITGPress, 2001 (Studi dalam
Organisasi dan Kebijakan Layanan
Kesehatan), 17:229-246).
23. Hitesh J. Persepsi dan kendala
rujukan terkait kehamilan di
pedesaan Rajasthan. Jurnal
Kesejahteraan Keluarga 1996;
42(1):24–29.
24. George A. Kematian ibu
melahirkan yang tinggi di Distrik
Koppal, Karnataka, India:
kendala pengiriman layanan yang
diamati. Masalah Kesehatan
Reproduksi 2007;15(30):91–102.
25. Bachman HK, Freeborn KD. HMO
Dokter menggunakan rujukan.
Ilmu Sosial dan Kedokteran
1999;48:547–57.
26. Bossyns P, Van Lerberghe W.
Tautan terlemah: kompetensi
19
 K Iyengar, SD Iyengar / Masalah Kesehatan Reproduksi 2009;17(33):9–20

dan prestise sebagai kendala
rujukan oleh perawat terisolasi di
pedesaan Niger. Sumber Daya
Manusia Kesehatan, 2004;2:1. <
www. human-resources-
health.com/content/2/1/1>.
Diakses 9 Mei 2009.
27. Iyengar K, Iyengar SD, Suhalka
V, dkk. Terkait kehamilan
kematian di Rajasthan selatan:
menjelajahi konteks, penyebab, dan
pencarian perawatan. Jurnal
Kesehatan, Kependudukan dan Gizi
2009; 27(2):293–302.
28. Pencegahan Jaringan Kematian
Ibu. Hambatan penanganan
kegawatdaruratan kebidanan di
pedesaan
masyarakat Afrika Barat.
Studi Keluarga Berencana
1992;23(5):279–91.
29. Iyengar SD, Iyengar K, Martines JC,
dkk. Praktik persalinan di pedesaan
Rajasthan, India: implikasi bagi
kesehatan dan kelangsungan hidup
bayi baru lahir. Jurnal Perinatologi
2008;28:S23–S30.

Melanjutkan
Dans deux centres de santé d'un service de
soins de santé primaires situé dans des
zones rurales de l'intérieur du Rajasthan
méridional, en Inde septentrionale, des
infirmières sages-femmes formées
assurance des soins de la mère et du
nouveau-né tous les hari, 24 jam untuk 24.
Wanita yang lemah dan wanita yang lemah
dan bertanggung jawab untuk mengatasi
komplikasi dan keputusan saat mentransfer
wanita ke rumah sakit dan proche pour des
soins d'urgence, jika perlu untuk
berkonsultasi dengan telepon dengan
médecin. Dari 2000 hingga 2008, les
infirmières sages-femmes se sont occupées
de 2771 femmes en couches et de 202
femmes avec d'autres urgensi maternelles.
Sur les femmes en couches, 21% menyajikan
komplikasi yang dapat masuk ke mort atau
tahap sebelumnya ; dan 16% se sont vu
conseiller un transfert et les trois quarts l'on
accepté.œtaux. Un transfert a été conseillé à
70% dari 202 wanita yang mengalami
komplikasi kehamilan, pasca melahirkan
atau pasca melahirkan, dan 72% dari semua
yang tidak diterima. Le systeme de transfert
comprenait des conseils, l'organisation du
transport, l'accompagnement des patientes,
l'aide à l'admission et aux soins hospitaliers ;
il a accru les taux d'acceptation du transfert.
Un seul décès maternel a été enregistré en
neuf ans. Kami menyimpulkan bahwa, di
daerah pedesaan, orang bijak-wanita yang
lemah mungkin dapat dicatat lebih besar
daripada anak-anak ibu dan bayi baru lahir
yang kompeten, dan menanggung biaya
komplikasi ibu hamil yang diperlukan atau
tidak dipindahkan.
Lanjutkan
Artículo ini mendokumentasikan
pengalaman dari pusat salud de primer nivel
situados di daerah pedesaan di pedalaman
Rajasthan meridional, di India septentrional,
donde enfermeras-parteras profesionales
capacitadas brindan atención calificada a
madres y recién nacidos 24 jam sehari.
Secara independen, mereka mendeteksi dan
menangani komplikasi dan memutuskan
bagaimana mengirim pasien ke rumah sakit
lebih serius untuk menerima perhatian
mendesak, berkonsultasi dengan dokter jika
diperlukan. Dari 2000 hingga 2008, 2,771
mujeres en parto y 202 con urgencias
maternas, que no staban de parto, fueron
atendidas por enfermeras-parteras
professionales. De las que parto, el 21%
presentó un a complicación que puso en
riesgo su vida, o afección antecedente, and
el 16% fueron aconsejadas reference y, de
estas, dos terceras partes accedieron.
Referensi referensi lebih banyak untuk ibu
hamil dan janin. Di antara 202 orang yang
mengalami kesulitan antenatal, dia merujuk
pada postaborto atau postaborto al 70%, de
las cuales el 72% accedieron. Sistem
referensi termasuk saran, pesawat
transportasi, menemani mujeres,
memfasilitasi penerimaan dan perhatian
dengan apoyo ke pacientes internadas,
untuk meningkatkan tas referensi. Dalam
beberapa tahun terakhir, hubo una sola
muerte materna. Disimpulkan bahwa
enfermeras-parteras profesionales
capacitadas dapat lebih besar dari akses ke
perhatian ibu dan bayi baru lahir di daerah
pedesaan, dan mengelola komplikasi
penting dengan kebutuhan referensi.

20