DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(Oleh: Dominggos G., S.Kep.,Ns)

A. DEFINISI
Segala sesuatu yang tertulis atau tercetak, yang dapat digunakan/
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang,( Patricia 2004) sedangkan dalam buku tulisan Azis .A
2001:1

dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat tentang catatan/ data klien, berupa

komunikasi akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat. Dokumentasi yang baik tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga

membuktikan

pertangunggugatan.

Komponen

dokumentasi

keperawatan; ketrampilan komunikasi, ketrampilan dokumentasi,

standar dokumentasi. Semua catatan secara mendasar mengandung
informasi sebagai berikut;
-

Identifikasi klien dan data demogarif klien

Surat izin untuk pengobatan dan prosedur

Riwayat keperawatan saat masuk

Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan

Rencana Asuhan keperawatan atau multidisiplin

Catatatn tentang evaluasi keperawatan

Riwayat medis

Diagnosa medis

Pesanan terapi

Catatan perkembangan klien

Laporan tentang pemeriksaan fisik, dan diagnostik.

Ringkasan prosedur operatif

Rencana dan ringkasan pemulangan.

B. TUJUAN UTAMA
Catatan merupakan sumber data yang bermanfaat yang dapat
digunakan oleh semua anggota team perawatan kesehatan. Sehingga
memiliki tujuan ;
1. Komunikasi
2. Tagihan finansial
3. Edukasi
4. Pengkajian

5. Riset
6. Audit
7. Dokumentasi Legal
Namun dalam dokumntasi keperawatan tujuan dapat dibagi 2
yaitu:

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka

mencatat kebutuhan klien, merencanakan, implemantasi,
dan evaluasi tindakan.

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan

Etika, sehingga menyediakan:
a. Bukti kualitas Asuhan keperawtan
b. Bukti legal pertanggungjawaban kepada klien.
c. Informasi perlindungan terhadap individu
d. Bukti aplikasi standart praktek keperawtan
e. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawtan
f. Presepsi hak klien
g. Surat data keuangan yang sesuai
h. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa
akan datang.

Ad. 1. Komunikasi
Pencatatan adalah suatu cara dimana anggota team kesehatan
mengkomunikasikan

konstribusi

terhadap

perawatan

klien

termasuk terapi, edukasi klien dan pengunaan rujukan untuk

perancanaan pemulangan. Perawat tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan

mutu

pelayanan

tetapi

untuk

dapat

mendokumentasikan secara benar. Ketrampilan dokumentasi yang

efektif memungkinkan seorang perawat menkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya serta menjelaskan apa yang sudah,
sedang adan akan dikerjakan oleh perawat.
Contoh Efektifitas Pola penulisan komunikasi ( Nursalam 2001: 78)

Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat.

Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat keadaan
klien tetap tanpa menambahkan data pengkajian dan evaluasi
untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi,
rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti, sebaliknya
informasi yang bermakna dengan menuliskan tanda tanda

vital, respon klien terhadap pengobatan, tindakan medis, dan

intervensi keperawatan serta perkembangan keadaan klien
sesuai dengan kenyataan tujuan.

Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan tenaga

kesehatan lain apa yang telah terjadi dan atau diharapkan
terjadi.

Mencatat

perkembangan

atau

waktu

perubahan

sebaliknya

keadaan

tentang

klien,

tujuan

dan

perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus.

Manfaat dan data klien yang akurat dapat

tercatat.

Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien

masuk rumah sakit , masalah, analisa rencana tindakan,
implementasi, observasi, evaluasi, keperluan pemeriksaan.
Data langsung tentang klien meliputi; apa yang harus
dikerjakan kepada klien atau observasi langsung kepada klien
tanda-tanda vital, gejala yang dirasakan klien, dan perilaku
klien. Data tidak langsung merujuk pada informasi dari
sumber lainnya; catatan pembedahan, hasil pemeriksaan
diagnostik dan Laboratorium, konsultasi, laporan dari keluarga,
dan informasi lainnya.

Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif.

Setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang
berbeda akan menunjukan suatu pencatatan yang kretif. Jika
catatan dilakukan secara konsisten maka catatan tersebut
harus meliputi;
(1) Riwayat keperawatan ( termasuk masalah-masalah yang
berakibat saat sekarang atau yang akan datang)
(2) Masalah aktual dan potensial.
(3) Perencanaan dan tujuan sekarang an akan datang.
(4) Pemeriksaan, pengobatan,, dan promosi kesehatan untuk
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
(5) Evaluasi tujuan keperawatan dan modivikasi rencana
tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Ad. 2.Tagihan finansial

Catatan

perawatan

memperlihatkan

sampai

klien

merupakan

sejauh

mana

dokumen

lembaga

yang

perawatan

kesehatan harus di Reimburse (membayar/ menganti kembali)

untuk pelayanan yang telah diberikan, hal tersebut adalah tagihan
klien. Rincian pencatatan membantu dalam menetapkan diagnosa.
Ad. 3. Edukasi
Catatan

mengandung

berbagai

informasi,

termasuk

diagnosa medis dan keperawatan, tanda gejala penyakit, terapi

yang berhasil dan tidak berhasil, temuan diagnostik, dan
perilaku klien. Peserta didik keperawatan, kedokteran,

dan

disiplin lain yang berkaitan dengan kesehatan mengunakan

catatan ini sebagai sumber edukasi.
Ad. 4. Pengkajian Proses keperawatan.
Sebelum merawat klien perawat merujuk pada catatan
medik untuk temuan pengkajian yang terbaru dan relevan.
Catatan tersebut memberikan gambaran total mengenai status
kesehatan klien, yang mana menjelaskan dan menginfomasikan
kondisi klien, tentang penyakit, kebutuhan, diskripsi lain, hasil
pemeriksaan, dlsb.

Ad. 5. Riset
Catatan merupakan sumber berharga untuk menjabarkan
karakteristik populasi klien dalam lembaga perawtan kesehatan.
Perawat dapat mengunakan catatan klien selama studi riset untuk
mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu. Perawat juga
dapat meneliti catatan tentang pemulangan klien sebelumnya untuk
mengidentifikasi masaalah asuhan keperawatan.
Ad. 6. Audit
Informasi tertentu yang memberikan dasar untuk evaluasi
tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu
Institusi.
Sebagai contoh catatan medis juga diaudit untuk meninjau biaya
perawatan klien, karier asuransi asusmsi dan auditor.( kualitas layanan
keperawatan)

Ad. 7. Dokumentasi Legal / Keperawatan (hal 235-236)

Catatan tersebut merupakan dokumen legal, dalam kasus
tentang tuntutan medis hukum catatan medis, bukan asuhan
keperawatan, diperadilkan akibatnya pendokumentasian yang akurat
adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap yang berkait
dengan asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan yang tidak
didokumentasikan adalah asuhan yang tidak dilakukan dalam
peradilan hukum, selain itu bahkan konsultasi dengan

perawatan

lainnya sangat baiknya didokumentasikan untuk melindungi diri dari

akibat klien mengabaikan instruksi keperawatan, perawat harus
menunjukkan setiap instruksi atau rujukan dalam catatan medis
( mandell, 1994). Dokumentasi yang baik harus dilakukan tepat waktu
dengan pemikiran yang cermat. Empat area masalah komunikasi yang
umum dalam dalam malpraktek disebabkan oleh tidak adekuatnya
dokumentasi yaitu ;
-

Tidak mencatatkan waktu yang tepat ketika pristiwa terjadi.

Lalai untuk mencatat pesanan lisan atau lalai untuk mendapat

tanda tangan dari instruksi lisan.

Mencatatkan

tindakan

sebelum

melaksanakan,

alasn

menghemat waktu
C. PEDOMAN UNTUK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KUALITAS
Dokumentasi

dan

pelaporan

kualitas

penting

untuk

meningkatkan efisiensi, perawatan klien secara individual. Dalam

pelaksanaannya perlu mengenal 6 (enam ) pedoman penting yaitu;1)
dasar faktual,

2) keakuratan, 3) kelengkapan, 4) keterkinian,

5) Organisasi, 6) kerahasiaan.
Ad.1. Dasar Faktual.
Informasi

tentang

klien

dan

perawatan

mereka

harus

berdasarkan fakta, deskripsi informasi objektif tentang apa yang

perawat lihat, dengan, rasakan dan cium (Eggland, 1993) dengan
demikian pengunaan kata-kata tanpak, terlihat, atau sepertinya/
kelihatannya

tidak

dapat

diterima

karena

kata-kata

tersebut

mengarahkan ke konklusi yang tidak dapat dikuatkan oleh informasi

objektif, (kesalahan bisa terjadi). Perawat juga dapat menulis informasi

subjektif tetapi selalu di dahului dan ditutup dengan tanda petik ;

contoh klien mengatakan saya merasa sangat tegang dan
kehilangan kendali dan kemudian perawat dapat menambahkan
setiap temuan objektif yang secara lebih jelas mendiskripsikan
anseitas klien, seperti tekanan darah atau frekwensi nadi yang
meningkat.
Ad.2 Keakuratan
Catatan perlu akurat Contoh ; masukan, air 350 ml, ketimbang
klien meminum sejumlah cairan yang mencukupi atau luka pada
Abdomen panjang 5 Cm lebih akurat dibanding luka pada perut
besar dan bercelah. Selain itu pengunaan singkatan atau simbol dan
sistem yang dapat dimengerti dan diterima oleh semua anggota staf
yang mengunakannya, untuk menghindari kesalahan akibat salah
tafsir sebagai contoh, o.d ( sekali sehari dapat diinterpretasikan O.D
(mata kanan) contoh lain disfagia atau disfasia, darm atau gram.
Setiap petugas yang menuliskan informasi diharuskan menulis nama
ternag dan dibubuhi tanda tangan. ( tanggal dan jam pelaksanaan
kegiatan)
Ad.3 Kelengkapan
Laporan atau catatan yang baik adalah menyeluruh dan
mengandung

informasi

lengkap

tentang

klien.

Kriteria

untuk

mengkomunikasi menyeluruh tentang kesehatan klien tertentu atau

aktivitas keperawatan tertentu. Sebagai contoh catatan perawat yang
lengkap berikut ini;
Pukul 19; 15 klien mengunakan nyeri tajam seperti tertikam sepanjang radial
pergelangan tangan kanan, muncul sekitar 15 menit yang lalu. Nyeri meningkat
dengan gerakan pergelangan tangan, sedikit mereda dengan meninggikan lengan
diatas bantal. Lingkar lengan kanan 1 cm lebih besar dibandingkan dengan
pergelangan tangan kiri. Instruksi dr. Kent jam 7;10 beri 2 tablet percocet untuk
mengatasi nyeri. ( Lee Turn, RN)

Ad.4 Keterkinian
Penundaan dalam pencatatan dan pelaporan dapat
mengakibatkan omisi serius serta tidak tepat untuk perawatan yang
diperlukan. Sebagai Contoh : ketidak berhasilan untuk melaporkan
turunnya tekanan darah dapat menunda pemberian medikasi yang
sangat diperlukan, hal ini secara hukum tergolong dalam kelalaian.

Keputusan berkelanjutan tentang perawatan harus didasarkan pada

informasi terbaru yang dilaporkan yanag mengcakup ;

Tanda - tanda vital

Pemberian medikasi atau pengobatan

Persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan

Perubahan status

Penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien

Pengobatan

untuk

perubahan

mendadak

dalam

status

kesehatan.
Ad.5 Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau tata
urutan yang logis. Catatan yang tidak terorganisir adalah catatan yang
terpencar-pencar dan tidak jelas mengambarkan apa yang pertama
kali. Catatan yang tidak terorganisir menyebabkan kebingungan
mengenai apakah telah deberikan perawatan yang sesuai.
Ad.6 Kerahasian
Komunikasi yang terjadi dalam dokumentasi adalah informasi
yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan
keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan. Perawat
tidak diperbolehkan mendiskusikan tentang status klien dengan klien lainnya atau
staf lain yang tidak terlibat dalam perawatan kien. Hanya anggota team yang terlibat
langsung yang boleh mengakses data tersebut,

perawat dan anggota lain

mempunyai alasan memperoleh data tersebut untuk mengumpulkan

data riset atau melalnjutkan pendidikan. Perawat bertanggung jawab
terhadap keberadaan data tersebut dan disimpan oleh lembaga
keperawatan setelah pengobatan berakhir.

D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Memiliki manfaat yang sangat besar bila dilihat dari berbagai
segi; (1) Hukum, (2) jaminan mutu, (3) Komunuikasi, (4) Keuangan,
(5) pendidikan, (6) penelitian, (7) Akrditasi.
1) Hukum (Azis Alimun 2001: 6, Patricia 2004 :

Catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi

legal/ resmi dan bernilai hukum, bila terjadi suatu masalah
( misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan.
Dimana

klien sebagai pengguna jasa dan perawat sebagai

pemberi jasa. Sehingga data tersebut yang dicatat perlu

ditandatangani. Yang

nantinya

dapat digunakan sebagai

perlindungan hukum atas gugatan karena

sudah memiliki

standar hukum.
2) Jaminan Mutu
Data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien, hal ini akan meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan. Oleh karena dengan dokumentasi team dapat
bekerja sama dengan baik antara dr, petugas gizi, fisioterapi,
dsb dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan
klien oleh karena bukti-buktinya yang akurat/ otentik.
3) Komunuikasi
Perawat atau team kesehatan lain akan melihat catatan
yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
4) Keuangan
Catatan/ dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua
tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikab
dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5) Pendidikan (Azis Alimun 2001: 7, Patricia 2004 :

Catatan yang dibuat mempunyai nilai pendidikan karena

isinya menyangkut kronolgis dari kegiatan asuhan keperawatan
yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi Keperawatan untuk
meningkatkan

pendidikan

lanjutan

tentang

layanan

keperawatan.

6) Penelitian
Catatan/ dokumentasi keperawatan mempunyai nilai
penelitian. Data yang

terdapat didalamnya

mengandung

informasi yang dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dalam

pengembangan profesi keperawatan.
7) Akrditasi.
Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan
yang diberikan, hal ini bermanfaat sebagai peningkatan mutu
sendiri, dan juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.
E. TRENS DAN ISU PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
Trens dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan
berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalahmasalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan
yang mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan
adalah sebagai berikut;
1) Praktek keperawatan
2) Lingkup praktik keperawatan
3) Data statistik keperawatan
4) Ketrampilan keperawatan
5) Konsumen
6) Biaya
7) Kualitas asuransi dan Audit keperawatan
8) Akreditasi kontrol
9) Resiko tindakan
F. MODEL (125)
Ada beberapa model dokumentasi yang kerap dibahas dalam literatur
dinataranya; 1) Source-Oriented Record (SOR), 2) Problem -Oriented
Record (POR), 3)

PROGRESS NOTES, 4) Charting By Esception

(CBE), 5) Problem Intervention and Evaluastion (PIE), 6) FOCUS,

dalam penjabaran dibawah ini akan diurakan beberapa model
dokumentasi yang akan digunakan dalam sistem pelayanan kesehatan
di Indinesia.

1. Source-Oriented Record (SOR)- Catatan berorientasi pada

sumber
2. Problem -Oriented Record (POR)- Catatan berorientasi pada
Masalah
3. PROGRESS NOTES-Catatan berorientasi pada perkembangan/
Kemajuan.
4. Charting By Esception (CBE)-Catatan berorientasi penyimpanan
dari Normal.
5. Problem Intervention and Evaluastion (PIE)
6. FOCUS (Orientasi proses dan klien)

METODE EFISIENSI DALAM DOKUMENTASI

Metode dokumentasi Efisiensi merupakan cara mendokumentasikan dengan
prinsip efisiensi waktu dan dana dalam melaksanakan proses kepereawatan.
Adapun karakteristik sebagai berikut ;
# Menghemat waktu
# Ekonomis
# Desain Bagus
# Ringkas
# Pencatatan dan pelaporan

10

# Kerangka waktu dalam dokumentasi

# Mengunakan Jenis Format Dokumentasi

Tujuan Instruksional Pembelajaran Metode Efisiansi Dokumentasi,

Setelah pembelajaran ini mahasiswa akan dapat memahami;
1 Menghemat waktu dalam dokumentasi efisiensi
2 Ekonomis dalam dokumentasi efisiensi
3 Desain Bagus dalam dokumentasi efisiensi
4 Ringkas dalam dokumentasi efisiensi
5 Pencatatan dan pelaporan dalam dokumentasi efisiensi
6 Kerangka waktu dalam dokumentasi dalam dokumentasi efisiensi
7 Mengunakan Jenis Format Dokumentasi dalam dokumentasi efisiensi
Menghemat waktu
Meningkatnya pegunaan waktu perawatan,mengurangi waktu untuk
menulis dokumentasi pada setiap pasien, sengga lebih banyak waktu untuk
merawat pasien secara langsung.
Ekonomis
Memaksimalkan produktivitas kegiatan perawatan dan menghemat
waktu biaya perawatan pasien

Desain Bagus
Desain yang bagus memudahkan pencatatan informasi yang relevan,
untuk pasien secra individu dan sesuai dengan aspek legal, kebijakan
setempat dan mempermudah pencatatan 24 jam.
Ringkas
Dapat mengidentifikasikan masalah pasien yang penting, menentukan
kebutuhan perawatan, evaluasi status kesehatan klien, memutuskan tindakan
keperawatan, evaluasi hasil yang diharapkan.
Pencatatan dan pelaporan
Pencatatan dan laporan merupakan kegiatan dan pendakumentasian
proses keperawatan yang dapat dilaksankan secara lisan maupun tulisan

11

dengan

tujuan

menkomunikasikan

informasi.

Laporan

yang

akan

disampaikan harus memiliki;

Mulai dengan nama pasien dalam pelaporan

Laporan hanya info yang penting, tidak mencakup data yang tidak
penting

Informasi jelas

Data pasien tentang; diagnosa keperawatan, perencanaan, intervensi,

evalu..
Dalam pencatatan dan pelaporan perlu tersusun dengan baik

dan memiliki KRITERIA serta syarat sebagai berikut;

-

Accurancy (ketepatan) info harus jelas, tidak boleh mencatat apa yang
menjadi pemikiran orang lain, tetapi yang obyektif dan nyata dan
sebagai akhir catatan dibubuhi tanda tangan nama jelas.

Conciseness (Ringkas) ringkas dan dimengerti oleh semua orang, dan

tidak membosankan setiap orang yang menerima informasi.

Thoroughness (kesempurnaan/ ketelitian)

Curentness (terbaru) data yang ada segera dicatat dan dipilih datadata yang penting.

Organiszation data harus terorganisir didapat dari keluhan pasien atau

instruksi dr yang merupakan satu kesatuan dalam pengkajian.

Confidentiality (Rahasia) datanya akurat dari pasien harus dijaga dan

dilindungi.

Kerangka waktu dalam dokumentasi

Cara menulisakan ringkasan adalah sbb;
-

Prioritaskan yang aktual dalam penulisan

Susun sesuai dengan langkah-langkah proses keperawtan

Bila ada instruksi dan penyuluhan kesehatan pada pasien, harap

dokumentasikan secara khusus.

Ikuti kebijakan manajemen Institusi.

12

DOKUMENTASI PELAYANAN DI PUSKESMAS

(Oleh: Dominggos G.S.Kep.,Ns)
I. DOKUMENTASI PELAYANAN DI PUSKESMAS ADALAH SP2TP
Kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum sarana dan
upaya pelayanan kesehatan di puskesmas. Terpadu karena merupakan
gabungan berbagai macam kegiatan upaya pelayanan puskesmas,
sehingga dihindarkan adanya pencatatan maupun pelaporan lain yang
akan memperberat beban tugas puskesmas.
II. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan mencakup semua
kegiatan yang dilakukan oleh puskesmas yaitu data :
Umum dan demografi di wilayah kerja puskesmas, terdiri dari :

13

Data umum mencakup data primer dan data sekunder dari

satu atau dua variabel yang belum dianalisa secara statistik,
contoh : peta dan fase daerah, distribusi penduduk
digambarkan dalam bentuk piramid penduduk puskesmas,
gambaran puskesmas / kabupaten / kodya dengan nama
pimpinan jumlah puskesmas pembantu dan puskesmas
keliling, gambaran angka kelahiran,, gambaran sumber
biaya puskesmas.

Data demografi mencakup jenis kelamin, umur, jumlah

penduduk,

status

perkawinan,

perubahan

dalm

pertumbuhan penduduk
Ketenagaan di puskesmas
Sarana yang dimiliki puskesmas
Kegiatan pokok puskesmas baik yang dilakukan didalam
maupun diluar gedung puskesmas, antara lain :
KIA : register KIA, kohort ibu, kohort bayi/anak, pembinaan
kelompok khusus
KB : Register klinik KB
IMUNISASI
PERBAIKAN GIZI : Register penimbangan balita, lipidiol
PENYULUHAN

KESEHATAN

MASYARAKAT

pemantauan posyandu
PENGOBATAN

TERMASUK

PELAYANAN

DARURAT

KARENA KECELAKAAN
USAHA KESEHATAN SEKOLAH : Register pemeriksaan
anak sekolah
PERAWATAN
perawatan

KESEHATAN
kesehatan

MASYARAKAT:

masyarakat,

peran

Register
serta

masyarakat, survailans penyakit, pemeriksaan kontak

penderita kusta
KESEHATAN GIGI DAN MULUT: Register rawat jalan gigi
KESEHATAN JIWA
PENCATATAN DAN PELAPORAN DALAM RANGKA
SISTEM INFORMASI KESEHATAN
KESEHATAN MATA
KESEHATAN JASMANI ( OLAHRAGA )
PENGEMBANGAN DANA SEHAT

14

 PEMBINAAN PENGOBATAN TRADISIONAL

KESEHATAN TENAGA KERJA
KESEHATAN LINGKUNGAN : Register sarana kesehatan
lingkungan, kegiatan kesehatan lingkungan
LABORATORIUM SEDERHANA : register laboratorium
III. ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN
a) Alur pencatatan
Pada prinsipnya seorang pasien yang berkunjung pertama kali
atau kunjungan ulang ke puskesmas, harus melalui loket untuk
mendapatkan kartu tanda pengenal atau mengambil file, oleh
petugas loket pasien tersebut disalurkan pada unit pelayanan yang
dituju, apabila perlu pasien tersebut dikirim ke unit pelayanan lebih
lanjut ( ke ruang suntik / apotik / laboratorium ). Apabila pasien
mendapat pelayanan kesehatan di luar gedung puskesmas, maka
pasien tersebut akan dicatat dalam register sesuai dengan
pelayanan yang diterima individu tersebut. Berdasarkan pada
pelaksanaan di atas, maka mekanisme pencatatan dapat berupa :

Sistem sentralisasi yaitu dimana penyimpanan, penyaluran

dan pengolahan catatan medik pasien umum, khusus, atau
perawatan, dipusatkan atau dihimpun melalui satu loket.
Namun apabila kunjungannya banyak, dapat dipergunakan
lebih dari satu loket. Tetapi penyaluran, pengumpulan, dan
pengolahan catatan medik tetap terpusat.

Sistem desentralisasi yaitu penyaluran, pengumpulan, dan

pengolahan catatan medik pasien tidak dipusatkan, oleh
karena bagian / unit yang terpisah selain di gedung
puskesmas

misalnya

KIA,

namun

pemberian

nomor

keluarganya tetap mengacu pada pencatatan di puskesmas.

b) Alur Pelaporan
Laporan dari puskesmas pembantu dan laporan dari
puskesms kaliling, posyandu dan bidan desa disampaikan
ke puskesmas yaitu pengelola pencatatan dan pelaporan.
Pengelola

pencatatan

pelaporan

menyusun

dan

mengkompilasi data yang bersumber dari register-register

dan sensus harian.

15

 Hasil kompilasi / olahan dimasukkan ke formulir untuk

dikirimkan oleh puskesmas ke Dinas Kesehatan kabupaten
Hasil olahan dianalisa dan disajikan untuk kepentingan
puskesmas dalam mengambil tindakan
IV. JENIS-JENIS PENCATATAN DAN PELAPORAN
Dalam melaksanakan pencatatan di dalam dan keluar gedung
puskesmas, dipergunakan formulir sebagai berikut :
1. Family Folder ( berkas keluarga )
Yang dimaksud dengan Family folder adalah himpunan kartukartu individu suatu keluarga yang memperoleh pelayanan di
puskesmas.
Adapun kegunaan dari Family folder adalah :
-

Untuk mengikuti keadaan kesehatan dari suatu keluarga

Untuk mengetahui gambaran penyakit disuatu keluarga

Untuk keperluan filling sistem karena satu keluarga hanya

memiliki satu nomor indeks

Untuk mengetahui banyaknya kepala keluarga diwilayah kerja

puskesmas yang sudah memanfaatkan pelayanan puskesmas

2. Kartu Tanda Pengenal Keluarga ( KTPK )

KTPK adalah untuk memudahkan pencarian file keluarga yang telah
mempunyai family folder pada saat meminta pelayanan ulang di
puskesmas. KTPK hanya diberikan satu kali saja bagi pengunjung
puskesmas, sehingga kartu tersebut dibawa setiap kali berkunjung di
puskesmas, oleh karena itu kartu tidak boleh hilang.
3. Kartu Rawat Jalan
Alat untuk informasi pasien yang berkunjung ke puskesmas dan untuk
mempelajari riwayat perkembangan kesehatan pasien
4. Kartu Indeks Penyakit
Untuk mengetahui keadaan penyakit tertentu dari status pasien yang
dilayani digedung puskesmas ( kartu rawat jalan ).
Gunanya adalah ;
-

Untuk mengetahui gambaran penyakit yang terjadi diwilayah

puskesmas

Untuk mengetahui perencanaan obat-obatan

Untuk membuat laporan kesakitan

5. Kartu Rawat tinggal

16

Digunakan apabila puskesmas tersebut mempunyai unit rawat tinggal

dan diberikan kepada pasien yang dirawat inap serta sebagai pelanggan
puskesmas tersebut.
6. Kartu Tanda Pengenal Penderita Kusta
Kartu ini khusus untuk penderita kusta dan dibawa setiap berobat, serta
dapat digunakan diunit kesehatan yang lain.
7. Kartu Penderita Kusta
Kartu ini khusus untuk penderita kusta, dengan maksud untuk
mengetahui iwayat penyakit dan perkembangannya.
8. Kartu Indeks Penyakit Khusus Kusta
Alat untuk mengetahui keadaan dan perkembangan penyakit kusta,
pasien yang dilayani di gedung puskesmas.
9. Kartu Tanda Pengenal TB Paru
Kartu ini adalah khusus untuk penderita TB Paru dan dibawa setiap
berobat, agar segera diketahui bahwa yang bersangkutan adalah
penderita TB Paru.
10. Kartu Indeks Penyakit TB Paru
Alat untuk mengetahui keadaan dan perkembangan penyakit TBParu
pasien yang dilayani dio gedung puskesmas.
11. Kartu Ibu
Alat unuk mengetahui status kesehatan dan penyakit serta riwayat
kehamilan ibu sampai kelahiran bayi.
12. Kartu Anak
Alat untuk mengetahui status kesehatan dan pelayanan yang diberikan
kepada balita dan anak prasekolah.
13. Kartu Tumbuh Kembang
Alat untuk mencatat tumbuh kembang balita, sehingga apabila terdapat
kelainan dapat dideteksi secara dini.
14. Kartu Rumah
Alat untuk mengetahui dan mengikuti keadaan sanitasi lingkungan
perumahan.
15. REGISTERED MAIL
Formulir atau buku merekap dan mengkompilasi data kegiatan dalam
dan luar gedung puskesmas, yang telah dicatat di kartu-kartu dan buku
bantu atau catatan kegiatan.

17

Jenis-jenis Register yang dimaksud adalah :

a. Register Rawat Jalan /rawat inap
Apabila register ini digunakan untuk merekap / mencatat pasien
yang berobat jalan baik di puskesmas, pustu, maupun di lapangan
( puskesmas keliling ) maka coretlah rawat tinggal dan judul register.
Sebaliknya apabila digunakan untuk merekap / mencatat pasien
rawat tinggal / inap di puskesmas dengan tempat tidur, maka
coretlah rawat jalan pada sudut register.
b. Register Kunjungan
Register ni merekap jumlah kunjungan baru atau lama dari pasien
menurut kelompok umur, jenis kunjungan ( bayar, askes, atau gratis )
termasuk unit pelayanan yang dituju, dan jumlah KK yang tidak
kontak dengan puskesmas.
c. Register KIA
Rekapitulasi KIA baik yang dilaksanakan didalam gedung dan diluar
gedung puskesmas, oleh tenaga puskesmas maupun oleh dukun
terlatih. Rincian lebih lanjut mencakup jumlah persalinan di
puskesmas atau di rumah yang mempunyai izin praktek, termasuk
pula kematian ibu, bayi lahir hidup atau mati serta murid TK yang
diperiksa kesehatannya.
d. Register Kohort Ibu
Register ini sesuai dengan namanya kohort maka utamanya untuk
mengikuti perkembangan keadaan kesehatan maupun pelayanan
antenatal care yang diperoleh ibu hamil sampai pelayanan post
neonatal dan masa nifasnya.
e. Register Kohort Bayi / anak
Untuk melihat perkembangan kesehatan bayi / anak maupun
pelayanan kesehatan yang diperolehnya.
f. Register Penimbangan balita / batita
Register merupakan kompilasi dari kegiatan penimbangan balita
diberbagai tempat penimbangan ( puskesmas, posyandu, dan
kelompok penimbangan lainnya.
g. Register rekapitulasi penimbangan balita
Register

ini

merupakan

rekapitulasi

bulanan

dari

register

penimbangan balita atau hasil penimbangan lainnya.

h. Register Survailans penyakit

18

Setiap kegiatan pencegahan dan pemberantasan penyakit di rekap

dalam register ini, baik yang dilakukan diluar gedung maupun yang
dilakukan didalam gedung puskesmas.
i. Register Pemeriksaan Kontak penderita Kusta
Register ini erupakan rekapitulasi dari kartu indeks penyakit kusta
yang dirinci berdasarkan penderita lama maupun penderita yang
baru ditemukan.
j. Register pemeriksaan Anak sekolah
Rekapitulasi dari kegiatan pemeriksaan anak sekolah ( khusus untuk
kusta ) dibuat dalam register ini.
k. Register pemeriksaan anak sekolah
Register ini dibuat bulanan dan merupakan rekap hasil pemeriksaan
anak sekolah yang encakup nama sekolah, jumlah murid terdaftar
dan yang diperiksa termasuk temuan penyakit dari anak sekolah
tersebut
l. Register klinik KB
Rekapitulasi dari kegiatan KB baik didalam gedung maupun diluar
gedung puskesmas
m. Register obat-obatan
Register ini merekap pemakaian obat-obatan setiap harinya termasuk
stok bulan ini dan sisa obat yang ada.
n. Register Perawatan Darurat Puskesmas
Pelayanan darurat di puskesmas baik siang maupun malam hari yang
diberikan

puskesmas,

puskesmas

perawatan

dan

puskesmas

pembantu.
o. Register Perawatan Kesehatan Masyarakat
Kegunaan dari register ini adalah untuk mencatat kegiatan perawatan
kesehatan masyarakat yang dilaksanakan oleh pelaksana puskesmas,
puskesmas pembantu, maupun bidan desa dalam rangka memberikan
asuhan keperawatan individu, keluarga ( register A ), kelompok dan
masyarakat ( register B ).
p. Register Rawat Jalan gigi
Kegiatan dari pelayanan gigi yang didalam gedung maupun diluar
gedung, dikompilasi di dalam register ini .
q. Register Laboratorium
Register ini merekap kegiatan pemeriksaan laboratorium didalam
gedung puskesmas maupun dilapangan.
r. Register penyuluhan kesehatan Masyarakat
19

Kegiatan penyuluhan direkap di register ini

s. Register Sarana Kesehatan Lingkungan
Kegiatan kesehatan lingkungan yang meliputi sarana kesehatan
lingkungan yang ada dicatat dalam register ini.
t. Register Kegiatan Kesehatan Lingkungan
Kegiatan kesehatan lingkungan yang meliputi hasil penggunaan
terhadap TPM, TP3, TTU, dan lain-lain direkap dalam register ini.
u. Register Pembinaan Kelompok Khusus
Register ini merekap kegiatan pembinaan ke panti-panti jompo,
kelompok umur sehingga dapat dilihat gambaran keadaan panti
tersebut termasuk kemajuan yang dicapainya.
v. Register Peran Serta Masyarakat
Kegiatan peran serta masyarakat dicatat dalam register ini
w. Register Pemantauan posyandu ( A )
Register ini merekap bulanan.
x. Register Pemantauan Posyandu ( B )
Register ini merekap bulanan dari kegiatan di posyandu yang
mencakup data kader yang aktif, penduduk sasaran, hasil pelayanan
pada balita.
y. Register Lipidiol
Register ini dipergunaskan apabila di wilayah puskesmas terdapat
desa / daerah gondok endemik.
Pencegahan

yang

dilakukan

untuk

jangka

panjang

adalah

penggunaan garam beryodium pada masakan bagi masyarakat,

sedangkan untuk jangka pendek adalah pemberian kapsul minyak
beryodium kepada penduduk ( WUS, BUMIL, BUSUI ) yang tnggal
di daerah endemik berat dan sedang , dengan dosis WUS 2 kapsul,
BUMIL 1 kapsul, BUFAS 1 kapsul, dilakukan sekali setahun.
V. SENSUS HARIAN
Fungsi sensus harian adala sebagai format perantara untuk mengisi laporan
bulanan maupun triwulan, sensus harian terdiri dari :
a. Sensus harian kunjungan didalam dan diluar gedung puskesmas
b. Sensus harian imunisasi
c. Sensus harian gizi
d. Sensus kegiatan gigi
e. Sensus kegiatan rujukan
f. Sensus harian pelayanan PHB
g. Sensus harian kegiatan UKS
20

VI. JENIS FORMULIR DAN MANFAATNYA

1. Laporan dari puskesmas ke kabupaten
Laporan bulanan
-

data kesakitan yaitu LB 1

Data kematian yaitu LB 2

Gizi, KIA, KB, Imunisasi dan pengamatan penyakit menular yaitu

LB 3

Data obat-oabtan LB 4

Laporan triwulan
Lapora kegiatan puskesmas meliputi :kunjungan puskesmas, rawat
tinggal, rujukan, perawatan kesehatan masyarakat, pelayanan medik
dasar gigi, pelayanan PHB, kesehatan lingkungan, laboratorium,
penyuluhan

kesehatan

masyarakat,

peran

serta

masyarakat,

peningkatan kemampuan petugas dan kesehatan sekolah.

Laporan data dasar ( hanya satu kali dilaporkan ) meliputi :
-

Data umum yaitu LSD 1

Data ketenagaan LSD 2

Data sarana yaitu LSD 3

2. Laporan kabupaten ke pusat

-

Laporan triwulan data kesakitan

Laporan triwulan data kematian ( TLB 1 )

Laporan triwulan gizi, KIA, imunisasi dan pengamatan penyakit

menular ( TLB 3 )

Laporan triwulan data obat-obatan (TLB 4 )

Laporan triwulan data kegiatan puskesmas ( TLT )

VII. LAPORAN PENYAKIT BERPOTENSIAL KLB ATAU WABAH DAN

LAPORAN WABAH
Jenis laporan yang dipergunakan adalah :
a. Formulir W 2 ( laporan mingguan )
Formulir W2 adalah laporan mingguan dari penyakit yang berpotensial
KLB atau wabah, misalnya penyakit-penyakit kolera, diare, DHF, dan
lain-lain yang waktu itu sedang merupakan wabah atau KLB.
b. Formulir W1 ( laporan 24 jam )
Formulir W1 adalah laporan kejadian luar biasa atau wabah termasuk
keracunan dan bencana alam yang dilaporkan dalam waktu 24 jam
atau secepat mungkin serta diikuti dengan investigasi lapangan.

21

DOKUMENTASI KEPERAWATAN KHUSUS

-

Kritis
Dilingkungan Gawat darurat hidup dan mati seseorang ditentukan
dalam hitungan menit. Tanggung jawab setiap perawat profesional
berlisensi adalah mengetahui kebijakan Ruamh sakit atau standard
internal yang berkaitan dengan perawatan pasien. Contoh standard
internal ;

Diskripsi kerja untuk staf perawat dan pemberi perawatan non

lisensi.

Kebijakan berkaitan dengan pengobatan pasien

Diskripsi melakuakn prosedur

Protokol penenatalaksanaan skenario klinis yang spesifik.

Pengunaan Diagnosis
Pengunaan Diagnosis keperawatan di unit gawat darurat:
pasien di unit gawat darurat UGD sering mengalami gejala yang
dramatis, jumlah pasien ( terkadang mencapai 80- 90 orang
dalam 24 Jam untuk rumah sakit yang sibuk. Daiagnosa
keperawatan yanmg disetujui dianjurkan kepada perawat UGD
untuk menyimpan sebagai refrensi dan mengetahui cara
pengunaannya.

Contoh

Diagnosis

Keperawatan

di

UGD

menurut NANDA adalah ; 1) Ketidak efektifan pembersihan

jalan nafas b/d kongesti pulmonal, 2) Gangguan pertukaran gas
b/d kongesti pulmonal.
Pentingnya

Triase;

perawat TRIASE harus sangat pengalaman dalam

praktek umum dan trampil dalam melakukan pengkajian yang cepat, dengan
menunjukan komunikasi yang baik, Empati dan kesabaran dalam interaksi
perawat triase akan menentukan pengalaman individu di UGD. Proses
TRIASE mencakup dokumentas sbb:
-

Waktu dan datangnya alat transportasi

Keluhan utama ( apa yang membuat pasien datang kemari)

Pengkodean prioritas atau kekuatan perawatan

Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat

Penempatan diarea pengobatan yanag tepat( kardiak versusu trauma,

perawatan minor, versusu kep. Kritis.

Permulaan intervensi ( msl; pembalutan steril, es, pemakaian bidai,

pemeriksaan X-Ray, EKG dsb.

Wawancara dan Dokumentasi

22

Wawancara dan Dokumentasi yang Ideal mencakup hal-hal berikut;

Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

Keluhan utam

Riwayat singkat

Pengobatan

Alergi

Tanggal Imunisasi Tetanus terakhir

pengkajian tandaa vital dan BB

klasifikasi pasien dan tingkat keakutan.

Prioritas keakutan
Tingakat keakutan di bagi berdasakan kelas sebb:
-

Kelas I
Pemeriksaan Fisik Rutin ( Mis; Memar minor) dpt menunggu lama
tanpa bahaya.

Kelas II
Nonurgen/ tidak mendesak ( mis: ruam Gejala flu) dpt menungu lama
tanpa bahaya

Kelas III
Semi Urgen/ semi mendesak( mis; Sistitis, otitis media) dpt menungu
sampai 2 jam sebelum pengobatan

Kelas IV
Urgen/ mendesak ( mis: fraktur panggul, Laserasi berat, asma) dpt
mengu selam 1 jam.

Kelas V
Gawat Darurat ( mis: Henti Jantung, syok) tidak boleh ada
keterlambatansituasi mengancam kehidupan. Hal ini menuntun
seoran perawat perawatan kritis untu secara cepat dan jelih dalam
menentukan prioritas keakutan di UGD.
Dalam menetukan masalah melakukan prioritas keakutan yang

mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi dengna petunjukpetunjuk meliputi;

Nyeri Hebat

23

Perdarahan aktif

Stupor atau mengantuk

Disorimntasi

Gangguan emosi

Dispnea saat isterahat

Diaforesis yang ekstrim

Sianosis

Tanda vital diluar batas normal

Pre- Operasi
Dokumentasi Perencanaan peri operatif harus memiliki identifikasi
yang mencerminkan sudah tersedianya data demografi yang terbaru
disertai waktu dan tanggal yang benar, waktu kedatangan pasien di
ruan operasi, cara transportasi danalat keamanan yang menyertainya,
persiapan-persiapan yang telah dilakukan berhubunagan dengan
persiapan operasi.

ICU
Dokumentasi di ICU adalah kelanjutan klien yang dirujuk dari UGD
dalam observasi dabn dan tindakan lebih intensif.

PUSTAKA
1. Depkes RI, ( 1992 ), Sistem Informasi Puskesmas, Pusat Pendidikan
dan Latihan pegawai : Jakarta
2. Depkes RI, ( 1995 ), Pedoman Manajemen Peran Serta Masyarakat
ARRIF,
3. Depkes RI, ( 1994 ), Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan
Ibu dan Anak, Dirjen pembinaan Kesehatan Masyarakat : Jakarta
4. Nursalam, ( 2001 ) Proses dan Dokumentasi Keperawatan, konsep
dan praktek, Edisi. I Salemba Medika : Jakarta
5. Potter dan Perry (2005), Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Ed.4
EGC: Jakarta
6. Patrici & Patricia Nancy (2004) Dokumentasi Keperawatan, suatu
pendekatan proses keperawatan,Edisi .3, EGC: Jakarta

24

DOKUMENTASI DAN PROSES KEPERAWATAN

Pentingnya :
Dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum : Semua catatan, informasi tentang klien merupakan dokumen resmi
dan bernilai hukum sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi suatu
masalah.
Oleh karena itu data harus :
- Diidentifikasi secara lengkap
-

Jelas

Obyektif

Ditandatangani

Tanggal, jam harus jelas

Hindari penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah

2. Jaminan mutu : pencatatan data klien yang lengkap dan akurat membantu
perawat dalam mengidentifikasi masalah, memonitor dan menyelesaikan
masalah klien membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
3. Komunikasi : dokumen keadaan klien merupakan alat perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien tenaga kesehatan lain/perawat lain
bisa melihat catatan yang ada (sebagai alat komunikasi) dalam memberikan
askep
4. Finansial : Dokumen dapat bernilai keuangan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien
5. Pendidikan : Karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan askep yang
dapat dipergunakan sebagi referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan
6. Penelitian : Datamya mengandung informasi yang dapat dijadikan
bahan/obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan
7. Akreditasi : Dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan

25

STANDAR DOKUMEN
Pengertian

: Sebagai ukuran/model terhadap sesuatu yang hampir sama

Standar keperawatan : suatu pernyataan yang menjelaskan kwalitas, karakteristik,

proferti atau performan yang diharapkan terhadap aspek praktek keperawatan
Standar dokumen
: sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpangan dan tehnik
pencatatan yang benar
STANDAR TANGGUNG JAWAB INDIVIDU PROFESSIONAL
10 standar tindakan keperawatan (ANA73)
1. Memberikan pelayanan denagn menghargai klien sebagai mahluk hidup
2. Melindungi hak pasien
3. Mempertahankan komponen tndakan keperawatan dan mengenal serta
menerima tanggungjawab pribadi terhadap tindakannya
4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselematannya diakibatkan orang lain
yang kurang komponen dan etis dan illegal
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kreteria untuk menerima
tanggung jawab dan tugas limpah tindakan keperawatan kepada tenaga
kesehatan lainnya
6. Partisipasi dalam kegiatan riset, jika
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar
praktek/pelayanan keperawatan dan pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kwalitas keperawatan tenaga perawat
lainnya dan partisifasi dan kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan
tenaga kesehatan lainnya
10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk
komersial, pelayanan atau hiburan lainnya

26

LINGKUP KEGIATAN INDEPENDEN KEPERAWATAN

Tanggung jawab perawat :
1. Menjaga akurasi terhadap catatn pelayanan keperawatan dokumen tetap konsisten
dengan program dokter dan tindakan keperawatan
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurngi/mencegah
resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien
3. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien merawat

terhadap situasi klinis dan

menentukan rencana tindakan

4. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya
Independen lingkup merupakan aktivitas keperawatan yang dilaksanakan secara team dengan
profesi kesehatan lainnya perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim
kesehatan lainnya (dokter, farmasi, gizi, fisiotherap I)
Standar tanggung jawab profesi keperawatan :
1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpangan
2. Memberi masukan sebagai suatu code
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktek keperawatan dan multi
disiplin profesi keperawatan
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan pasien
6. Memenuhi permintaan keperawatan dan akreditasi dan pemakai/ masyarakat

Dokum. Kep Oleh :

Dominggos G.,S.Kep.,Ns

27