Dokumentasi Keperawatan ICU

Oleh
Tim HIPERCCI Pusat
OBJECTIVE
Peserta pemantapan mampu menjelaskan
- Pengertian Pendokumentasian keperawatan
- Tujuan dokumentasi keperawatan
- Alasan dokumentasi keperawatan
- Hal yang harus di catat dalam
dokumentasi keperawatan
- Metode dokumentasi keperawatan
- Manfaat dokumentasi keperawatan
- Melakukan pendokumentasian dengan benar
 Pendahuluan
Tindakan keperawatan yg dilakukan perlu dicatat &
dilaporkan pada anggota tim keperawatan yang lain
untuk memvalidasi kebenaran tindakan & melindungi
perawat dari kelalaian melakukan tugas

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting

terhadap bukti nyata pelayanan keperawatan
professional telah dilakukan.
Dokumentasi Keperawatan memberikan
gambaran keseluruhan kondisi kesehatan pasien.
Dokumentasi keperawatan alat bukti yang legal
bagi pasien, keluarga dan tim kesehatan lain serta
fihak lain yang terkait.
lanjutan

Perkembangan iptek meningkatkan kesadaran

masyarakat akan aspek legal dibidang kesehatan

Ketidak puasan masyarakat terhadap mutu

jasa pelayanan

Tuntutan pengguna jasa pelayanan makin

tinggi

Perlu bukti kelalaian  dokumentasi yg baik

 Pengertian:
 Pencatatan & Pelaporan adalah kegiatan mengkomunikasikan secara
tertulis pada staf keperawatan dan tim kesehatan lainnya tentang data
klien secara teratur ( Kron & Gray, 1987 )
 Dokumentasi Keperawatan adalah segala pencatatan data pasien yang
ditulis dan atau dicetak dengan komputer:

Dibuat oleh perawat

Gambaran Perawatan yang diberikan
Mengkomunikasikan informasi yg relevan ttg asuhan

• Dokumentasi adalah: setiap catatan berupa tulisan atau cetakan

elektronik yang memberikan informasi yang relevan tentang pasien/
klien yang menggambarkan pelayanan dan perawatan yang diberikan
pada pasien ( Pengkajian, intervensi ,evaluasi dan revisi)
Pendekatan proses keperawatan meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan  meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan

 Proses Keperawatan
Pengkajian
Masalah Keperawatan
Perencanaan Dokumentasi
Implemantasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
Buatlah dokumentasi keperawatan dari gambar ini
Tujuan Dokumentasi :

Sebagai alat komunikasi antara anggota tim

kesehatan
Bahan pendidikan
Sumber data dalam membuat rencana
keperawatan
Sumber data penelitian
Dokumen keperawatan
Sumber informasi statistic untuk merencanakan
kebutuhan dimasa akan datang
Bukti tertulis administrasi rumah sakit
 Petunjuk membuat dokumentasi
keperawatan
Pencatatan segera setelah melakukan tindakan
Tulis secara tepat, bagaimana, dimana kapan kejadian
atau masalah terjadi
Tulis nama jelas dan tanda tangan perawat yang
melakukan tindakan
Kolom jangan kosong, beri garis bila tidak ada lagi yang
akan ditulis
Tulisan harus ringkas dan jelas
Catat setiap tindakan yang dilakukan
Selalu catat hal yang tidak normal
Gunakan ungkapan pasien untuk menjelaskan hasil
observasi
 Prinsip Dokumentasi  Juknis pengisian formulir medis
dan keperawatan ) buku standar akreditasi no 11

 Dilakukan dengan langsung oleh ners yang memberikan asuhan

 Frekuensi: mengacu pada aturan yang telah diberlakukan
 Mengacu pada kronologis kejadian: waktu, tanggal dan tanda tangan
 Tulisan harus jelas
 Hindari penundaan penulisan walau hanya sampai shift berakhir 
errors atau lupa
 Spaces should NOT be left in a patient’s record
 Semua data ditulis dengan tinta
 Bukan asumsi/ opini pribadi
Mematuhi aspek legal
Pembenaran recording yang salah  mencoret dengan
satu garis dan membubuhkan waktu, tanggal dan tanda
tangan ners ybs
Minimalkan penggunaan singkatan,  lazim
Dokumentasi menggambarkan PERAWAT 
menyelesaikan tugas
Saran & managemen keperawatan spesifik dicatat dgn
jelas pasien tertentu
Auditing & monitoring dokumentasi akurasi &
kualitas dokumen
Metode dokumentasi mengacu pada standar yang
diberlakukan di RS ini
Hal-hal yang harus dicatat dalam
dokumentasi
 Pengkajian: apa yang dilihat, didengar, diobservasi
tentang status kesehatan pasien fisik &mental
 Diagnosa keperawatan,  keputusan klinik tentang
respon individu, keluarga dan masyarakat  masalah
kes actual & potensial dengan criteria proses:
1). Proses diagnosis terhadap analisis, intervensi data,
identifikasi masalah pasien dan perumusan DX kep
2). Komponen diagnosa keperawatan: PES /PE
3). Bersama pasien dan keluarga memvalidasi DX kep
4). Melakukan pengkajian merevisi diagnosa
lanjutan

Rencana Kep dipertimbangkan secara

sistematis keputusan dan upaya
mengatasi masalah dan merumuskan
kriteria hasil yang dapat dicapai dengan
berkesinambungan dengan pasien ,
keluarga dan tim kesehatan lainnya).
Penulisan kriteria hasil harus memenuhi
kriteria : berpusat pada pasien, spesifik,
dapat diamati dan diukur adanya batasan
waktu dan logis
Lanjutan
 Tindakan , dgn kriteria:

◦ 1) Bekerja sama dengan pasien,

◦ 2) Kolaborasi dengan profesi kesehatan lainnya,
◦ 3) Tindakan menyelesaikan masalalah
◦ 4) Melakukan supervisi
◦ 5) Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi,
◦ 6) Menginformasikan kepada pasien tentang status
kesehatan pasien dan fasilitas kesehatan yang ada dan
◦ 7) Memberikan pendidikan kesehatan
◦ 8) Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
berdasarkan respons pasien.
Lanjutan

Evaluasi: respon pasien/keluarga

1. Proses Formatif.
2. Hasil evaluasi Sumatif.
 Dokumentasi Keperawatan:

Pengkajian tentang status kesehatan pasien

Intervensi keperawatan
Pengaruh intervensi terhadap harapan pasien
Rencana keperawatan  menggambarkan kebutuhan dan
tujuan pasien
Perubahan yang diperlukan sesuai rencana perawatan
Informasi yang dilaporkan pada dokter atau pemberi
pelayanan kesehatan lainnya
Pembelaan yang dilakukan perawat dengan mengatas
namakan pasien bila diperlukan
 Manfaat Dokumentasi

Aspek Legal
Memfasilitasi komunikasi  perawat
menyampaikan informasi kepada perawat / petugas
kesehatan lainnya tentang: pengkajian, Intervensi
keperawatan dan hasil intervensi
Memperbaiki mutu asuhan keperawatan  dengan
mendorong perawat mengkaji progress klien &
mengenali intervensi yang efektif / tidak efektif, serta
mengenali dan mencatat perubahan rencana asuhan
sesuai kebutuhan
Digunakan sebagai sumber riset keperawatan
Sebagai wadah mengaplikasikan pengetahuan
keperawatan, skill dan pendapat menurut
standar profesi

Menurunkan kemungkinan kejadian

miskomunikasi dan error
Tools Dokumentasi
Tools dokumentasi keperawatan termasuk:

Work Sheets
 Kardex
Client care plans
Flowsheets
Chek lists
Care maps
Clinical pathways
Monitoring strips
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
A. PENCATATAN
1. Tradisioanal, perawat, dokter dll mempunyai catatan terpisah,
data klien tdk menyeluruh, pelayanan tuntas sulit dilakukan mis:
 Kardeks Keperawatan  tdk tersedia tempat cukup menulis
respons & masalah
 Flowsheet, digunakan untuk mencatat hasil observasi rutin

2. Modern, pencatatan yang berorientasi pada masalah ( Problem

Oriented Record)
 kerjasama tim diutamakan  menunjang pemberian asuhan
meliputi: data dasar, masalah, intervensi & pencatatan
perkembangan klien mis: SOAP atau SOAPIER
PELAPORAN ( LISAN & TULISAN)

LISAN TULISAN
Yg dilapor hanya Yg dilapor positif &
positif saja negatif
Bersifat subjektif Waktu & biaya lbh
Waktu relatif singkat banyak
Bersifat objektif
JENIS LAPORAN

a . Laporan Rutin  informasi ttg

perkembangan klien.

Dilakukan setiap pergantian dinas, atau

berkala (mingguan atau bulanan ) 
laporan kepada atasan.
Lanjutan
b. Laporan Kejadian Luar Biasa mis:

Kesalahan pemberian obat/ transfusi

darah
Klien Jatuh
dll
 Hal yg mendukung Dokumentasi
Kebijakan, Prosedur/ Protokols
Roster
Incident Reports
Performance Appraisals
File Pribadi
Komputer
Data riset
Dokumen pendukung
Keinginan untuk belajar
 Metode Dokumentasi

1. Focus Charting
Fokus pada prilaku pasien saat pengkajian spt: penurunan u/o, disorientasi terhadap waktu,
tempat dan orang

Sering digunakan Flowsheets & Cheklist

2. SOAP/ SOAPIER; Pendekatan berorientasi pada masalah pasien

S. data subjektiv ( cth. Bagaimana perasaan pasien
O. Data Objektiv ( cth: Hasil pemeriksaan fisik, tanda vital)
A. Pengkajian ( cth: Bagaimana kondisi pasien)
P. Rencana (cth. Apakah rencana masih akurat, perlu perubahan?)
I. Intervensi ( cth. Apa yang terjadi, apa yg dilakukan ners )
E. Evaluasi ( cth. Apa harapan pasien terhadap intervensi)
R. Revisi ( cth. Rencana apa yang perlu diganti/ rubah)

3. Dokumentasi Narrative,  intervensi dan outcome dicatat secara

kronologis, dalam progress notes
 Pertanyaan yg sering tentang
Dokumentasi
? Informasi yang termasuk dalam progress notes/ nurses
notes? Untuk mengkomunikasikan:
Pengkajian keperawatan
Intervensi
Pengaruh intervensi  harapan pasien

♦Pengkajian sebelum dan setelah memberikan obat

♦Informasi yg dilaporkan pada dokter atau petugas
kesehatan lainnya dan responsnya
Pertanyaan lanjutan

♦ Pendidikan kesehatan
♦ Discharge planning temasuk instruksi yang
ditujukan pada pasien, dan rencana follow up
♦ Data yang dikumpulkan dari alat teknologi spt
alat monitoring
♦ Pembelaan yang dilakukan perawat atas nama
pasien
♦ Frekuensi dokumentasi sesuai kondisi pasien
 Ringkasan Hasil survey Mei
2008 di RSJPDHK
N FORMULIR TTD NAMA GRS KELENGKA
O PNUTUP PAN ISI
1 Flow sheet 100% 100% 20% 75 %

2 Ctt 50% 50% - 50%

perkemb
3 Diag Kep 50% 50% - 30%

4 Informasi - - - -
 Temuan masalah dokumentasi

Survey sehari dibeberapa unit:

Tidak ada nama, Tanda tangan/paraf pembuat catatan
Pengisian formulir tidak sesuai
Pembenaran kesalahan recording tidak tepat
Formulir informasi tidak diisi dari pasien datang sampai
pulang
Singkatan tulisan yang tidak seragam
Duplikasi pencatatan
Catatan keperawatan tidak lengkap
Ada tempat kosong yang tidak diberi garis
Penulisan obat-obatan belum sesuai standar RS
Alasan tidak melakukan
dokumentasi dengan benar
Tidak ada waktu
Tidak sempat
Sibuk merawat pasien
Kurang paham merumuskan diagnosa
Bertele-tele
Kurang sistematis
Formulir terlalu banyak

D
S
D
O