Pendokumentasian

UGD
Ns. Arlies Zenitha Victoria, M.Kep
arlies@stikestelogorejo.ac.id
arlies_googlekelas@stikestelogorejo.ac.id
 Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah metode

sistematis untuk mengidentifikasi masalah
klien, merencanakan, mengimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan
Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien
yang komprehensif, juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien

Dokumentasi yang baik mencerminkan

tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan
setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.
 POR (Problem Oriented Record)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE dengan

nama Problem Oriented Medical Record (POMR)

Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan

dan keperawatan dengan bentuk Problem
Oriented Record (POR)

Kemudian dikembangkan menjadi SOAP

(Subjektif Information, Objektif Information,
Assesment and Planning)
SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas

dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Catatan
berorientasi pada sumber yang terdiri dari
5 komponen:
– Lembar penerimaan berisi biodata
– Lembar order dokter
– Lembar riwayat medic
– Catatan perawat
– Laporan khusus
 Progress Note
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai

informasi tentang : Pengkajian

Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan

keperawatan
Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter,

pekerja sosial dan lain lain.

 Lembar alur ( Flowsheet )

Flowsheet merupakan cara paling

efektif dan efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan
dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang ada di Flowsheet. Oleh
karena itu Flowsheet lebih sering
digunakan di IGD, terutama data
fisiologis.
 Discharge Notes ( Catatan
Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan

dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes
ditujukan untuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan homecare dan
juga informasi pada klien.
 CBE (Charting By Exception)

Charting by exception adalah sistem

dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. Format
naratif merupakan format yang dipakai
untuk mencatat perkembangan pasien
dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
 Problem Intervention &
Evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari
(Identifikasi Problem, Intervention dan
Evaluation). Sistem pencatatan adalah
suatu pendekatan orientasi – proses
pada  dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.
 FOCUS ( Process Oriented
System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses
orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan.
Jika menuliskan catatan
perkembangan, format DAR ( Data –
Action – Response ) dengan 3 kolum.
• Data : Berisi tentang data subyektif
dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
• Action  : Merupakan tindakan
keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien.
• Response : Menyediakan keadaan
respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
 Dokumentasi Keperawatan
Gawat Darurat
Keperawatan gawat darurat bersifat
cepat dan perlu tindakan yang tepat,
serta memerlukan pemikiran kritis
tingkat tinggi.
Perawat gawat darurat harus
mengkaji pasien meraka dengan
cepat dan merencanakan intervensi
sambil berkolaborasi dengan dokter
gawat darurat.
 Dokumentasi Keperawatan
Gawat Darurat
Perawat harus mengimplementasikan
rencana pengobatan, mengevaluasi
efektivitas pengobatan, dan merevisi
perencanaan dalam parameter waktu
yang sangat sempit
Hal tersebut merupakan tantangan
besar bagi perawat, yang juga harus
membuat catatan perawatan yang
akurat melalui pendokumentasian.
 Standar Keperawatan di UGD

Pada tahun 1983, Emergency Nurses

Association (ENA) membuat standar
keperawatan untuk semua perawat
profesional yang bekerja di lingkungan
gawat darurat. Selanjutnya standar
tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk
menentukan apakah kelalaian perawat
gawat darurat menyebabkan atau berperan
terhadap hasil pasien yang merugikan.
 Manfaat Dokumen Rekam
Medis di UGD
– Rekam medis gawat darurat adalah catatan
penting informasi pasien yang berguna untuk
diagnosis dan pengobatan
– Rekam medis digunakan untuk
mempermudah pengantian biaya untuk
institusi
– Rekam medis merupakan catatan legal
tentang pasien. Beberapa informasi mungkin
saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan
perjalan klinis, seperti untuk investigasi
forensik yang melibatkan pernyataan korban,
mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
 Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat
dalam rekam medis adalah salah satu
cara terbaik bagi perawat klinis untuk
membela diri dari tuntutan hukum
karena kelalaian dalam pemberian
perawatan
 Pentingnya Dokumentasi
Pencatatan baik dengan computer,
catatan naratif, atau lembar alur
(FlowSheet) harus menunjukkan bahwa
perawat gawat darurat telah melakukan
pengkajian dan komunikasi,
perancanaan dan kolaborasi,
implementasi dan evaluasi perawatan
yang diberikan. 
Dokumentasi pada Proses Triase

• Proses Triase mencakup dokumentasi

hal-hal berikut :
– Waktu dan datangnya alat transportasi
– Keluhan utama
– Pengkodean prioritas atau keakutan
perawatan
– Penentuan pemberi perawatan kesehatan
yang tepat
– Penempatan di area pengobatan yang tepat
 Contoh Dokumentasi dgn
Flowsheet dan Format DAR

TERLAMPIR
THANK YOU