Pendokumentasian Asuhan

Kehamilan

ENGLIN HERDIAN
 OBJEKTIF
PERILAKU SISWA

Setelah mengikuti perkuliahan ini tanpa melihat

hand out diharapkan mahasiswa dapat :
• Menjelaskan tentang model – model
dokumentasi asuhan
• Menjelaskan tentang prinsip dokumentasi
• Menjelaskan tentang aspek legal dokumentasi
A. Pengertian dokumentasi
• Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris yaitu
document yang berarti satu atau lebih lembar kertas
resmi dengan tulisan diatasnya.
• Dokumentasi adalah sekumpulan catatan,
penyimpanan dan desiminasi dari catatan informasi
dalam sistem terintergrasi untuk penggunaan yang
efisien dan mudah diterima.
Dalam pelayanan kebidanan, dokumentasi
merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah
memberikan asukan kebidanan.
B. Model – model dokumentasi asuhan

1. Model Naratif
Naratif adalah paragraf sederhana
menggambarkan status pasien, intervensi dan
pengobatan serta respon pasien terhadap
intervensi. Pencatatn naratif adalah catatan
harian atau format cerita yang digunakan
untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan
kebidanan pada pasien yang terjadi selama
jam dinas. 
2. Model orientasi masalah
a. POR (Problem Orientasi Record)
Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969).
Berisi dokumen masalah pasien dan
intervensi pemecahannya. Digunakan oleh
para dokter dikembangkan di dunia
keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR
yang merupakan dokumentasi
multidisuplimer. Setelah 20 tahun sistem ini
dikembangkan langsung menjadi sistem
SOAP Nakes.
 ut … . .
L an j
Bentuk modifikasi pencatatan metode SOAP
adalah pencatatan dengan metode SOAPIER
(Subjektif Informations, Objectif Informations,
Assesment, Planning, Implementation of plan,
Evaluation dan Reassessment of client’s needs).
Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP adalah
tetap dengan SOAP, hanya saja pada Planning,
tidak hanya berisi tentang rencana asuhan,
namun juga mengandung implentasi dan evaluasi
b. Source Oriented Record
Source Oriented Record (SOR) adalah catatan pasien
yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber
data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu
dengan yang lain. Catatan yang digunakan dalam
model ini umumnya berbentuk naratif dan masih
bersifat tradisional.
Pada umumnya, catatan model Source Orient Record
ini mempunyai 6 bagian yaitu catatan khusus, lembar
catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar
identitas, catatan keperawatan/ kebidanan, dan
laporan khusus lainnya.
c. Charthing By Exception (CBE)
Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke’ Hospital di
Midwaukee, Wisconsin. Merupakan metode pencatatan
singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian
dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih
nyata, hemat waktu, dan mengakomodasikan adanya
informasi baru. CBE mempunyai elemen inti yaitu:
lembar alur, standar praktek, protokol dan instruksi
insidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan
berdasarkan diagnosis keperawatan, catatan
perkembangan SOAP.
d. Kardeks
Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber
mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Informasi yang
terdapat dalam kardeks:
- Data pasien, meliputi nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir,
pekerjaan, agama, dan kepercayaan
- Diagnosa kebidanan, daftar prioritas masalah
- Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan
- Tes diagnostik, tanggal dan hasil
- Kegiatan atau aktivitas yang boleh dilakukan pasien sehari-hari
- Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang
berperan menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang
diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.
C. Prinsip Dokumentasi
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan
bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan
yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan
prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 
1.Ditinjau dari isi
a. Mempunyai nilai administratif
b.Mempunyai nilai hukum
c. Mempunyai nilai ekonomi
d.Mempunyai nilai edukasi
e. Mempunyai nilai penelitian
2. Ditinjau dari teknik pencatatan
a. Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
b. Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
c. Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi
untuk mempercepat proses pencatatan
d. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi
yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
e. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya:
tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
f. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan
g. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala,
warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi
data objektif harus didukung oleh observasi
h. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
i. Coretan harus disertai paraf disampingnya
E. Aspek Legal Dokumentasi
Dokumentasi asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi
data akurat dan dapat mengkomunikasikan informasi penting
tentang seorang pasien yang ditangani oleh bidan ke beberapa
profesional. Dalam kasus hukum, dokumentasi asuhan
kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan
menjadi alat pembela diri bagi bidan dan institusi pelayanan
kesehatan yang bersangkutan. Dokumentasi asuhan kebidanan
dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi
asuhan yang telah diberikan oleh bidan,akan terlihat apakah
bidan telah melakukan asuhan tetapi tidak didokumentasikan
atau bidan tidak memberikan asuhan semestinya.
 Lan j ut …
Agar pendokumentasian yang dibuat, diakui dan legal secara hukum, ada beberapa
pedoman yang harus diikuti oleh bidan. Pedoman pencatatan yang legal menurut
hukum tersebut antara lain:
1.Bidan harus mampu memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang mungkin
akan melibatkan para bidan. Untuk itu setiap selesai melakukan asuhan bidan harus
mencatat hasil tindakan dan adanya kebutuhan asuhan kebidanan minimal satu kali
setiap giliran jaga. Kemudian membuat catatan singkat tentang komunikasi yang
dilakukan bidan dengan dokter dan tindakan yang telah dilakukan.
2.Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi pasien yang tepat
3.Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yang telah
diberikan secara tepat dan akurat
4.Bidan harus mampu memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan secara
rinci. Situasi perawatan pasien mungkin dikaitkan dengan tuntutan atau gugatan
hukum kepada bidan karena kelalaiannya.
E. Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan pada
Ibu Hamil dengan Metode SOAP

Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah, dkk,2001)

dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan,
pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan respon
pasien terhadap semua asuhan yang diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian
mengenai asuhan yang telah dilakukan pada seorang
pasien di dalamnya tersirat proses berfikir bidan yang
sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai
langlah-langkah manajemen kebidana
 T… .
N J U
LA
Pendokumentasian atau catatan manajemen
kebidanan dapat diterapkan dengan metode
SOAP (S adalah Data Subyektif, O adalah
Data Obyektif, A adalah Assesment dan P
adalah Planning). Merupakan catatan yang
bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat.
Prinsip dari metode SOAP ini merupakan
proses pemikiran penatalaksanaan manajemen
kebidanan.
1. S = SUBYEKTIF
Data subyektif merupakan data yang didapat
dari hasil anamnesis kepada pasien. Catatan ini
berhubungan masalah dengan sudut pandang
pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran
dan keluhannya dicatat sehingga kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data primer). Pada bayi/anak
kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari
orang tuanya (data sekunder). Data subjektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat. 
2. O = OBYEKTIF
Data obyektif merupakan pendokumentasian
hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan
fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan fisik pasien. Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau oranglain dapat
dimaksukkan dalam data obyektif ini sebagai
data penunjang. Data ini memberi bukti gejala
klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. 
3. A = ASSESMENT/ ANALYSIS
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subyektif dan
obyektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat
bisa mengalami dan akan ditemukan informasi
baru dalam data subyektif maupun data obyektif.
Analisis data adalah melakukan interpretasi data
yang telah dikumpulkan, mencangkup: diagnosa/
masalah kebidanan, diagnosa / masalah potensial
serta perlunya antisipasi diagnosis/ masalah
potensial dan tindakan segera.
4. P = PLANNING/ PERENCANAAN
Planning/ Perencanaan adalah membuat rencana
asuhan saat ini dan akan datang. Rencana asuhan
ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya
kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini
termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan
pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu. Tindakan yang diambil harus membantu
pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya
harus sesuai proses pslnnya dan harus mendukung
rencana dokter bila itu dalam manajemen
kolaborasi/rujukan.
 Kesimpulan
Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris yaitu document yang berarti satu atau lebih
lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.
A. Model – model dokumentasi
Model naratif
Model orientasi masalah
POR (Problem Orientasi Record)
Source Oriented Record
Charthing By Exception (CBE)
Kardeks
B. Prinsip dokumentasi dapat ditinjau dari dua sisi yaitu:
Ditinjau dari isi dan Ditinjau dari aspek pencatatan
Dokumentasi asuhan kebidanan dapat digunakan sebagai bukti penting dalam
mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh bidan,akan terlihat apakah bidan telah
melakukan asuhan tetapi tidak didokumentasikan atau bidan tidak memberikan asuhan
semestinya
 REFERENSI

• Varney, (2010), Buku Ajar Asuhan kebidanan,

Jakarta, EGC
• Diane M. Fraser, Margaret A (2003) myles
texsbook for midwives 14
• Bambang Sumantri, S.Kep.,Ns (2012)
Melakukan Asuhan Pendokumentasian
ASKEB Kebidanan, Jakarta