MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) DAN POR

(PROBLEM ORIENTED RECORD)

DOSEN PEMBIMBING :

Ns.Lily Yuniar,S.Kep.,M.Pd

DIMAS ANGGORO PUTRO

DINI WULAN SARI

ERLIN

FITRI MALINDA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

STUDI D-III KEPERAWATAN

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
limpahan rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan
tepat waktu dengan judul” Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Dan POR (Problem Oriented Record)

Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan

kelemahannya, baik dalam isi maupun penyusunannya. Oleh sebab itu, kami
sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk menyempurnakan
makalah ini.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga
makalah ini dapat memberikan manfaat kepada kita semua.

penyusun

 
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak baik di kalangan keperawatan sendiri
maupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan kearah yang lebih baik. Dengan demikian
perawat harus berani menghadapi konsekuensi- konsukensi dan implikasi-
implikasi guna menampilkan ciri professional dari dirinya, yaitu sebagai perawat
professional.
Keperawatan di indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih kearah
prosedur tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan
metode ilmiah yang bersifat logiss dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan
sering dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah
penting. Tuntuan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung
jawab baik di aspek etik ataupun aspek hukum.
B. Rumusan masalah
C. Tujuan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam perdokumentasi. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
demi upaya meningkatkan kualitas perdokumentasi keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga keperawatan
lainnya tentang apa yang sudah, sedang, dan yang sudah di lakukan.
b. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi yang di maksud meliputi pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan
metode yang tepat dan memberi konstribusi yang positif bagi pasien jika
di laksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam format, catatan dan prosedur dengan
tepat yang akan memberikan gambaran keperawatan yang lengkap dan
akurat. Dalam catatan ini dapat di ketahui secara jelas siapa yang mencatat
dimana catatan di buat, bagaiman cara mencatat, kapan catatan di buat dan
di butuhkan dan dalam bentuk apa catatan tersebut di buat. Sedangkan
teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi yaitu model pendokumentasi secara SOR ( Source oriented
Record) dan POR ( Problem Oriented Record).
B. Model Dokumentasi keperawatan SOR
Model dokumentasi keperawatan SOR ( source oriented record)
merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Dokumentasi di buat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat dari hasil observasi. Kemudian semua
hasil dokumentasi di kumpulkan menjadi satu, sehingga masing-masing
tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpul dokumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat intruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan
kebidanan begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Model ini dapat di terapkan pada pasien rawat inap yang di dalamnya
terdapat catatan pesan dokter yang di tulis oleh dokter dan riwayat.
Perawat yang di tulis dengan perawat. Namun demikian, secara umum
catatan ini berupa pesan dokter. Catatan dalam model ini di tempatkan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumentasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat di buat dengan format grafik,
format pemberian obat, format, catatan perawat termasuk riwayat penyakit
klien, riwayat keperawatan dan perkembangan klien dan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostic, formulir masuk rumah sakit dan
formulir untuk tindakan operasi yang di tanda tangani oleh pasien dan
keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompenen yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar instruksi dokter
3. Lembar riwayat medis dan penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
 Format model dokumentasi keperawatan SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan

perkembangan
Tanggal/Bulan/Tahu Waktu P/D/F/G Meliputi:
m intervensi 1. Pengkajian
keperawatan
2. Diagnosa
keperawatan
3. Rencana
keperawatan
4. Tindakan
keperawatan
5. Evaluasi

Tanda tangan

Keterangan :

Sumber : P : Perawat

D : Dokter

F : Fisioterapi

G : Ahli gizi
Keuntungan dan kerugian model dokumentasi keperawatan SOR, yaitu :

a. Keuntungan model dokumentasi keperawatan SOR (Sourse oriented

record)
1.
2. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasikan
3. Proses pendokumentasikan menjadi sederhana

b. Kerugian model dokumentasi keperawatan SOR ( sourse oriented record)

1. Sulit untuk mencari data sebelumnya
2. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan melakukan waktu yang banyak
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan di berikan kepada klien
4. Perkembangan klien sulit di pantau

C. Model dokumentasi keperawatan POR

Model dokumentasi keperawatan POR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence
Weed dari america serikat pada tahun1969. Model dokumentasi POR
( problem oriented record ) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien
yang di dokummentasikan dan disusun menurut masalah klien. Dalam
format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasikan dengan catatan perkembangan yang
terintegrai dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
Ada empat komponen dasar model dokumentasi keperawatan POR yaitu:
a. Data dasar
 Data dasar merupakan alat untuk mengumpulkan data saat pasien
masuk. Data dasar ini meliputi data subjektif dan data objektif. Data
subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga. Sedangkan data objektif meliputi data hasil pemeriksaan
fisik, pemerksaan laboratorium dan pemerikksaan penunjangan
lainnya. Data dasar bertujuan untuk mengenai masalah pasien dan
sebagai dasar untuk bahan pembandingan dalam menilai kondisi
pasien. data dasar akan membantu dokter, perawat, bidan untuk
menentukan prioritas dan membuat rencana asuhan keperawatan yang
tepat.
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah
di nomori menurut prioritas. Untuk mencapai daftar masalah ini berada
di depan catatan medik. Daftar masalah ini dapat mencerminkan
keadaan pasien, masalah-masalah ini di beri nomor sehingga akan
memudahkan bila perlu di rujuk kemasalah tertentu dalam catatan
klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga di beri catatan dan di
beri tanggal kapan masalah teratasi dan petugas yang mengidentifikasi
masalah tersebut untuk petama kalinya. Dengan demikian, daftar
masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien
tersebut.
1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi
dari data dasar, kemudian di susun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.
2. Daftar masalah di tulis pertama kali oleh tenaga yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang di beri tanggung jawab.
3. Daftar masalah dalam mencakup masalah fisiologi, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi, dan
lingkungan.
 4. Daftar masalah berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah di beri tanggal, nomor, di rumuskan dan di cantumkan
nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar rencana awal
Rencana asuhan merupakan hasil yang di harapkan tindak lanjut di
kembangkan untuk masalah yang telah teridentifikasi. Rencana asuhan
harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan untuk
intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah
yang ada di maksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh
siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang di harapkan, tujuan jangka
pendek dan jangka panjang. Batas waktu di tentukan untuk evaluasi
respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap
pencapaian tujuan.
1. Rencana asuhan di tulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis instruksinya, sedangkan perawat atau
bidan menulis instruksi rencana asuhan.
2. Rencana awal terdiri dari 3 bagian, yaitu:
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian yang perlu di lakukan terlebih
dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan atau
memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangatlah penting.
b) Usulan terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara
khusus, observasi yang di lakukan. Jika masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.
c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Tim
kesehatan mengidentifikasi jenis infomasi atau keterampilan yang di
perlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang ada.
 d) Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang di dasarkan pada setiap masalah yang di temukan pada
klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan
dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau
kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan
1) SOAP, yaitu subjective ( data subjektif ), objective ( data objectif ),
analisist ( analisia ) planning ( perencanaan ) , implementation
( implementasi atau tindakan ) evaluation ( evaluasi ) dan reassessment
(penafsiran atau peninjauan kembali atau pengkajian ulang ).
2) PIE , yaitu problem (masalah), intervention (rencana tindakan) evaluation
(evaluasi)
Format model dokumentasi keperawatan POR

Data dasar Daftar masalah Rencana Catatan

intervensi perkembangan
DS: 1 1 S:
2 O:
A:
P:
DS: 2 1 S:
2 O:
3 A:
P:
DS: 3 1 S:
2 O:
3 A:
P:
Keuntungan dan kerugian model dokumentasi POR

a. Keuntungan model dokumentasi POR :

1. Pencatatan sistem ini berfokus lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau berkesinambungan dari asuhan
keperawatan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah di dokumentasikan dengan
jelas,susunan data mencerminkan masalah khusus.Data di susun
berdasarkan masalah yang spesifik.Keduanya memperlihatkan penggunaan
 logika unntuk pengkajian dan proses yang di gunakan dalam pengobatan
pasien.
4. Daftar masalah,setiap judul dan nomor merupakan’checklist”untuk
diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.Daftar masalah terseuut
mengingatkan perawat untuk masalah-masalah yang meminta perhatian
khusus.
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencaharian data dalam proses asuhan..
6. Masalah yang membutuhkan intervensi(yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan POR
1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah penyakit ketidakampuan
dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
dan tindakan yang negative.
2. Sistem ini sulit diguunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
secara terus menerus diperbaharui dan concensus mengenai masallah
belum disetujui,atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi
untuk follow up belum disepakati terpelihara.
3. Kemungkinaan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien lambat.
6. Perawatan yang rutin mngkin diabaikn dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7. P(dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus
pasien,kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien
jatuh,ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.Dalam
praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis bila tidak hubungannya
dengan pencatatan sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung
jawab untuk follow up.
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-

data klien dimasukkan ke dalam format,cetakan dan prosedur dengan tepat, model
dokumentasi POR ( problem-oriented-record ) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.Sedangkan model
dokumentasi keperawatn SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.Model ini menempatkan
catatan atas berdasar disiplin orang atau sumber yang mngelola
pencatatan.Dokumntasi. Tekhnik pendokumentasian dengan menggunakan
metoode POR dan SOR memiliki kelebihan dan kekurangan. Sehingga
perokumentasi harus lebih telliti dalam tekuk mendikumentasikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001.Proses dan Dokumentasi keperawatan Konsep dan Praktik edisi

1.Jakarta;Salemba Medika