KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat dan karunia-Nya saya memperoleh kesempatan untuk dapat menyusun
makalah yang berjudul tentang Teknik Dokumentasi Model SOR (Source
Oriented Record). Kami juga mengucapkan terimakasih kepada :
1. Bpk Sutarwo, selaku Direktur Akper Pragolopati Pati.
2. Bu Wiwik Handaru Purnomo Dewi, SST, selaku Dosen Pengampu
Dokumentasi Keperawatan.
3. Teman-teman seperjuangan yang telah memberikan dukungan dalam
penulisan makalah ini.
Saya harap semoga tugas ini dapat menambah ilmu bagi siapa saja yang
membacanya. Apabila ada perkataan maupun tulisan saya yang salah, saya minta
maaf.

Pati, September 2017

Penulis

5
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses Profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri maupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan kearah yang lebih baik.
Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi
konsekuensi dan implikasi implikasi guna menampilkan ciri professional
dalam dirinya, yaitu sebagai perawat professional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi
dalam proses profesionalisasi keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih
kearah prosedur tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan
ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang
keduanya berjalan sering dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab baik dari aspek etik ataupun aspek
hukum.
( Alimuh H, A. Aziz. 2001 )

B. Rumusa Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan ?
2. Bagaimana model dokumentasi keperawatan ?
3. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi SOR ?
4. Apa saja komponen SOR ?
5. Bagaimana kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi SOR ?

5
 6. Bagaimana format model dokumentasi keperawatan SOR ?

C. Tujuan
Tujuan di tulisnya makalah ini diantaranya untuk :
1. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model
dokumentasi keperawatan.
2. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model
dokumentasi SOR.
3. Mahasiswa dapat mengetahui apa saja komponen SOR ?
4. Mahasiswa dapat mengetahui kerugian dan keuntungan dari model
dokumentasi SOR.
5. Mahasiswa dapat mengetahui format model dokumentasi keperawatan
SOR.

D. Manfaat
Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada
semua pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan
dan wawasan mata kuliah konsep keperawatan.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga apek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga keperawatan
lainnya tentang apa yang sudah, sedang, dan yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, perumusan
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses
keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
konstribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan
baik dan benar.
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang
status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
( Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012 )
c. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk
mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar
ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam
memberikan tindakan keperawatan.
Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi
dimana data-data klien dimasukkan kedalam format, catatan dan prosedur
dengan tepat yang akan memberikan gambaran perawatan yang lengkap dan

5
 akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat,
dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik
dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam proses keperawatan.
( Depkes, R.I. 1997 )

B. Model Dokumentasi Keperawatan

a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi Progress Notes.
d. Model dokumentasi CBE (charting by exception).
e. Model dokumentasi PIE (problrm-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi Focus.

C. Pengertian Model Source Oriented Record ( SOR )

Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record)
merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu, sehingga masing-masing tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari
dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain - lain. Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing - masing. Model ini dapat diterapkan
pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang
ditulis oleh dokter dan riwayat perawat yang ditulis oleh perawat. Namun
demikian, secara umum catatan ini berupa pesan dokter. Catatan-

5
 catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengolah pendokumentasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan format grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,
riwayat perawatan dan perkemangan klien, dan pemeriksaan laboratorium dan
pemriksaan diagnostic, formulir masuk rumah sakit, dan formulir untuk
tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6
bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus,
lembar catatan dokter, lembar riwayat medic, lembar identitas, catatan
keperawatan, / kebidanan dan laporan khusus lainnya.
( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 )

D. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar instruksi dokter
3. Lembar riwayat medis atau penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
( Wildan dan Hidayat, 2011 )

E. Keuntungan dan Kerugian

1) Keuntungan :
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
c) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
2) Kerugian
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena
tidak berdasarkan urutan waktu.

5
 b) Kadang kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/
analisa.
g) Perkembangan klien sulit di monitor.
( Framanik, 2012 )

F. Format Model Dokumentasi Keperawatan SOR

Format SOR
Sumber : P : Perawat tanda tangan & tanggal
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Waktu P Meliputi
Bulan tindakan 1. Pengkajian
/Tahun 2. Identifikasi masalah
3. Perlunya rencana tindakan
4. Rencana segera
5. Intervensi
6. Penyelesaian masalah evaluasi
efektifitas tindakan dan
pengobatan terbaru
Tanda tangan perawat
D Meliputi
1. Observasi keadaan pasien
2. Evaluasi kemajuan
3. Identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya

5
 4. Rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
Tanda tangan dokter
F Meliputi
1. Masalah pasien
2. Rencana
3. Intervrensi dan hasil
Tanda tangan fisioterapis

5
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Source Oriented Record ( SOR ) adalah catatan pasien yang
berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan
tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. sumber data daalam catatan
pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya.
Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6
bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus,
lembar catatan dokter, lembar riwayat medic, lembar identitas, catatan
keperawatan, / kebidanan dan laporan khusus lainnya.

B. Saran
Kami sadar bahwa makalah yang kami susun masih banyak terdapat
kesalahan. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca
yang positif dan membangun, guna penyusunan makalah kami berikutnya
agar dapat tersusun lebih baik lagi.
Pendokumentasian kebidanan yang baik sebaiknya tercatat rapi, fakta
akurat dan detail dalam pencatatan dokumentasi keperawatan.

5
 DAFTAR PUSTAKA

Widan dan Hidaya, 2011. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba

Medika.
Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009. Dokumentasi
Keperawatan.Yogyakarta : Fitramaya
Alimuh H, A. Aziz. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan,
Jakarta : EGC.
Depkes, R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

5
5