RANGKUMAN MATERI PKBK

Disusun oleh:

DZAKY ABRAR FAUZAN (202201103)

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN
Tahun Ajaran 2022/2023
A. RESUME
1.1 PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Catatan yang merupakan bukti pelaksanaan keperawatan
2. Catatan tentang tanggapan/respon klien terhadap tindakan keperawatan
3. Kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan oleh
perawat sebagai pertanggungjawaban
2.1 TUJUAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Utama:
1. Untuk melihat dan menganalisis perkembangan kondisi kesehatan pasien
2. Merupakan media komunikasi data klien kepada semua anggota tim
kesehatan
3. Perencanaan perawatan pasien
4. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evalusi hasil implementasi asuhan
keperawatan
5. Sebagai bukti pertanggungjawaban dan pertanggungugatan kegiatan yang
dilakukan oleh perawat .
6. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan
keperawatan.
7. Sebagai sumber data untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan
finansial.
8. Menjamin kelanjutan perawatan dimasa mendatang.
MANFAAT
a. Komunikasi
b. Dokumentasi legal (Dasar hukum)
c. Penelitian
d. Statistik
e. Pendidikan
f. Audit (Nursing audit)
3.1 Ketentuan Umum
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan harus memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Isi informasi yang ditulis merupakan fakta bukan opini,

2
 2. Informasi ditulis dengan lengkap, jelas dan dapat dibaca
3. kelengkapan dokumentasi meliputi, waktu, nama dan tanda tangan dan
paraf
4. Menggunakan istilah atau singkatan yang umum digunakan
5. Menggunakan format yang telah disepakati untuk dipakai/baku.
6. Kesalahan dalam penulisan dan yang akan diperbaiki tidak boleh
menggunakan penghapus atau tip-ex untuk dicoret dengan tulisan masih
bisa dibaca, kemudian dilakukan pembetulan disampingnya dan diparaf
Melihat pentingnya dokumentasi, perawat perlu menyadari dengan sunggug-
sungguh bahwa penulisan dokumentasi yang akurat, jelas dan lengkap merupakan
hal yang harus dilakukan karena sangat bermanfaat bagi perawat itu sendiri
maupun petugas kesehatan atau orang yang membutuhkan informasi yang
diperlukan.
Perlu ditetapkan system dokumentasi yang akan dipakai sesuai dengan kondisi
rumah sakit, yang tetap mengacu pada prinsip-prinsip dokumentasi yang baku
Apapun system/model dokumentasi yang dipilih asalkan tujuan dan manfaat
dokumentasi tercapai akan baik hasilnya.
4.1 SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI YANG BAIK
1. ISI (Content)
a. Mengandung nilai administrasi: kebijaksanaan, tindakan dan tanggung
jawab.
b. Mengandung nilai hukum: Jaminan adanya kepastian hukum serta bukti u/
menegakan keadilan bagi klien, anggota tim kesehatan dan bagi rumah
sakit.
c. Mengandung nilai keuangan: Pelayanan yang telah diberikan dapat di
kalkulasi dalam bentuk uang, sebagai sumber perancanaan keuangan RS
bagi masa mendatang.
d. Mengandung nilai penelitian, bila data/ bahan yang dapat digunakan
sebagai objek penelitian dan peng. ilmu penget.
e. Mengandung nilai edukasi, bila isinya merupakan perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan kesehatan yang digunakan sebagai
bahan pengajaran di bidang profesi pemakai.
f. Mengandung nilai dokumentasi.
2. TEKNIK PENCATATAN
a. Ditulis dengan tinta.
b. Menulis nama klien dan tanggal.
c. Tulis Catatan segera.
d. Tulis dengan tepat bagaimana, bilama & dimana.
e. Selalu memberi tanda tangan dan nama.
f. Membedakan observasi dan interpretasi.

3
 g. Jangan meninggalkan kolom dan interpretasi.
h. Jangan meninggalkan kolom kosong.
i. Pergunakan istilah / simbol
j. Hindari kata – kata yang tidak dapat ditukar.
k. Gunakan perkataan klien sendiri.
3. Metode Pencatatan
Beberapa system atau model dokumentasi
1. Catatan berorientasi pada sumber (Source–oriented record)
2. Catatan berorientasi pada masalah (Problem-oriented record)
3. Catatan berorientasi pada perkembangan/kemajuan (Progress-oriented
record)
4. Catatan berdasar penyimpangan (Charting By Exception)
5.1 PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Diagnose kep
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
6.1 Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan meliputi aspek :
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
2. Data dikelompokkan
3. Data dikaji sejak masuk sampai keluar RS
4. Masalah dirumuskan berdasar kesenjangan antara status kesehatan dengan
pola fungsi kehidupan
5. Format pengkajian bisa berupa lembar narasi, bisa juga berupa cek list
6. Rumusan masalah bisa dicantumkan disetiap kelompok data atau dengan cara
mencentang
7. Perawat menuliskan nama jelas dan tanda tangan pada akhir lembar
pengkajian
7.1 Pendokumentasian diagnosa keperawatan: Menetapkan satu atau lebih diagnosa
keperawatan
1. Doagnosa Keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
2. Rumusan Dx.Kep mengandung unsur PES atau PE
3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan prioritas
8.1 Pendokumentasian diagnosa keperawatan:
1. Rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan
4
 2. Rumusan tujuan mengandung komponen Subyek, perubahan perilaku,
kondisi pasien atau kriteria
3. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas
4. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan klien / keluarga
5. Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
6. Format Diagnosa dan rencana keperawatan bisa dijadikan satu kesatuan
7. Pengisian bisa dengan cara menuliskan atau bisa juga dengan mencentang
8. Perawat mencantumkan TT dan nama jelas
9. Bagaimana dengan Dx PK ??
9.1 Tindakan keperawatanTindakan
1. keperawatan mengacu pada rencana perawatan
2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah dilakukan dicatat dengan jelas dan ringkas
5. Evaluasi
6. Evaluasi mengacu pada tujuan
7. Hasil evaluasi dicatat.
8. Catatan perkembangan klien SOAP atau SOAPIER meliputi :
¡ S = Subyektif : keluhan-keluhan klien atau apa yang dikatakan klien

¡ O =Obyektif : apa yang diamati, diauskultasi, dipalpasi, dan diukur

¡ A =Analisa : kesimpulan perawat tentang kondisi klien

¡ P =Plan of Care / rencana tindakan=Intervensi:tindakan perawat untuk

mengatasi masalah yang ada
¡ E =Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan

¡ R =Revisi

10.1 RESUME KLIEN

Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan keadaan
klien saat keluar dari ruang rawat (pulang, pindah ke ruang rawat lain, dan
meninggal).

5
11.1 FAKTOR FAKTOR YANG DAPAT MENGHABAT
PENDOKUMENTASIAN:
1. Kurangnya pemahaman ttg dasar dasar dokumentasi
2. Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan.
3. Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai kualitas maupun kuantitas
4. Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas
5. Format yang tersedia kurang memadai.
12.1 DAMPAK PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
2. Meningkatkan ketrampilan teknis dan intelektual untuk pelaksana perawat
3. Meningkatkan citra keperawatan.
4. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa solidaritas dan rasa kesatuan
perawat.
5. Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional
6. Mendukung pengembangan penelitian / riset.
7. Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan.
8. Meningkatkan perawat dalam pengambilan keputusan.
9. Meningkatkan kepuasan kerja.
13.1 Tantangan
1. Bagaimana dengan tindakan rutin ?
2. Bagaimana pencatatan yang tidak duplikasi?
3. Bagaimana dokumentasi menjadi bahan informasi bagi perawat dan
profesi lain?