DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
By : Eka Adithia Pratiwi., Ners., M.Kep

Profesional dan Islami

 DEFINISI
Definisi
 Dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang.
 Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu
bentuk upaya membina dan mempertahankan
akuntabilitas perawat dan keperawatan
(Potter dan Perry, 2005)
 dokumentasi keperawatan adalah laporan baik
komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui
komputer untuk menyampaikan informasi kepada
orang lain (Kozier, 2004)

Profesional dan Islami

 ….Lanjutan
 Dokumentasi merupakan suatu dokumen
yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan
pasien tetapi juga jenis dan kualitas
pelayanan kesehatan yang di berikan
(Nurhafni, 2013).

Profesional dan Islami

 TUJUAN
1. Sebagai alat komunikasi tim kesehanan untuk menjelaskan
perawatan klien termaksuk perawatan individual, edukasi klien
dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan (Potter dan
Perry, 2005)
2. Edukasi, dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang
harus di temui dalam berbagai masalah kesehatan dan menjadi
mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang di butuhkan
oleh klien.
3. Sebagai data untuk penelitian, perawat dapat menggunakan
catatan klien selama study riset untuk mengumpulkan informasi
tentang faktor-faktor tertentu
4. Sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan (Yeni, 2010).

Profesional dan Islami

 MANFAAT
1. Hukum  Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Yankes)  Pencatatan data
klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien
3. Komunikasi
4. Pendidikan  Isi pendokumentasian menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan

Profesional dan Islami

 ….Lanjutan
6. Penelitian
7. Akreditasi  melihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan
askep pada klien, shg dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang diberikan, guna
pembinaan lebih lanjut (Yeni, 2010).

Profesional dan Islami

 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
men
1. Tersedia format untuk dokumentasi
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan
4. Catatan dibuat kronologis
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan
tipe-x, penghapus tinta atau bahan lainnya
(Allen, 1998)

Profesional dan Islami

 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kontinue tiap

langkah proses keperawatan
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasikan
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian
kegiatan setiap langkah proses keperawatan
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh
standar yang ada

Profesional dan Islami

 KOMPONEN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Instrumen dokumentasi penerapan standar asuhan

keperawatan di RS menggunakan instrumen, yaitu :
A. DEPKES RI (1995)
1. Standar I : Pengkajian keperawatan
2. Standar II : Diagnosa keperawatan
3. Standar III : Perencanaan keperawatan
4. Standar IV : Implementasi keperawatan
5. Standar V : Evaluasi keperawatan
6. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan
Profesional dan Islami
 ….Lanjutan
Pengkajian Keperawatan
• Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
• Data di kelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)
• Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang
• Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan

Diagnosa Keperawatan
• Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
• Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
• Merumuskan diagnosa keperawatan aktual atau potensial.

Intervensi Keperawatan
• Berdasar diagnosa keperawatan.
• Disusun menurut urutan prioritas.
• Rumusan tujuan mengandung komponen pasien / subyek perubahan perilaku, kondisi pasien dan
kriteria waktu.
• Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas.
• Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien / keluarga.

Profesional dan Islami

 ….Lanjutan
Tindakan Keperawatan
•Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
•Perawat meng observasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
•Revisi tindakan berdasar evaluasi.
•Semua tindakan yang sudah dilakukan dicatat dengan ringkas dan jelas.

Evaluasi
•Evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
•Hasil evaluasi dicatat

Catatan Asuhan Keperawatan

• Menulis pada format yang baku
• Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
• Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
• Setiap melaksanakan tindakan perawat mencantumkan paraf nama jelas, tanggal
dilakukan tindakan.
• Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Profesional dan Islami

 MODEL
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Model dokumentasi SOR (Source-
Keuntungan Kerugian
Oriented-Record)
• model pendokumentasian • Menyajikan data yang • Potensial terjadinya pengumpulan
sistem pelayanan kesehatan data yang terfragmentasi, karena tidak
secara berurutan dan berdasarkan urutan waktu.
yang berorientasi pada sumber
informasi
mudah diidentifikasi • Kadang-kadang mengalami kesulitan
• Memudahkan perawat untuk mencari data sebelumhya,
• setiap anggota tim kesehatan tanpa harus mengulang pada awal.
membuat catatan sendiri dari untuk cesara bebas • Superficial pencatatan tanpa data
hasil observasi bagaimana informasi akan yang jelas. Memerlukan pengkajian
• Kemudian, semua hasil dicatat. data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan
dokumentasi dikumpulkan jadi • Format Dapat kepada klien.
satu menyederhanakan proses • Memerlukan pengkajian data dari
• Catatan berorientasi pada pencatatan masalah, beberapa sumber untuk menentukan
sumber terdiri dari lima masalah dan tindakan kepada klien.
komponen yaitu 1) Lembar kejadian, perubahan • Waktu pemberian asuhan
penerimaan berisi biodata ; 2) intervensi dan respon klien memerlukan waktu yang banyak.
Lembar order dokter ; 3) Lembar atau hasil. • Data yang berurutan mungkin
riwayat medik atau penyakit; 4) menyulitkan dalam
interpretasi/analisa.
Catatan perawat; 5) Catatan dan
• Perkembangan klien sulit di monitor.
laporan khusus

Profesional dan Islami

 ….Lanjutan
FORMAT SOR

• Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi

Profesional dan Islami

 ….Lanjutan

TANGGAL Waktu Sumber Catatan

Perkembangan
Tanggal/Bulan/ Waktu Intervensi P/D/F/G Meliputi :
Tahun  Pengkajian
 Diagnosa
 Rencana
 Tindakan
 Evaluasi

Profesional dan Islami

 B. Problem – Oriented Record
(Catatan Berorientasi pada Masalah )

• Model ini memusatkan data tentang klien

didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.
• Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.

Profesional dan Islami

Model dokumentasi ini terdiri dari empat
yaitu :

1. Data Dasar
• Data yang berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
• Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah klien
Profesional dan Islami
 ……Lanjutan

2. Daftar Masalah

 Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi

dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis
sesuai tanggal identifikasi masalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah tersebut

Profesional dan Islami

Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda

hemiplegia kanan Ns. Siva
dan lemah pada sisi Ns. Nela
kiri tubuh Ns. Meta
Defisit perawatan diri Dr. Alvin
(Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas
fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan
dan dukungan sosial
yang kurang
 ……Lanjutan

3. Daftar Awal Rencana Asuhan

 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga
yang menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedang
perawat menulis instruksi keperawatan
atau rencana asuhan keperawatan

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian, yaitu :

a. Diagnostik-dokter
 Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik
yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
 Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan
klien.
 Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

b. Usulan terapi-dokter
 Menginstruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah.
 Termasuk pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diit penanganan
secara khusus, observasi yang harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat menyusun
urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

c. Pendidikan klien-diidentifikasi
 Kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi serius informasi atau
ketrampilan yang terhadap masalah
yang berkaitan dengan kesehatan

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan /

kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain:

 SOAP
(Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment
dan Plan)
 SOAPIER
(SOAP ditambah Inmplementasi, Evaluasi, Revisi )
 PIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )

Profesional dan Islami

Data dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Tindakan Perkembangan
Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:

S
O
A
P
I
E
R

P
I
E
Data Subyektif 2. 1. SOAP
Data Obyektif 2.
3. dst SOAPIER

PIE
 ……Lanjutan

• Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih menekankan

pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada
tugas dokumentasi
• Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

Keuntungan •

•
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa keperawatan
dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
• Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan

• Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum

dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
• Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam
daftar masalah

Kerugian • SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika

sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambat
• Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
• P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan keperawatan

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIER

 Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data
SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara
berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap
masalah
 Masukan data yang relevan saja terhadap masalah
yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan
sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanya

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

 Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian

keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

Jika hanya menggunakan SOAP :

• Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
• Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap
intervensi

Profesional dan Islami

 C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/
Kemajuan )

 Tiga jenis catatan perkembangan adalah

catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
 Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah
diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah

Profesional dan Islami

 …….Lanjutan

Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai

informasi tentang :
 Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien misalnya : warna
kulit pucat atau merah , urin berwarna gelap atau keruh.
 Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit,
pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat
sendiri.
 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat
atau tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan
keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter,
pekerja sosial atau pemuka agama.

Profesional dan Islami

 …….Lanjutan

Lembar Alur ( Flowsheet)

 Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif
 Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda
vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet
yang biasanya dipakai adalah catatan klinik,
catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan catatan harian tentang
asuhan keperawatan

Profesional dan Islami

 …….Lanjutan

• Flowsheet merupakan cara tercepat dan

paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada
flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih
sering digunakan di unit Gawat darurat,
terutama data fisiologis.

Profesional dan Islami

 Contoh

• Tanggal/Bulan/Tahun :
• Waktu/ Jam :
Kriteria Luka Ada Tidak Ada Ket
1. Ukuran Luka
2. Jaringan Nekrotik
3. Jaringan Nekrotik yang melekat
4. Berbau, pus
5. Kotor
6. Kelembutan batas/ tepi luka
7. Temperatur Kulit

Profesional dan Islami

 …….Lanjutan

Catatan Pemulangan dan Ringkasan rujukan

 Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
 Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terakhir, penangan yang masih harus diteruskan,
kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya
hidup dan agama.
 Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Profesional dan Islami
 …….Lanjutan

Informasi untuk tenaga kesehatan

mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti
balutan, urutan perawatan luka )
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

Profesional dan Islami

 …….Lanjutan

Informasi untuk klien hendaknya :

 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
dipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien

Profesional dan Islami

 Contoh Discharge Planning
Discharge Planning No Reg

Tgl MRS : Tgl KRS :

Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS ….. dengan keadaan :
Sembuh Pulang Paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah Ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
1. Waktu :
2. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dll)

C. Aturan diet / nutrisi

E. Aktivitas dan istirahat

Yang dibawa pulang (Hasil lab, foto, EKG, obat, dll)

Lain-lain

Pasien/ Keluarga Perawat

( ) ( )

Profesional dan Islami

 D. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

• Charting by exception adalah sistem

dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
• Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien

Profesional dan Islami

 D. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:

 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang

penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang
hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus cukup spesifik dan menguraikan praktik
keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing-masing.
Profesional dan Islami
 ……..Lanjutan

Contoh :
• Standar terkait dengan keberhasilan
misalnya pola keberhasilan meliputi
perawat harus memastikan bahwa sprai
klien telah diganti tiga sekali atau jika
diperlukan
• Kemudian diberi tanda (V) pada kotak
standar rutin yang terdapat dalam
catatan grafik
Profesional dan Islami
 ……..Lanjutan
Keuntungan
• Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas
• Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
• Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
• Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
• Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
• Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
• Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat
tidur klien
• Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
dokumentsi
• Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
Profesional dan Islami
Kerugian
• Pencatatan secara narasi sangat
singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”
• Kemungkinan ada pencatatan
yang masih kosong atau tidak ada
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya pencatatan kejadian yang
tidak semuanya
didokumentasikan
• Tidak mengakomodasikan
pencatatan disiplin ilmu lain
• Dokumentasi proses keperawatan
tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian
 ……..Lanjutan

Pedoman Penulisan CBE :

 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan
daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan

Profesional dan Islami

 Contoh CBE

• 20/5/2019
Catatan Perawat : Nyeri Persalinan
Pukul : 18.00 WITA

Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, nyeri seperti

di tusuk tusuk, di regio perut, skala nyeri 7, dan nyeri terasa
saat bergerak. Pasien tampak meringis menahan nyeri. TTV TD
100/70 mmHg, N 88 x/menit, S 37ºC, RR 22x/menit. Perawat
memberikan manajemen nyeri non farmakologis berupa
napas dalam, guided imagery dan massage, nyeri berkurang
Dokter memberikan terapi farmakologis ketorolax dengan
dosis 10 mg/8 jam intra vena. (nama perawat)

Profesional dan Islami

 E. PROBLEM INTERVENTION DAN
EVALUATION (PIE)

 Suatu pendekatan orientasi-proses pada

dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga (8 jam).
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin
dicatat dalam “ Flowsheet

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

Penggunaan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar
pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh
setiap pergantian jaga (8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama dengan
masalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “
Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan
nomor intervensi keperawatan yang spesifik
berhubungan dengan masalah yang spesifik

Profesional dan Islami

 ……Lanjutan

• Memungkinkan penggunaan
proses keperawatan
• Rencana tindakan dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan
Keuntungan • Memungkinkan pemberian ashuan
keperawatan yang kontinue
• karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien
dan intervensi keperawatan

• Tidak dapat dipergunakan

untuk pencatatan untuk
semua disiplin ilmu
Kerugian • Pembatasan rencana
tindakan yang tidak aplikatif
untuk beberapa situasi
keperawatan

Profesional dan Islami

 Contoh

No Hr/Tgl/ Problem Intervensi EVALUASI TTD

Jam

Pagi Sore Malam

Profesional dan Islami

 Contoh

Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

A : TD klien turun 20-30 mmHg pada saat berdiri
Klien mengeluh pusing pada saat berubah posisi
P : Resiko cidera berhubungan dengan faktor
internal dan eksternal
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan pasien
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur
Pasien masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik

Profesional dan Islami

 F. FOCUS
(Process Oriented System )
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–orientasi dan klien–
fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action – Response )
dengan 3 kolom
1.Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang
mendukung dokumentasi fokus
2.Action : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien
3.Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap
tindakan medis atau keperawatan

Profesional dan Islami

 ……….Lanjutan

• Istilah FOCUS lebih luas dan positif

dibandingkan penggunaan istilah
problem
• Pernyataan FOCUS pada tingkat

Keuntungan yang tinggi adalah diagnosa

keperawatan
• Focus dengan DAR adalah fleksibel
dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa
keperawtan

• Penggunaaan pencatatan
Action dapat membingungkan,
khususnya tindakan yang akan

Kerugian atau telah dilaksanakan

• Penggunaan FOCUS pada kolom
tidak konsisten dengan istilah
pada rencana tindakan
keperawatan

Profesional dan Islami

Tgl Jam Fokus Catatan Perkembangan Paraf
(DAR)

Nyeri D
persalinan DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas
operasi, nyeri seperti di tusuk tusuk, di
regio perut, nyeri terasa saat bergerak
DO : skala nyeri 7, Pasien tampak meringis
menahan nyeri, : TD 100/70 mmHg, N 88
x/menit, S 37ºC, RR 22x/menit.
A:
 Lakukan pengkajian nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Ajarkan manajemen nyeri
 Berikan terapi musik
 Monitor TTV
 Berikan dukungan emosional
 Lakukan akupressur
R ; Klien masih tampak nyeri
 KESIMPULAN
KESIMPULAN

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data

yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya.
Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan
pengguna jasa sehingga perlu direkam dengan
lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk
memudahkan kerja perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan
dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu
secara jelas, lengkap dan obyektif

Profesional dan Islami

 KESIMPULAN

Model pendokumentasian bervariasi,

tergantung ketentuan institusi yang telah
disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai
maksud dan tujuan yang sama yaitu mengacu
pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu
yang berharga ditinjau dari aspek, legal, aspek
komunikasi, aspek keuangan, aspek
pendidikan, aspek penelitian, aspek akreditasi
dan sebagai jaminan mutu.

Profesional dan Islami

 PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau

12.00 puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil

ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.

E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan

mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.