PENGANTAR PROSES

DOKUMENTASI
 Definisi
Dokumentasi Keperawatan adalah
bentuk tanggung jawab perawat untuk
mencatat dan menyimpan semua data
proses keperawatan yang telah dilakukan
pada klien.
 Komponen Model Komunikasi

Keterampilan
Komunikasi
Keterampilan
Dokumentasi Keterampilan
Standar
Dokumentasi
 Tujuan Utama Dokumentasi

1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka

mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan
tindakan, dan mengevaluasi
2.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan
etika.
 Manfa’at dan Pentingnya

 HUKUM
 JAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan)
 KOMUNIKASI
 KEUANGAN
 PENDIDIKAN
 PENELITIAN
 AKREDITASI
 Standar Dokumentasi

• Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu

mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan
performen yang diharapkan dalam suatu tindakan,
pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.
• Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap
PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar.
 Penggunaan Pola Standar Dokumentasi
Keperawatan Yang Efektif :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang
ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan
kesehatan
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat
pada catatan pelayanan kesehatan
4. Pedoman akreditasi harus di ikuti
5. Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka
catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi
keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung
jawabkan.
 Tanggung Jawab Perawat

1. Menjaga Akurasi
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan
3. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai
dengan waktu pelaksanaan
 Perhatikan Dalam Pendokumentasian

• Jangan menghapus menggunakan tip-ex

• Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
• Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
• Catat hanya fakta secara akurat dan reliable
• Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong
• Semua catatan harus dapat dibaca
• Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan TTD
 PROSES KEPERAWATAN

1982, National Council of State Board of Nursing 5 Tahap :

1. Pengkajian
2. Analisa/Diagnosa
3. Perencnaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
 PROSES KEPERAWATAN

• Proses :
serangkaian tindakan yang direncanakan untuk
mencapai tujuan.

• Proses keperawatan :
Proses yang sistematik, rational method of planning and
providing nursing care.
 PROSES KEPERAWATAN

• Proses :
serangkaian tindakan yang direncanakan untuk
mencapai tujuan.

• Proses keperawatan :
Proses yang sistematik, rational method of planning and
providing nursing care.
KERANGKA KERJA/FRAME WORK

1. EVALUASI 2. PENGKAJIAN

5. IMPLEMENTASI 3. DIAGNOSIS

4. PERENCANAAN
 KOMPONEN-KOMPONEN PROSES
KEPERAWATAN
PROSES KEPERAWATAN :
• Metode yang rasional dan sistematik dalam
melaksanakan dan memberikan asuhan keperawatan.

• Tujuan : mengidentifikasi kebutuhan asuhan

keperawatan baik aktual maupun potensial.
 KOMPONEN-KOMPONEN PROSES
KEPERAWATAN
PROSES KEPERAWATAN :
• Metode yang rasional dan sistematik dalam
melaksanakan dan memberikan asuhan keperawatan.
• Tujuan : mengidentifikasi kebutuhan asuhan
keperawatan baik aktual maupun potensial.
• Menetapkan perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
yang teridentifikasi.
• Melaksanakan intervensi keperawatan yang spesifik.
• Komponen siklus, mengikuti sekuen yang logik, tetapi
lebih dari satu komponen dicakup pada satu waktu.
 TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

 MENGIDENTIFIKASI MASALAH
 MEMBUAT RENCANA KEGIATAN
 MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN
 KETERAMPILAN YANG HARUS DIMILIKI
OLEH PERAWAT
1. Interpersonal : Affektif (komunikasi = mendengar,
inetrest, rasa iba, kepercayaan, mempertinggi
individualitas klien)
2. Tehnikal : Psikomotor (kemampuan dalam
menggunakan alat-alat dan penampilan dalam
melaksanakan prosedur)
3. Intelektual : Kognitif
• Problem solving,
• pemikiran kritis,
• Membuat keputusan
 PENTINGNYA PROSES KEPERAWATAN
(Atkinson & Murray, 1963)

Keuntungan :
1. Kualitas asuhan keperawatan
2. Kontinuitas
3. Partisipasi
4. Biaya rendah
5. Pendidikan bertambah
6. Kepuasan
7. Profesinalisme berkembang
8. Legal aspek dapat dicegah
9. Responsibilitas dan akontabilitas
 MAKSUD DAN KEGIATAN-KEGIATAN
PADA PROSES KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN, untuk menyusun data dasar.
 Mengumpulkan data
 Memeriksa data yang bertentangan
 Mengambil riwayat keperawatan.
 Melakukan pemeriksaan fisik
 Meninjau catatan-catatan, laboratorium, dll.
 Konsul dengan anggota tim kesehatan lain.
 Tinjauan literatur

2. Analisa (Diagnosa Keperawatan)

 Validasi data
 Koreksi dan pengelompokan
 Interpretasi
 MAKSUD DAN KEGIATAN-KEGIATAN
PADA PROSES KEPERAWATAN
3. Perencanaan, untuk mengidentifikai tujuan dan
intervensi keperawatan yang sesuai
• Menyusun prioritas
• Menyusun tujuan dan kriteria hasil
• Memilih strategi keperawatan
• Konsul tenaga kesehatan lainnya
• Menulis rencana asuhan keperawatan.
 MAKSUD DAN KEGIATAN-KEGIATAN
PADA PROSES KEPERAWATAN
4. Implementasi, untuk melaksanakan intervensi
keperawatan yang direncanakan untuk membantu klien
mencapai tujuan
• Pengkajian ulang klien
• Memperbaharui data dasar
• Meninjau dan merevisi rencana asuhan
• Melaksanakan intervensi keperawatan yang telah
direncanakan.
 MAKSUD DAN KEGIATAN-KEGIATAN
PADA PROSES KEPERAWATAN
5. Evaluasi, untuk menentukan tingkat atau luasnya tujuan
asuhan keperawatan yang Dicapai
• mengumpulkan data tentang respon klien
• Bandingkan respon klien dengan kriteria evaluasi.
• Analisa alasan-alasan untuk hasil
• Modifikasi rencana asuhan
 KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN

1. Sistem terbuka, fleksibel, dan dinamik.

2. Pendekatan individual pada setiap kebutuhan.
3. Hal yang direncanakan
4. Diarahkan pada tujuan
5. Fleksibel dalam memenuhi kebutuhan klien, keluarga,
dan komuniti.
6. Kesempatan fleksibel dan kreatifitas.
7. Merupakan siklus, saling berhubungan.
8. Menekankan umpan balik pengkajian ulang.
9. Menekankan validasi membuktikan bahwa sesuatu itu
benar
 TEHNIK PENCATATAN DALAM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Naratif
• Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional
dan dapat bertahan paling lama serta merupakan system
pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif
dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka
sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber.
• Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran
secara berurutan dari kejadian dari asuhan/ tindakan
yang dilakukan
• Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat
menurut gaya yang disukainya
 TEHNIK PENCATATAN DALAM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Format menyederhanakan proses dalam mencatat
masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien
dan outcomes
 KELEMAHAN CATATAN NARATIF :
• yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya
catatannya kurang berarti
• Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca
seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
• Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk
mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
• Dpt membuang banyak waktu karena format yg polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan
informasi yang perlu dicatat setiap pasien
• Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit
interpretasi karena informasi yang bersangkutan
mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
• Mengikuti perkembangan pasien bias menyita banyak
waktu
 KELEMAHAN CATATAN NARATIF :
• Flowsheet (bentuk grafik)
• Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat.
 CHECKLIST
• Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan
pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi
keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi
item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat
ringkas misal pada data vital sign.
 KEUNTUNG MODEL FLOWSHEET DAN
CHECKLIST :
• Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
• Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-
putus
• Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan
catatatan lain
• Kelemahan model ini adalah :
• Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita
inginkan
• Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan
checklist.
 TREND PERUBAHAN YANG BERDAMPAK
TERHADAP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Praktik Keperawatan
• Lingkup Praktik Keperawatan
• Data Statistik Keperawatan
• Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit
• Keterampilan Keperawatan
• Konsumen
• Biaya
• Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan
• Akreditasi Kontrol
• Pengkodean dan Klasifikasi
• Prospektif Sistem Pembayaran
• Risiko Intervensi
5 ISU TERHANGAT YANG SERING DIBAHAS
SAAT INI
1. Kesejahteraan Perawat
• Membahas seputar gaji perawat honorer, jasa
pelayanan dan tunjangan resiko kerja.
2. Praktek dan Registrasi Perawat
• Mengupas tentang wewenang dalam melakukan
tindakan. Memilah antara tindakan medis dan
tindakan Keperawatan, mana yang boleh dilakukan
dan mana yang tidak boleh, agar perawat tidak
melakukan malpraktek.
3. Pendidikan Keperawatan
4. Organisasi PPNI
5. RUU Keperawatan