TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Disusun oleh:
1. Ummi fatimah 5. Fiola armylia devi
2. Ratna wijayanti 6. Umi nur jannah
3. Hujjatu rofiah 7. Ajeng sagita w
4. Indang sri wighati
 PENGERTIAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang
memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
 PENGERTIAN
RENCANA ( INTERVENSI) KEPERAWATAN

Perencanaan keperawatan

Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi

keperawatan yang di butuhkan untuk mencegah,
menurunkan, atau mengurangi masalah klien.
Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam
membuat suatu proses keperawatan.
TUJUAN DOKUMENTASI TAHAP PERENCANAAN
1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi
pada masalah
3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana
keperawatan
4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian
tugas/instruksi keperawatan
5. Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistimatis dalam
mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien.
6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi
klien sehingga efektif
 Jenis Jenis Intervensi
1. Intervensi Teraupeutik

Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawatan yang langsung sesuai dengan keadaan klien.
Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai
prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.

2. Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi

yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien.
Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti :

a. Mengobservasi tanda vital. e. Diagnosa keperawatan

b. Kesadaran f. Tindakan keperawatan (teurapetik)

c. Produksi urine

d. Monitor gula darah

 KOMPONEN PENTING PADA DOKUMENTASI INTERVENSI

 Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan

dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan
diagnosa keperawatan.
 What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan
dalam bentuk Action Verbs.
 When : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi
intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat
penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas
tindakan tertentu.
Lanjutan..
 How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan
pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring kanan /
kiri dengan bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip
ilmiah dan rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan
bisa meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan
prosedur keperawatan yang tepat.
 Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu
dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai
pertanggungjawaban.
Rencana keperawatan meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus
menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu
kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan
yang mencerminkan masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri,
khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis
berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil
yang diharapkan.
 PETUNJUK PENULISAN RENCANA
KEPERAWATAN
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua
data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
a. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
b. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
c. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan
pelayanan kesehatan
d. Laboratorium ritme
e. Latar belakang sosial budaya
f. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
g. Observasi dari tim kesehatan lain
Lanjutan..
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.
Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang
mengancam jiwa, yang berhubungan dengan masalah yang
mengancam kesehatan.
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat
rencana tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi bila
mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau
ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang
diharapkan untuk mentapakan masalah. Bersama dengan
klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan
psikomotorgnitif yang memerlukan perhatian.
Lanjutan..
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan,
hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan
bertanggung jawab dan Bertanggung gugat untuk
melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
 Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
 Timbang B setiap hari
 Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa
keperawatan.:
 Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama
 Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi,
termasuk tahapan-tahapan tindakan.
Lanjutan..
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan
dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang
ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuhi
misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau
sewaktu-waktu diperlukan.
13. Gunakan pena tinta dalam menulis untuk mencegah
penghapusan tulisan atau tidak jelasnya tulisan.
 Kriteria perencanaan
 Perumusan tujuan
1. Berfokus pada masyarakat
2. Jelas dan singkat
3. Dapat diukur dan diobservasi
4. Realistis
5. Ada target waktu
6. Melibatkan peran serta
masyarakat
 Rencana tindakan
1. Tetapkan tehnik dan prosedur
yang akan digunakan.
2. Mengarah pada tujuan yang akan
dicapai.
3. Realistis
4. Disusun berurutan dan ada
rasionalnya
 Kriteria hasil
1. Menggunakan kata kerja yang
tepat
2. Dapat dimodifikasi
3. Spesifik
 Intervensi yang memerlukan suatu
dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses
keperawatan karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi.
Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan
tanggung jawab dalam pemberian intervensi.

Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter.

Tindakan tersebut di atas membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap
komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di
laksanakan.
Lanjutan..
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien
dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang
dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :
 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri
setelah kembali kerumah
 Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang
berkesinambungan
 Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal cara
belajar
 KARAKTERISTIK
RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES
1. Bersifat individualis dan berfokus pada pasien
2. Realistis
3. Melibatkan kekuatan dan hambatan pencapaian
tujuan
4. Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur,
dicapai dan disetujui .
5. Merefleksikan prioritas keperawatan
 PERENCANAAN YANG DIREVISI
Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi . Hal
ini dikarenakan :
1. Intervensi tidak dapat dilakukan
2. Pasien tidak mengalami kemajuan dalam mencapai
criteria hasil yang telah ditetapkan
 TIPE-TIPE PERENCANAAN KEPERAWATAN
A. Tradisional narative care plan ( perencanaan
keperawatan naratif tradisional ) bentuk format terbuka .
Pengisisan oleh perawat berdasar texbook , protap atau
buku standard
B. Standarized care plan ( perencanaan keperawatan
standard)
 Bentuk formatnya cek list
 Pefisien dan membantu perawat baru (belum ada
pengalaman)
 Membantu program peningkatan mutu pelayanan
 Kerugian : depersonalisasi, individualisasi
terlalaikan
FORMAT RENCANA TINDAKAN
KEPEERAWATAN
 SEKIAN
&
TERIMA KASIH