MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat dan karunia Nya kami dapat menyelesaikan makalah tentang "KONSEP
DOKUMENTASI KEPERAWATAN ".

Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan kita. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa didalam
makalah ini terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kami berharap ada nya kritik
dan saran demi perbaikan makalah yang telah kami buat di masa yang akan datang.
Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membaca nya.
Sekiranya makalah yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami sendiri maupun
orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata-kata yang kurang berkenan.

MEDAN 23 MARET 2023

 DAFTAR ISI

KATA PENGHANTAR

DAFTAR ISI

BAB 1. PENDAHULUAN.

Latar belakang

Tujuan penulis

Rumusan masalah

BAB 2 LANDASAN TEORI

a) Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan
b) Apa tujuan implementasi
c) Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan
d) Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan
e) Bagaimana metode implementasi
f) Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan
g) .Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan
h) .Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)
i) Dokumentasi keperawatan tahap implementasi
j) Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah asuhan
keperawatan.

BAB 3 PEMBAHASAN
a) Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
b) Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

BAB 4 PENUTUPAN

a) KESIMPULAN
b) SARAN

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses keperawatan adalah
metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut
sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan
interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan
terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut  berintegrasi dalam
mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau
pelaksanaan. Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan
perawatan ( human caring ). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan  pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons  pasien
terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di
lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan. Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung
gugat bagi  perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara
hukum  perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

B. TUJUAN PENULIS

a.Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi keperawatan.

b. Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada

tahapan implementasi

C. Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.

C. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:

1.Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?

2. Apa tujuan implementasi?

3.Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?

4.Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?

5.Bagaimana metode implementasi?

6.Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?

7.Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?

8.Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?

9.Dokumentasi keperawatan tahap implementasi,

10. Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah

asuhan keperawatan?

BAB 2
LANDASAN TEORI

1. PENGERTIAN IMPLEMENTASI DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Implementasi,
yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan
di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau
mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk
mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan
mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan
berkelanjutan dari klien dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan
perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun
pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait
dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
 interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

2. Tujuan Implementasi keperawatan

Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:
a) 1.Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk
mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
b) 2.Mempertahankan daya tahan tubuh.
c) 3.Mencegah komplikasi.
d) 4.Menemukan perubahan system tubuh.
e) 5.Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
f) 6.Implementasi pesan dokter.

3. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

1.Berdasarkan respons klien.

2.Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum
dan kode etik keperawatan.

3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4.Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7.Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8.Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9.Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10.Bersifat holistik.

11.Kerjasama dengan profesi lain.

12.Melakukan dokumentasi

4. Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi
keperawatan,antara lain:

1.Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan

klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,

menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin
keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lainmentasi keperawatan,
antara lain:

5. Metode Implementasi

 Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan
yaitu:

1.Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal:
mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

2.Konseling

Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan  proses pemecahan masalah
untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien,
keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan
yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan
psikologis.

3.Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip  prosedur, dan teknik
yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.

4.Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5.Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6.Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

7.Mencapai tujuan perawatan.

8.Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

6. Hal-hal yang harus di dokumentasikan

 Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

a) Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

b) .Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
c) Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk: Contoh : Mengornpres luka dengan
betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
d) Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

7. Tahap-tahap tindakan keperawatan

 Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:

 1.Persiapan

Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:

a) Review antisipasi tindakan keperawatan

b) Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
c) Mengetahui yang mungkin timbul
d) Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
e) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif 
f) Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik 
g) Intervens.

2.Pada tahap pelaksanaan.

1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang

akan dilakukan oleh perawat.

2)Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah
diberikan oleh perawat.

3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis
keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.

3. Pada tahap terminasi.

1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2)Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

3)Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

4) Lakukan pendokumentasian.

Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
profesional antara lain adalah.

a.Independent

Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter atau
tenaga kesehatan lainnya. Contoh tindakan independent

 Memberikan perawatan diri

 Mengatur posisi tidur
 Menciptakan lingkungan yang terapeuti
 Memberikan dorongan motivasi
 Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
 Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu: .

1. Tindakan Diagnostik

 Wawancara dengan klien

 Observasidan pemeriksaan fisik
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.

2.Tindakan terapeutik, Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien.

Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan
bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

3.Tindakan Edukatif , Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan
pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4.Tindakan Merujuk Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya

a.Interdependent

Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya
tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. Misalnya: Pemberian obat obatan sesuai dengan
intruksi dokter . Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian
obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

b.Dependent
 Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog
dan sebagainya. Misalnya: Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli
gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi

4.Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
suatu kejadian dalam proses keperawatan.

8. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:

1.Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh
di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

2.Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

3.Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak
digunakan.

4.Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).

5.Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

6.Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

7.Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-
tindakan invasive harus dicatat.

8.Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan,

9.Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai
resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata
kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.

12 Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud.

9. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan,
tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah
masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada
format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan

a). Nama pasien, umur. 

 b). Ruangan, kamar, bed. 

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

d). Hari, tanggal , dan waktu.

e). Diagnosa.

f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

g). Paraf dan nama jelas perawat

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

1.Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian. Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap
menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien
ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti
kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya.

2.Melaksanakan intervensi keperawatan.

3.Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

4.Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

5.Mempertahankan rencana asuhan.

BAB III
 PEMBAHASAN
A. Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang
direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

NO, DIAGNOSIS MASALAH TGL/ TINDAKAN PARAF

KOLABORATIF JAM

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1.Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif. Tulislah nomor diagnosis

keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format
diagnosis keperawatan.

2.Tanggal/jam

Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.

3.Tindakan

 Tulislah nomor urut tindakan

 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi medis
yang lain dengan jelas
 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan
lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan
dan dalam berapa porsi makanan diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..)
laporan penkes terlampir
 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes
dengan jelas.

4. paraf

Tuliskan paraf dan nama terang,

 B. Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi
Keperawatan
Contoh masalah

Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan setelah
pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah
apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan terlibat
dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit
Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.

1) Kateter foley untuk drainase berat jenis.

2) 2% NaCl dengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.

3)Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.

4)Trapese di atas kepala tempat tidur.

NO. DIAGNOSIS MASALAH TGL/ JAM TINDAKAN

KOLABORATIF PARAF
24-03- Mengukur tingkat kesadaran:
2011/07.30
GCS 1-1-1,reaksi pupil
terhadap cahaya(+) isokor.

Suhu 38C,nadi 94
X/menit,tekanan darah
180/120mmHg

08.15 Merapikan tempat tidur,meja

dan pakaian klien

08.20 Memantau cairan infuse:Nacl

0,9% 20 tetes /menit

09.00 Mengukur suhu 38,9C dan

nadi 100X/menit

09.30 Melakukan kolaborasi dengan

dokter saat visit :rencana untuk
CT scan,terapi yang laen tetap

10.00 Melakukan injeksi

Memberikan
 10.30 Memberikan penjelasan pada
keluarga tentang kondisi klien
terakhir,dan kebutuhan
pemeriksaan CT scan.keluarga
menyetujui dan
menandatangani informed
concent

11.00 Mengantar klien ke ruang CT

scan.

BAB IV
PENUTUPAN

Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun
pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait
dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah
persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik farmasi, ahli gizi,
dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut
B.Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian
implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.
Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan
keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang
lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004).

 Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan  Proses Keperawatan Ed. 3

. Jakarta: EGC  Nursalam. 2001.

 Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik 

. Jakarta: Salemba Medika Marreelli, T. M.. (2007).

 Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3

. Jakarta: EGC bbb Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011).

 Buku Saku NANDA NIC NOC 

. Jakarta: EGC Anonim. (2012). Diambil pada tanggal 19 September 2014.

http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_- implementasi/