IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

ADINDA PUTRI MURITA ( 2107201048 )

RAHMAT HIDAYAT ( 2107201037 )

HUSNAINI SYAHADA ( 2107201025 )

ROSA FAHEZHA ( 2107201039 )

RAHMAH ZAYANA ( 2107201017 )

MAQHFIRATURRAHMI ( 2107201027 )

SYARIFAH QHUDWATIN NISSAK ( 2107201044 )

ILAINA MISYQA ( 2107201036 )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIkes

MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE

TAHUN 2022

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………… 1

DAFTAR ISI ………………………………… 2

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………… 3

1.1. Latar Belakang ………………………………………….. 3

1.2. Rumusan Masalah …………………………………….. 3

BAB II LANDASAN TEORI ……………………………………… 4

2.1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan …………………………………..………….. 4

2.2. Pengertian Implementasi …….………………………… 4

2.3. Tujuan Implemetasi Keperawatan ………………………………………………….. 5

2.4. Pedoman dalam Melaksanakan Implemetasi Keperawatan ………………………..5

2.5. Kategori dalam Implementasi Keperawatan …………………………………………6

2.6. Metode Implementasi…………………………………………………..6

2.7. Hal-hal yang harus di Dokumentasi…………………………………………………..7

2.8 Tahap Tindakan Keperawatan………………………………………………….7.

2.9. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)…………………………………10

2.10. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi………………………………..11

BAB III PEMBAHASAN …………………………………………… 13

3.1. Teknik Dokumentasi Keperawatan ……………………………….. 13

3.2. Praktik Teknik Dokumentasi Keperawatan ………………..…. 14

BAB IV PENUTUP ………………………………………… 15

4.1. Kesimpulan…………………………………………………..15

4.2. Saran…………………………………………………..15

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………….16

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut
sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, danketrampilan
interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga.Proses keperawatan
terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lainyaitu pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu
tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.

Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
dilihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.

Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan perawatan yang diberikan,dan respons pasien.

B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:

1.Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?

2.Apa tujuan implementasi?

3.Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?

4.Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?

5.Bagaimana metode implementasi?

6.Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?

7.Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?

8.Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?

9.Dokumentasi keperawatan tahap implementasi.

3
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggotatim perawatan dalam memberikan
perawatan

.Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan danhasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.Implementasi mencakup
melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan
arahan perawatan untuk mencapai tujuan
yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta
melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari
klien.

B.Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yangtelah di
susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agarsesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif(intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategiimplementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

4
C. Tujuan Implementasi keperawatan
Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan,antara
lain:
1. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui
kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.

2. Mempertahankan daya tahan tubuh.

3. Mencegah komplikasi.

4. Menemukan perubahan system tubuh.

5. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.

6. implementasi pesan dokter.

D. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Berdasarkan respons klien.

2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,

hukum dan kode etik keperawatan.

3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upayameningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10. Bersifat holistik.

11. Kerjasama dengan profesi lain.

12. Melakukan dokumentasi

5
E.Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori
dariimplementasi keperawatan, antara lain:

1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan

tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-
hari, membuat strategi untuk kliendengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik,
mengawasi tim keperawatan,mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuaikebutuhan, dan lain lain.

2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pen
gungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasiklien, role
model, dan lain lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan

aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon
klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan
lain-lain.

F. Metode Implementasi
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan padaasuhan
keperawatan yaitu :

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalamsepanjang

hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikatgigi, berhias.

2. Konseling

Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien

menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yangmemud
ahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatankesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akanterjadi, yang diakibatkan stres
berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.

6
3.Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan

prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

7. Mencapai tujuan perawatan.

8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain.

G. Hal-hal yang harus di dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada,
tidak berbau.

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.

H. Tahap-tahap tindakan keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:

1. Persiapan

Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:

 Review antisipasi tindakan keperawatan

 Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan.

 Mengetahui yang mungkin timbul.

7
 Mempersiapkan peralatan yang di perlukan

 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

 Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik

 Intervensi

2.Pada tahap pelaksanaan

 Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusantindakan

keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

 Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan

yang telah diberikan oleh perawat.

 Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusiadan kemampuan

teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatanyang diberikan oleh perawat.

 Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energiklien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisiklien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.

3.Pada tahap terminasi.

 Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.

 Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

 Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

 Lakukan pendokumentasian.

8
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
profesional antara lain adalah :

a. Independent

Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Contoh tindakan independent :

 Memberikan perawatan diri

 Mengatur posisi tidur

 Menciptakan lingkungan yang terapeutik

 Memberikan dorongan motivasi

 Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

 Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan.

 Memberikan perawatan diri

 Mengatur posisi tidur

 Menciptakan lingkungan yang terapeutik

 Memberikan dorongan motivasi

 Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

 Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu :

1. Tindakan Diagnostik

 Wawancara dengan klien

 Observasidan pemeriksaan fisik

 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membacahasil dari

pemeriksaan laboratorium tersebut.

9
2. Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:Untuk

mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi danmemberikan bantal air
pada bagian tubuh yang tertekan.

3. Tindakan edukatif

Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien. Misalnya:Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4. Tindakan Merujuk

Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

a. Interdependent

Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenagakesehatan lainnya
misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

Misalnya : Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .Jadi jenis, dosis dan
efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi
tanggung jawab perawat.

b. Dependent

Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies,
psikolog dan sebagainya.

Misalnya : Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

4. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkapdan

akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

I. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:

10
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.Bila salah
tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatasatau disamping.

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang
tidak digunakan.

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari

kealpaan (lupa).

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien.

Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian daritindakan

keperawatan.

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasifyang

mempunyai resiko tambahan.

10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan..

11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud.

J. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencanakeperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada
pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :

11
 a). Nama pasien, umur.

b). Ruangan, kamar, bed.

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

d). Hari, tanggal , dan waktu.

e). Diagnosa.

f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

g). Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

2. Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian

dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur
atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi
kulitnyadan kemampuan pergerakannya.

3. Melaksanakan intervensi keperawatan.

4. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

5. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

6. Mempertahankan rencana asuhan.

12
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Teknik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa

yangdirencanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

Contoh Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.

Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalahyang

sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.

2. Tanggal/jam

Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.

3. Tindakan

 Tulislah nomor urut tindakan

 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan

 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas

 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi medis
yang lain dengan jelas

 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh : memberi makan
lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan
dan dalam berapa porsi diberikan

 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan
penkes terlampir

 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasiensetelah penkes
dengan jelas

4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

13
B. Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap ImplementasiKeperawatan

Contoh masalah : Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah
dariruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn.
Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn.Antony
mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Diasuka jalan dan
naik sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca
operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.

1) Kateter foley untuk drainase berat jenis.

2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.

3) Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.

4) Trapese di atas kepala tempat tidur.

14
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yangtelah di

susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan.Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya,
untuk menghindari salah persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis
lainnya, baik farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatanl
ebih lanjut.

B. Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingku
ngan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan . .

15
 DAFTAR PUSTAKA

Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik . Jakarta:Salemba
Medika

Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC bbb

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC . Jakarta:EGC

Anonim. (2012). Diambil pada tanggal 19 September 2014.

http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-
implementasi/

16