Imam Abdullah

RESUME

KONSEP PENGKAJIAN DAN PROSES KEPERAWATAN

DOSEN PENGAMPU

Ns. Rahayu Savitri, M.Kep

Disusun Oleh:

Nama: Imam Abdullah

NIM: C.0105.23.118

Kelas : TK 1D

Mata Kuliah: Keterampilan Dasar Keperawatan

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKes Budi Luhur Cimahi

Jl. Kerkof No. 243 Leuwigajah Cimahi 40532 Jawa Barat - Indonesia. (022) 6674696- (022)
667 4696 info @stikesbudiluhurcimahi.ac.id.

1
Imam Abdullah

2
Imam Abdullah

BAB 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN TAHAPANNYA DALAM PROSES KEPERAWATAN

A. Konsep Pengkajian Keperawatan

Konsep ini adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat profesional
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang dapat ditunjukkan kepada individu,
keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit.

Pengkajian dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan, meliputi

pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah, dan dokumentasi
data.

B. Tujuan

Menguasai Konsep Keperawatan Sebagai Landasan dalam memberikan asuhan

keperawatan secara holistik dan komprehensif (Tahapan Proses Keperawatan)

(Makna holistik terkait dengan nilai-nilai yang dijadikan acuan dan makna komprehensif
terkait dengan aspek-aspek yang terkait dan saling selaras)

C. Proses Keperawatan

1. Metode Penyusunan pemberian asuhan keperawatan yang berpusat pada klien

dan sistematis (Kozier, 2011)
2. Pendekatan Perawatan profesional yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
mendiagnosis dan mengatasi respon manusia terhadap kesehatan dan penyakit.
(American Nurse Associations)
3. Proses Keperawatan merupakan suatu panduan untuk memberikan asuhan
keperawatan profesional, baik untuk individu, kelompok, keluarga dan komunitas
(Kozier, 2011)
4. Serangkaian tindakan yang sistematis dan berkesinambungan, untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan individu dan kelompok, Merencanakan
tindakan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi keberhasilan tindakan.
(Rohman & Walid 2012)

D. Tujuan Proses Keperawatan

1. Tujuan dari proses keperawatan adalah mengidentifikasi kebutuhan perawatan

kesehatan klien, menentukan prioritas, memberikan intervensi keperawatan yang
dirancang untuk memenuhi kebutuhan klien, dan mengevaluasi keefektifan
asuhan keperawatan dalam mencapai hasil dan tujuan klien yang diharapkan
(Potter & Perry, 2005).

3
Imam Abdullah

2. Untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien),

keluarga dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi.
3. Membantu Perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam
memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, Perawat
dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien,
sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan.

E. Karakteristik Proses Keperawatan

Karakteristik dan sifat proses keperawatan merupakan hal yang sangat peting yang
dimana agar seorang perawat siap dalam melakukan asuhan keperawatan di berbagai
situasi, dan dapat memecahkan masalah secara tepat yang terjadi pada klien. Seorang
perawat akan mampu menggunakan standar praktik keperawatan untuk meningkatkan
derajat kesehatan dan menjaga mutu asuhan yang diberikan kepada klien yang menjamin
bahwa klien telah mendapatkan pelayanan yang memadai. Melakukan proses keperawatan
dapat menghasilkan metode yang baku dan sesuai, rasional (logis), dan sistematis (urut,
rapi). Hasil dari proses keperawatan selanjutnya mempunyai hasil asuhan keperawatan
yang berkualitas tinggi, hasil inilah tergantung pada sejauh mana masalah terjadi pada klien
yang dapat seorang perawat identifikasi, kemudian dari masalah itulah akan timbul
bagaimana desain perencanaan yang ditetapkan.

F. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

Proses keperawatan terdiri atas lima tahap, yaitu:

1. pengkajian
a. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan menurut
Effendy (1995, dalam Dermawan, 2012).
2. diagnosis
a. Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya, baik
yang berlangsung aktual maupun potensial.
b. 3 perencanaan
c. Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan tertulis
yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan
diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara
spesifik (Manurung, 2011).
3. implementasi
a. Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan rencana keperawatan
yang sudah di susun dalam tahap perencanaan. Untuk kesuksesan
implementasi keperawatan supaya sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai keahlian kognitif, hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan.

4
Imam Abdullah

Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah

sebagai Berikut :

1) Berdasarkan respons pasien

2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian Keperawatan, standar pelayanan
profesional, hukum dan kode etik keperawatan
3) Berdasarkan Penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi perawat
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana Intervensi
keperawatan
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care)
7) Menekankan Pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8) Menjaga rasa aman, harga Diri dan melindungi pasien
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10) Bersifat Holistik
11) Kerja sama dengan profesi lain
12) Melakukan dokumentasi.

Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu:

1) Independent Implementations

Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien
dalam Mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam
memenuhi Activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psikososio-kultural, dan lain-lain.

2) Interdependen/Collaborative Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral,
obat injeksi, infus, Kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.

3) Dependent Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
Physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada
pasien Sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik)
sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. Pedoman implementasi keperawatan menurut
Dermawan (2012) sebagai berikut:

a) Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah

memvalidasi rencana. Validasi menentukan apakah rencana masih relevan,
masalah mendesak, berdasar pada rasional yang baik dan diindividualisasikan.
Perawat memastikan bahwa tindakan yang sedang diimplementasikan, baik oleh
pasien, perawat atau yang lain, berorientasi pada tujuan dan hasil. Tindakan
selama implementasi diarahkan untuk mencapai tujuan.
b) Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten
dan efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan mampu

5
Imam Abdullah

melaksanakan keterampilan ini secara efisien guna menjalankan rencana.

Kesadaran diri dan kekuatan serta keterbatasan perawat menunjang pemberian
asuhan yang kompeten dan efisien sekaligus memerankan peran keperawatan
profesional.

c) Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan

implementasi, keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan mempersiapkan
pasien secara adekuat, melakukan asuhan keperawatan dengan terampil dan
efisien, menerapkan prinsip yang baik, mengindividualisasikan tindakan dan
mendukung pasien selama tindakan tersebut.

d) Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan

kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan perawatan
kesehatan terdiri atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan dan respon
pasien terhadap tindakan tersebut. Tindakan yang tidak diimplementasikan juga
dicatat disertai alasan. Dokumentasi rencana asuhan untuk meningkatkan
kesinambungan asuhan dan untuk mencatat perkembangan pasien guna
mencapai kriteria hasil.

G. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan

terarah untuk menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil keefektifan
rencana asuhan keperawatan dengan tindakan intelektual dalam melengkapi proses
keperawatan. Evaluasi memungkinkan perawat dalam memonitor apa yang terjadi selama
pengkajian, analisis, perencanaan dan implementasi intervensi.

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan. Evaluasi
keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah
rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi
rencana atau menghentikan rencana keperawatan. Komponen evaluasi dapat dibagi
menjadi 5 komponen yaitu: evaluasi struktur, evaluasi proses, evaluasi hasil, evaluasi
efisiensi dan efektivitas biaya serta evaluasi kualitas hidup pasien. Setiap tahap dari proses
keperawatan saling terkait dan ketergantungan satu sama lain.

H. Jenis Pengkajian

Pengkajian keperawatan terdiri dari tiga jenis, yaitu pengkajian awal, pengkajian
berkelanjutan, dan pengkajian khusus. Pengkajian awal dilakukan pada fase awal asuhan
keperawatan dengan mengisi formulir/format pengkajian data dasar keperawatan.
Pengkajian berkelanjutan dilakukan untuk memperoleh data yang lebih up to date dan
dikonfirmasi ulang serta digali lebih mendalam. Data konfirmasi dilakukan untuk
mendapatkan validasi informasi, sedangkan data perluasan didapat dari hasil riset literatur,
wawancara, dan pemeriksaan laboratorium, Pengkajian khusus dilakukan ketika pasien

6
Imam Abdullah

membutuhkan alat ukur tertentu untuk mengambil keputusan klinis. Contoh alat ukur
tersebut adalah GCS untuk pengkajian tingkat kesadaran dan HARS untuk pengkajian
status kecemasan pasien.

I. Aktivitas Pengkajian Data

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan,
meliputi pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah, dan
dokumentasi data

J. Tujuan Pengumpulan Data

Pengumpulan data sangat penting dalam proses keperawatan karena data memiliki
peran penting dalam setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat dan staf lainnya.untuk
menilai keadaan kesehatan pasien, untuk menunjang tindakan pada pasien. Oleh karena itu,
keakuratan data juga diperlukan dalam pengkajian data untuk pengelompokan atau
pengklasifikasian data diperlukan ketelitian dalam pengkajian Data Pasien.

K. Jenis Data

1. Data subyektif (Data tertutup) adalah data yang dirasakan oleh pasien hasil
deskripsi, pernyataan yang diungkapkan atau keluhan yang dinyatakan oleh pasien
sendiri.

2. Data objektif (terbuka) merupakan data hasil pengamatan, pengukuran dan atau
pemeriksaan baik pemeriksaan laborataorium ataupun pemeriksaan penunjang
medis lainnya.

 Karateristik Data

1. Lengkap

2. Akurat Dan nyata

3. Relevan

 Sumber Data

1. Primer sumber data primer adalah data- data yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara
langsung dengan klien.

2. Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti
dan dekat dengan klien.

7
Imam Abdullah

3. Sumber Data Lainnya

Dari profesional kesehatan lainnya Catatan yang didapatkan dari laporan
laboratorium, dan diagnostik.

L. Metode Pengumpulan Data

Observasi, wawancara, Pemeriksaan, Studi Dokumentasi

Pada tahap pengumpulan data dalam proses pengkajian keperawatan, perawat

dapat menggunakan metode pengumpulan data untuk memudahkan pengumpulan data dari
pasien. Metode yang digunakan di rumah sakit adalah observasi, wawancara, dan
pemeriksaan. Beberapa perawat menggunakan ketiganya secara sekaligus agar hasilnya
lebih akurat dan sistematis. Data yang diperoleh adalah data subjektif dan objektif. Data
subjektif diperoleh dari pendapat pasien tentang kesehatannya saat ini, sedangkan data
objektif diperoleh melalui observasi.

1. Metode pertama observasi

Observasi pasien harus dilakukan dengan hati-hati dan tidak boleh ada yang
terlewatkan. Perawat harus memerhatikan data dan menginterpretasikan data
dengan benar. Perawat juga harus memiliki pengetahuan yang matang agar tidak
salah dalam melakukan observasi pasien. Observasi harus berurutan, termasuk
tanda klinis adanya masalah pada pasien, ancaman terhadap keamanan pasien,
adanya dan berfungsinya peralatan yang terkait, serta lingkungan sekitar termasuk
orang-orang di dalamnya.

2. Metode wawancara
Adalah metode pengumpulan data yang direncanakan dan disepakati oleh kedua
pihak pasien dan perawat. Tujuannya adalah untuk mengetahui informasi mengenai
kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasien, dan mengevaluasinya. Ada dua
pendekatan wawancara yaitu wawancara direktif dan wawancara nondirektif.
Wawancara direktif merupakan wawancara yang sangat terstruktur dan
menghasilkan informasi. Wawancara dengan pasien merupakan salah satu tugas
penting bagi perawat. Ada dua jenis wawancara, yaitu wawancara direktif dan
wawancara nondirektif. Pada wawancara direktif, perawat memberikan pertanyaan
tertutup yang hanya memerlukan jawaban "ya" atau "tidak" atau jawaban faktual
singkat yang memberikan informasi yang spesifik dari pasien. Sedangkan pada
wawancara nondirektif, perawat memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritai yang dialami oleh pasien dan perawat menanggapinya dengan
menggunakan pertanyaan terbuka. Ada empat jenis pertanyaan pada saat
melakukan wawancara, yaitu pertanyaan tertutup, pertanyaan terbuka, pertanyaan
netral, dan pertanyaan terarah. Pertanyaan tertutup digunakan dalam wawancara
direktif dan bersifat restriktif. Pertanyaan terbuka sesuai dengan wawancara
nondirektif mengajak pasien untuk menjelaskan mengenai kesehatan pasien.
Pertanyaan netral adalah pertanyaan yang dapat dijawab oleh pasien tanpa arahan
dari perawat terlebih dahulu dan digunakan dalam wawancara nondirektif.
Sedangkan pertanyaan terarah adalah kebalikan dari pertanyaan netral yang perlu

8
Imam Abdullah

pasien diarahkan dulu oleh perawat dan digunakan pada wawancara direktif.
Perencanaan sebelum melakukan wawancara juga sangat penting bagi perawat.
Perlu dipertimbangkan tempat, waktu, susunan tempat duduk serta bahasa yang
digunakan agar mudah dipahami oleh pasien. Tahap pembukaan dan penutup juga
harus diperhatikan dengan baik dalam melakukan wawancara dengan pasien. Tahap
pembukaan dan penutup juga harus diperhatikan dengan baik dalam melakukan
wawancara dengan pasien.

3. Metode Pemeriksaan
Pemeriksaan yang dimaksud disini adalah metode dengan memeriksa langsung
keadaan fisik pasien. metode ini juga menggunakan observasi dengan Pemeriksaan
kesehatan pasien menggunakan pendekatan sistem tubuh dengan menggunakan
panca indra. Perawat harus mencatat hasil pemeriksaan secara sistematis dan
langsung saat melakukan pengumpulan data.

4. Dokumentasi pengkajian keperawatan

Adalah catatan tentang hasil pengkajian pasien yang digunakan untuk
mengumpulkan informasi, membuat data dasar, dan mencatat respons kesehatan
pasien. Pengkajian yang komprehensif dan sistematis akan membantu
mengidentifikasi masalah pasien dan merumuskan diagnosa keperawatan
berdasarkan respon fisik, sosio-kultural, psikologis, dan spiritual klien. Proses
diagnostik memerlukan kemampuan berpikir kritis dan didukung oleh data dasar
yang diperoleh saat melakukan pengkajian. Batasan karakteristik adalah indikator
klinis yang mendukung adanya kategori diagnostik.
Dalam dokumentasi keperawatan, penting untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan
mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola
kesehatan pasien. Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi dasar penulisan
rencana asuhan keperawatan dan memberikan keyakinan tentang informasi dasar
tentang kesehatan pasien untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau
yang lalu. Selain itu, dokumentasi juga memberikan data yang cukup untuk
menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

9
Imam Abdullah

DAFTAR PUSTAKA

Bu Rahayu, Konsep Pengkajian dan Proses Keperawatan

Jurnal Keperawatan, Volume XI, No. 1, April 2015 ISSN 1907-0357

Dinarti., Mulyanti, Yuli., Buku Bahan Ajar Keperawatan Dokumentasi Keperawatan, edisi
Oktober 2017

Efendy M. A., Purwandari Retno., Perbedaan Tingkat Kualitas Dokumentasi Proses

Keperawatan Sebelum dan Sesudah Penerapan Nansa-I, NIC dan NOC. Jurnal
Keperawatan

Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 7, No.2, Juli 2012

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Budiono. (2016). Konsep Dasar

Keperawatan. Jakarta: Pubsdik SDM Kesehatan. Carrol. (2010). Konsep Dasar

Keperawatan. Jakarta: EGC.

10