Imam Abdullah

RESUME
KONSEP PENGKAJIAN DAN PROSES KEPERAWATAN
DOSEN PENGAMPU
Ns. Rahayu Savitri, M.Kep

Disusun Oleh:
Nama: Imam Abdullah
NIM: C.0105.23.118
Kelas : TK 1D
Mata Kuliah: Keterampilan Dasar Keperawatan
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKes Budi Luhur Cimahi

Jl. Kerkof No. 243 Leuwigajah Cimahi 40532 Jawa Barat - Indonesia. (022)
6674696- (022) 667 4696 info @stikesbudiluhurcimahi.ac.id.

1
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

BAB 1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN TAHAPANNYA DALAM PROSES
KEPERAWATAN

A. Konsep Pengkajian Keperawatan

Konsep ini adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat

profesional dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang dapat ditunjukkan
kepada individu, keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit.
Pengkajian dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan, meliputi
pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah, dan
dokumentasi data.

B. Tujuan

Menguasai Konsep Keperawatan Sebagai Landasan dalam memberikan

asuhan keperawatan secara holistik dan komprehensif (Tahapan Proses
Keperawatan)
(Makna holistik terkait dengan nilai-nilai yang dijadikan acuan dan makna
komprehensif terkait dengan aspek-aspek yang terkait dan saling selaras)

C. Proses Keperawatan

1. Metode Penyusunan pemberian asuhan keperawatan yang berpusat

pada klien dan sistematis (Kozier, 2011)
2. Pendekatan Perawatan profesional yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mendiagnosis dan mengatasi respon manusia terhadap
kesehatan dan penyakit. (American Nurse Associations)
3. Proses Keperawatan merupakan suatu panduan untuk memberikan
asuhan keperawatan profesional, baik untuk individu, kelompok, keluarga
dan komunitas (Kozier, 2011)
4. Serangkaian tindakan yang sistematis dan berkesinambungan, untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan individu dan kelompok,
Merencanakan tindakan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi
keberhasilan tindakan. (Rohman & Walid 2012)

2
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

D. Tujuan Proses Keperawatan

1. Tujuan dari proses keperawatan adalah mengidentifikasi kebutuhan

perawatan kesehatan klien, menentukan prioritas, memberikan intervensi
keperawatan yang dirancang untuk memenuhi kebutuhan klien, dan
mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan dalam mencapai hasil
dan tujuan klien yang diharapkan (Potter & Perry, 2005).
2. Untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien),
keluarga dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi.
3. Membantu Perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis
dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan
metode ini, Perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan
tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat
ditingkatkan.

E. Karakteristik Proses Keperawatan

Karakteristik dan sifat proses keperawatan merupakan hal yang sangat

peting yang dimana agar seorang perawat siap dalam melakukan asuhan
keperawatan di berbagai situasi, dan dapat memecahkan masalah secara tepat
yang terjadi pada klien. Seorang perawat akan mampu menggunakan standar
praktik keperawatan untuk meningkatkan derajat kesehatan dan menjaga mutu
asuhan yang diberikan kepada klien yang menjamin bahwa klien telah mendapatkan
pelayanan yang memadai. Melakukan proses keperawatan dapat menghasilkan
metode yang baku dan sesuai, rasional (logis), dan sistematis (urut, rapi). Hasil dari
proses keperawatan selanjutnya mempunyai hasil asuhan keperawatan yang
berkualitas tinggi, hasil inilah tergantung pada sejauh mana masalah terjadi pada
klien yang dapat seorang perawat identifikasi, kemudian dari masalah itulah akan
timbul bagaimana desain perencanaan yang ditetapkan.

F. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

Proses keperawatan terdiri atas lima tahap, yaitu:

1. pengkajian
a. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien,
agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan menurut Effendy (1995, dalam Dermawan, 2012).
2. diagnosis

3
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

a. Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai

respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang dialaminya, baik yang berlangsung aktual maupun potensial.
b. 3 perencanaan
c. Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan
tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang
akan diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan
pasien secara spesifik (Manurung, 2011).
3. implementasi
a. Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan rencana
keperawatan yang sudah di susun dalam tahap perencanaan. Untuk
kesuksesan implementasi keperawatan supaya sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai keahlian kognitif,
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan.

Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan

adalah sebagai Berikut :
1) Berdasarkan respons pasien
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian Keperawatan, standar
pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan
3) Berdasarkan Penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi perawat
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
Intervensi keperawatan
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu
dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self
care)
7) Menekankan Pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8) Menjaga rasa aman, harga Diri dan melindungi pasien
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10) Bersifat Holistik
11) Kerja sama dengan profesi lain
12) Melakukan dokumentasi.

Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu:

1) Independent Implementations

Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu

pasien dalam Mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:

4
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

membantu dalam memenuhi Activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan
dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psikososio-kultural, dan lain-lain.
2) Interdependen/Collaborative Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama sesama tim

keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam
hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, Kateter urin, naso gastric tube (NGT),
dan lain-lain.
3) Dependent Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli
gizi, Physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian
nutrisi pada pasien Sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. Pedoman
implementasi keperawatan menurut Dermawan (2012) sebagai berikut:
a) Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan
setelah memvalidasi rencana. Validasi menentukan apakah rencana
masih relevan, masalah mendesak, berdasar pada rasional yang baik
dan diindividualisasikan. Perawat memastikan bahwa tindakan yang
sedang diimplementasikan, baik oleh pasien, perawat atau yang lain,
berorientasi pada tujuan dan hasil. Tindakan selama implementasi
diarahkan untuk mencapai tujuan.
b) Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan
kompeten dan efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus
kompeten dan mampu melaksanakan keterampilan ini secara efisien
guna menjalankan rencana. Kesadaran diri dan kekuatan serta
keterbatasan perawat menunjang pemberian asuhan yang kompeten dan
efisien sekaligus memerankan peran keperawatan profesional.

c) Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan

implementasi, keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan
mempersiapkan pasien secara adekuat, melakukan asuhan keperawatan
dengan terampil dan efisien, menerapkan prinsip yang baik,
mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan
tersebut.

d) Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan

perawatan kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan
perawatan kesehatan terdiri atas deskripsi tindakan yang

5
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

diimplementasikan dan respon pasien terhadap tindakan tersebut.

Tindakan yang tidak diimplementasikan juga dicatat disertai alasan.
Dokumentasi rencana asuhan untuk meningkatkan kesinambungan
asuhan dan untuk mencatat perkembangan pasien guna mencapai
kriteria hasil.

G. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan,

dan terarah untuk menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil
keefektifan rencana asuhan keperawatan dengan tindakan intelektual dalam
melengkapi proses keperawatan. Evaluasi memungkinkan perawat dalam
memonitor apa yang terjadi selama pengkajian, analisis, perencanaan dan
implementasi intervensi.
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan
intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah
diberikan. Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan
untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan. Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen yaitu: evaluasi
struktur, evaluasi proses, evaluasi hasil, evaluasi efisiensi dan efektivitas biaya serta
evaluasi kualitas hidup pasien. Setiap tahap dari proses keperawatan saling terkait
dan ketergantungan satu sama lain.

H. Jenis Pengkajian

Pengkajian keperawatan terdiri dari tiga jenis, yaitu pengkajian awal,

pengkajian berkelanjutan, dan pengkajian khusus. Pengkajian awal dilakukan pada
fase awal asuhan keperawatan dengan mengisi formulir/format pengkajian data
dasar keperawatan. Pengkajian berkelanjutan dilakukan untuk memperoleh data
yang lebih up to date dan dikonfirmasi ulang serta digali lebih mendalam. Data
konfirmasi dilakukan untuk mendapatkan validasi informasi, sedangkan data
perluasan didapat dari hasil riset literatur, wawancara, dan pemeriksaan
laboratorium, Pengkajian khusus dilakukan ketika pasien membutuhkan alat ukur
tertentu untuk mengambil keputusan klinis. Contoh alat ukur tersebut adalah GCS
untuk pengkajian tingkat kesadaran dan HARS untuk pengkajian status kecemasan
pasien.
I. Aktivitas Pengkajian Data

6
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap

kegiatan, meliputi pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan
masalah, dan dokumentasi data
J. Tujuan Pengumpulan Data

Pengumpulan data sangat penting dalam proses keperawatan karena data

memiliki peran penting dalam setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat dan staf
lainnya.untuk menilai keadaan kesehatan pasien, untuk menunjang tindakan pada
pasien. Oleh karena itu, keakuratan data juga diperlukan dalam pengkajian data
untuk pengelompokan atau pengklasifikasian data diperlukan ketelitian dalam
pengkajian Data Pasien.
K. Jenis Data

1. Data subyektif (Data tertutup) adalah data yang dirasakan oleh pasien hasil
deskripsi, pernyataan yang diungkapkan atau keluhan yang dinyatakan oleh
pasien sendiri.

2. Data objektif (terbuka) merupakan data hasil pengamatan, pengukuran dan

atau pemeriksaan baik pemeriksaan laborataorium ataupun pemeriksaan
penunjang medis lainnya.

 Karateristik Data

1. Lengkap

2. Akurat Dan nyata

3. Relevan

 Sumber Data

1. Primer sumber data primer adalah data- data yang dikumpulkan dari klien,
yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan
dan keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil
wawancara langsung dengan klien.

2. Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari

orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain
yang mengerti dan dekat dengan klien.

7
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

3. Sumber Data Lainnya

Dari profesional kesehatan lainnya Catatan yang didapatkan dari laporan
laboratorium, dan diagnostik.

L. Metode Pengumpulan Data

Observasi, wawancara, Pemeriksaan, Studi Dokumentasi

Pada tahap pengumpulan data dalam proses pengkajian keperawatan,
perawat dapat menggunakan metode pengumpulan data untuk memudahkan
pengumpulan data dari pasien. Metode yang digunakan di rumah sakit adalah
observasi, wawancara, dan pemeriksaan. Beberapa perawat menggunakan
ketiganya secara sekaligus agar hasilnya lebih akurat dan sistematis. Data yang
diperoleh adalah data subjektif dan objektif. Data subjektif diperoleh dari pendapat
pasien tentang kesehatannya saat ini, sedangkan data objektif diperoleh melalui
observasi.

1. Metode pertama observasi

Observasi pasien harus dilakukan dengan hati-hati dan tidak boleh ada yang
terlewatkan. Perawat harus memerhatikan data dan menginterpretasikan
data dengan benar. Perawat juga harus memiliki pengetahuan yang matang
agar tidak salah dalam melakukan observasi pasien. Observasi harus
berurutan, termasuk tanda klinis adanya masalah pada pasien, ancaman
terhadap keamanan pasien, adanya dan berfungsinya peralatan yang terkait,
serta lingkungan sekitar termasuk orang-orang di dalamnya.

2. Metode wawancara
Adalah metode pengumpulan data yang direncanakan dan disepakati oleh
kedua pihak pasien dan perawat. Tujuannya adalah untuk mengetahui
informasi mengenai kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasien, dan
mengevaluasinya. Ada dua pendekatan wawancara yaitu wawancara direktif
dan wawancara nondirektif. Wawancara direktif merupakan wawancara yang
sangat terstruktur dan menghasilkan informasi. Wawancara dengan pasien
merupakan salah satu tugas penting bagi perawat. Ada dua jenis
wawancara, yaitu wawancara direktif dan wawancara nondirektif. Pada
wawancara direktif, perawat memberikan pertanyaan tertutup yang hanya
memerlukan jawaban "ya" atau "tidak" atau jawaban faktual singkat yang
memberikan informasi yang spesifik dari pasien. Sedangkan pada
wawancara nondirektif, perawat memberikan kesempatan kepada pasien
untuk menceritai yang dialami oleh pasien dan perawat menanggapinya

8
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

dengan menggunakan pertanyaan terbuka. Ada empat jenis pertanyaan

pada saat melakukan wawancara, yaitu pertanyaan tertutup, pertanyaan
terbuka, pertanyaan netral, dan pertanyaan terarah. Pertanyaan tertutup
digunakan dalam wawancara direktif dan bersifat restriktif. Pertanyaan
terbuka sesuai dengan wawancara nondirektif mengajak pasien untuk
menjelaskan mengenai kesehatan pasien. Pertanyaan netral adalah
pertanyaan yang dapat dijawab oleh pasien tanpa arahan dari perawat
terlebih dahulu dan digunakan dalam wawancara nondirektif. Sedangkan
pertanyaan terarah adalah kebalikan dari pertanyaan netral yang perlu
pasien diarahkan dulu oleh perawat dan digunakan pada wawancara direktif.
Perencanaan sebelum melakukan wawancara juga sangat penting bagi
perawat. Perlu dipertimbangkan tempat, waktu, susunan tempat duduk serta
bahasa yang digunakan agar mudah dipahami oleh pasien. Tahap
pembukaan dan penutup juga harus diperhatikan dengan baik dalam
melakukan wawancara dengan pasien. Tahap pembukaan dan penutup juga
harus diperhatikan dengan baik dalam melakukan wawancara dengan
pasien.

3. Metode Pemeriksaan
Pemeriksaan yang dimaksud disini adalah metode dengan memeriksa
langsung keadaan fisik pasien. metode ini juga menggunakan observasi
dengan Pemeriksaan kesehatan pasien menggunakan pendekatan sistem
tubuh dengan menggunakan panca indra. Perawat harus mencatat hasil
pemeriksaan secara sistematis dan langsung saat melakukan pengumpulan
data.

4. Dokumentasi pengkajian keperawatan

Adalah catatan tentang hasil pengkajian pasien yang digunakan untuk
mengumpulkan informasi, membuat data dasar, dan mencatat respons
kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif dan sistematis akan
membantu mengidentifikasi masalah pasien dan merumuskan diagnosa
keperawatan berdasarkan respon fisik, sosio-kultural, psikologis, dan spiritual
klien. Proses diagnostik memerlukan kemampuan berpikir kritis dan didukung
oleh data dasar yang diperoleh saat melakukan pengkajian. Batasan
karakteristik adalah indikator klinis yang mendukung adanya kategori
diagnostik.
Dalam dokumentasi keperawatan, penting untuk mengumpulkan,
mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang
mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien. Hasil dokumentsi pengkajian

9
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan keperawatan dan

memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien
untuk dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu. Selain
itu, dokumentasi juga memberikan data yang cukup untuk menentukan
strategi perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

M. Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah paduan untuk memberikan asuhan keperawatan

secara komperhensif dan sistematis.

Karakteristik proses keperawatan :

1. Tujuan : Untuk mengurangi nyeri.

2. Sistematis : Langkah untuk mengurangi nyeri.
3. Siklus : Berulang secara teratur.
4. Dinamik : Terus menerus berubah sesuai dengan respon pasien.
5. Fleksibel : Mengevaluasi Tindakan
6. Teoritis : Kita ngelakuin sesuai dengan ilmu yang ada. 3 aspek yaitu
humanistic, holistic, dan care

N. Tahapan-Tahapan Proses Keperawatan

1. Pengkajian ( tahap awal dalam proses keperawatan pengumpulan data dari
berbagai sumber )

Empat aspek dalam langkah-langkah pengkajian / aktivitas dalam proses

pengkajian

1) Pengumpulan data : Informasi tentang status klien dengan mengumpulkan

diagnosis

 Jenis-jenis pengkajian
a) Pengkajian awal
b) Pengkajian yang berfokus pada masalah, (untuk menentukan
status kemasalahan seperti nyeri nya kapan )
c) Pengkajian kedaruratan, identifikasi masalah yang mengancam
jiwa contohnya pasien yang mengalami gangguan jantung
d) Pengkajian dengan jarak waktu seperti pengkajian dengan
pasien rawat jalan

 Informasi pengkajian mencakup

10
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

a) Riwayat kesehatan : Data klien, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang (PQRST) (kronologis seperti ditekan dengan skala
nyeri, nyerinya dimana saja, apa nyerinya menjalar ke belakang
atau tidak), Riwayat masa lalu (pernah dirawat atau tidak),
keluarga (penyakit keturunan), gaya hidup, data sosial, data
psikologik (bagaimana pasien menyikapi apa yang
dirasakannya), pola keperawatan Kesehatan.
b) Pengkajian fisik : Dengan melengkapi informasi, meyakinkan
rasa nyerinya bener atau tidak.
c) Anamnesis
d) Pemeriksaan fisik dokter : Dilihat dari status pasien
e) Laboratium, diagnostic
f) Informasi dari pasien
2) Pengaturan data : Menggunakan format tertulis dengan pengkajian
secara sistematis
3) Validasi data : Tindakan periksa ulang
4) Pendokumentasian data : data dicatat dengan diinterprestasikan cara
faktual

O. Jenis-Jenis Data

1. Data subjektif : Data tertutup, hanya pasien yang bisa merasakannya,

hanya pasien yang mengalaminya. Jadi, data subjektif yaitu data keluhan
dari pasien. Misalnya ibu mengatakan bahwa anaknya merasakan nyeri
perut, maka subjektifnya ibu.
2. Data objektif : Data terbuka, karena kitab isa menilai apa masalah yang
ada di pasien. Jadi, data objektif adalah data yang dapat dilihat /
dideteksi oleh perawat. Misalnya pasien menangis karena kesakitan.

P. Karakteristik Data
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan ( Harus sesuai dengan data yang dirasakan pasien )

Q. Sumber Data
1. Primer : Data yang didapat dari pasien / klien
2. Sekunder ; Orang terdekat, keluarga
3. Sumber data lainnya : Perawat yang merawatnya, catatan, laporan,
laboratium dan diagnostic, kepustakaan.

R. Metode Pengumpulan Data

11
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

1. Observasi : Menggunakan indra (penglihatan, penciuman, dll)

2. Wawancara : Komunikasi/ perbincangan/ interaksi yang dirancang
3. Pemeriksaan
4. Studi dokumentasi

BAB 2

DIAGNOSIS
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah Kesehatan / proses
kehidupan yang aktual/ risiko.
Diagnosis merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah Kesehatan atau proses kehidupan yang didalamnya baik yang berlangsung
aktual maupun potensial.
A. Tujuan Diagnosis

1. Mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas

2. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti semua
perawat
3. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajiann

B. Perbedaan diagnosis medis dan keperawatan

1. Diagnosis Medis
Diagnosis medis lebih ke pengobatan medis, Orientasinya dalam keadaan
patologis, cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan lebih berfokus pada respon pasien. Orientasinya
dalam kebutuhan dasar individu, berubah sesuai perubahan pasien.
C. Klasifikasi diagnosis keperawatan by SDKI 2015

1. Fisiologis ( respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan )

2. Psikologis ( Nyeri dan kenyamanan)
3. Perilaku ( kebersihhan diri)
4. Relasional ( interaksi sosial )
5. Lingkungan ( keamanan dan proteksi)

D. Tipe / jenis diagnosis

1. Diagnosis aktual

12
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

Merupakan diagnosis yang menggambarkan respon klien terhadap kondisi

Kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami
kesehatan.
2. Diagnosis resiko
Merupakan diagnosis yang menggambarkan respon klien dimana klien
memiliki factor resiko mengalami masalah Kesehatan
3. Diagnosis promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk
meningkatkan kondisi kesehatannya ke yang lebih baik.

Diagnosa keperawatan dibagi menjadi 5 kategori, yaitu : aktual,

resiko, kemungkinan, keperawatan wellness, keperawatan sindrom (BPSDM,
2017).

E. Proses Penegakan Diagnosis

1. Analisis data
2. Identifikasi masalah
3. Perumusan diagnosis

F. Metode perumusan dignosisa yaitu:

1. Penulisan tiga bagian: (masalah,penyebab dan tanda/gejala) .Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/gejala
2. Penulisan dua bagian
Diagnosis resiko: Masalah dibuktikan dengan faktor resiko

G. Format Analisa Data

Tanggal Data / Symptom Etiologi (E) Problem (P)

ditemukan (s)
15 Februari 2022 Data subjektif : Asthma / spase Bersihan jalan
Klien mengeluh jalan nafas nafas tidak efektif
batuk-batuk tidak (Dibuat pathway)
hilang
Data objektif :
Batuk, suara
wheezing, ada
sputum, klien
tampak gelisah

13
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

H. Intervensi Keperawatan

Suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahanmasalah

dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan danpenilaian asuhan
keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisisdata dan diagnosa
keperawatan.(BPSDM,2017)

I. Langkah – Langkah intervensi keperawat

1. Menentukan prioritas masalah

Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat
ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi Kesehatan pasien.

2. Menuliskan tujuan dan kriteria hasil

Dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.

Tujuan perawatan berdasarkan SMART yaitu :

S : Spesific ( tidak memberikan makna ganda)

M : Measurable ( Dapat diukur, dilihat, didengar, diraba)

R : Reasonable ( Dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah )

A : Achievable ( Secara realistis dapat dicapai )

T : Time ( Punya Batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien )

3. Memilih rencana Tindakan

Rencana Tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik
dan dapat diukur

4. Dokumentasi

14
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

J. Format Intervensi Keperawatan

No Tujuan dan hasil Rencana Rasional Nama

DX kriteria tindakan & Paraf
Tujuan : Mandiri Penurunan perfusi
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- dapat terjadi pada
tindakan tanda vital pasien syok,
keperawatan (jam 09.00, jam dehidrasi
selama 3 x 24 14.30, jam yang ditandai
jam perfusi 21.30) penurunan tekanan
jaringan adekuat. darah dan
Kriteria Hasil : peningkatan
- Tanda-tanda Kolaboratif nadi.
vital Monitor hasil
dalam batas laboratorium
normal hematologi
:TD : 110-130 / seperti Perfusi perifer
70-90 hemoglobin berkaitan dengan
mmHg dan hematokrit hasil
Nadi: 60-100 (jam 14.00) hemoglobin yang
x/menit RR : berperan dalam
16-20 x/menit Sh: transport oksigen.
36.5-
37.5oC

K. Komponen Intervensi Keperawatan

1. Label
Nama dari intervensi yang merupakan kata kunci untuk memperoleh
informasi terkait intervensi keperawatan
2. Diawali dgn kata kerja (verba) berupa perilaku yg dilakukan oleh perawat
bukan perilaku pasien
3. Tindakan : Rangkaian perilaku atau aktivitas yg dikerjakan oleh

15
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

perawat utk mengimplementasikan inytervensi keperawatan. Tindakan terdiri

dari observasi , terapeutik,edukasi dan kolaborasi.
a) Tindakan Observasi:

Tindakan yg ditujukan utk mengumpulkan dan menganalisis data

status Kesehatan pasien. Contoh: periksa, identifikasi, monitor dsb

b) Tindakan Teurapeutik:

Tindakan yg secara langsung dpt berefek memulihkan status

Kesehatan pasien atau dapat menvegah perburukan masalah kes
pasien . Contoh : Berikan, Lakukan dst

c) Tindakan Edukasi:

Tindakan yg bertujuan utk meningkatkan kemampuan pasien

merawat dirinya dgn membantu pasien memperoleh perilaku baru yg
dapat mengatasi masalah. Contoh : Ajarkan,Anjurkan, Latih dst

d) Tindakan Kolaborasi:

Tindakan yg membutuhkan Kerjasama baik dgn perawat lainnya

maupun dgn profesi Kesehatan lainnya.Tindakan inim meliputi
gabungan pengetahuan, ketrampilan dan ketrampilan berbagai
profesi Kesehatan.

L. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
ke status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

M. Jenis- jenis Implementasi Keperawatan

1. Independent implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan
2. Interdependen/ Collaborative implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim
keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya
dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter
urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.
3. Dependent implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya

16
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

dalam hal: pemberian nutrisi pada klien.

N. Format Implementasi

DX Tanggal Tindakan Paraf

16 Februari 1. Melakukan seka Ttd, nama
2022 jam 10.00 2. R/ Klien Nampak
bersih
3. S = klien mengatakan
badannya sudah
bersih
4. 0 = kulit bersih,
harum…
5. A. Defisit perawatan
teratasi
6. P. intervensi
Dihentikan

O. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Keperawan merupakan Membandingkan secara sistematik dan

terencana tentang Kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan
kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

P. Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

Evaluasi yang dilakukan segera setelah melakukan tindakan keperawatan.

evaluasi formatif berorientasi pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan yang disebut sebagai evaluasi proses.

2. Evaluasi sumatif

Evaluasi yang dilakukan setelah perawat melakukan serangkan tindakan

keperawatan. evalauasi ini berfungsi menilai dan memonitor kualitas asuhan
keperawatan yang diberikan. Pada evaluasi ini berorientasi pada masalah
keperawatan yang sudah ditegakan,

17
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

Q. Langkah Evaluasi

• Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi

• Mengumpulkan data baru tentang klien

• Menafsirkan data baru

• Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku

• Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

• Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

R. KOMPONEN SOAP/SOAPIER

S= data subyektis

O : data objektif

A : analisis , interpretasi dari data subyektif dan data objektif. Analsisis

merupakan suatu masalah atau diagnosis yang masih terjadi, atau masalah

atau diagnosis yang baru akibat adanya perubahan status kesehatan klien. P :
planning, yaitu perencanaan yang akan dilakukan, apakah dilanjutkan,

ditambah atau dimodifikasi

I : implementasi, artinya pelaksanaan tindakan yang dilakukan sesuai

instruksi yang ada dikomponen P

E : evaluasi, respon klien setelah dilakukan tindakan. R : Reassesment, pengkajian

ulang yang dilakukan terhadap perencanaan

S. Format Evaluasi dengan SOAP

Tanggal / Jam No DX Implementasi Paraf

Dan Respon

18
Keterampilan Dasar Keperawatan
Imam Abdullah

DAFTAR PUSTAKA

Bu Rahayu, Konsep Pengkajian dan Proses Keperawatan

Jurnal Keperawatan, Volume XI, No. 1, April 2015 ISSN 1907-0357
Dinarti., Mulyanti, Yuli., Buku Bahan Ajar Keperawatan Dokumentasi Keperawatan,
edisi Oktober 2017
Efendy M. A., Purwandari Retno., Perbedaan Tingkat Kualitas Dokumentasi Proses
Keperawatan Sebelum dan Sesudah Penerapan Nansa-I, NIC dan NOC. Jurnal
Keperawatan
Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 7, No.2, Juli 2012
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Budiono. (2016).
Konsep Dasar
Keperawatan. Jakarta: Pubsdik SDM Kesehatan. Carrol. (2010). Konsep Dasar
Keperawatan. Jakarta: EGC.

19
Keterampilan Dasar Keperawatan