Page | 1
PEDOMAN PELAYANAN
A. Pengertian
Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek
keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi tahap:
1. pengkajian
2. diagnosa keperawatan
3. perencanaan (intervensi)
4. pelaksanaan (implementasi)
5. evaluasi (formatif/proses dan sumatif)
Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan
keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian
masalah.
Page | 2
2. Standar II : Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,
dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan kriteria :
diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan
kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat, komponennya terdiri dari
masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat
aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila
masalah kesehatan pasien kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh
perawat.
Page | 3
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi:
5. Standar V : Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana, untuk
menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan dilakukan
evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan tujuan, selanjutnya hasil evaluasi
segera dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim
kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai standar.
D. Proses Keperawatan.
1. Pengertian.
Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep diterapkan
dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem
solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap
yang sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan
Page | 4
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan
dengan berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi
ketergantungan dan saling berhubungan.
1. Aspek Administrasif.
Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan dan pelaporan
akan menjamin kualitas asuhan keperawatan karena dari kegiatan ini dapat
dikomunikasikan dan dievaluasi perkembangan klien.
2. Aspek Hukum.
Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi dan analisa, yang
bertujuan untuk memberikan jaminan agar masalah kesehatan klien teridentifikasi
sehingga intervensi yang dilakukan lebih efektif dan dapat dipertanggung jawabkan,
sehingga akan memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi klien.
3. Aspek Ekonomi.
Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan kesehatan klien, sehingga lebih efisien dari segi biaya karena lebih
proposional dalam arti sesuai kebutuhan klien.
4. Aspek Pendidikan dan Pelatihan.
Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan pelatihan,
sebaliknya pendidikan keperawatan tidak akan berkembang dengan baik tanpa
asuhan dari proses keperawatan sebagai metoda ilmiah pemberian asuhan
keperawatan.
Page | 5
E. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1. Pengertian.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada
klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.
2. Kegunaan Dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien
antara lain:
a. Sebagai Alat Komunikasi.
Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan
baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan
berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping
itu komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
b. Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran standar pendokumentasiaan
akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan
atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
c. Metode Pengumpulan Data.
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan
atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang
mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-
datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat
digunakan sebagai data statistik.
d. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan
terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan
spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
e. Sarana Evaluasi.
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
f. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan
akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien.
Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan
kegiatan tersebut akan berjalan secara professional.
g. Sarana Pendidikan Lanjutan.
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan
terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat
Page | 6
bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan
lanjutan tentang keperawatan.
h. Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan Keperawatan.
Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika masuk
rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah,
dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat.
Page | 7
pendelegasian, evaluasi dari tiap tindakan keperawatan, tindakan yang dilakukan
dokter dan kunjungan dari beberapa tim kesehatan yang lain.
2. Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan. Dokumen ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terachir, penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan dan istirahat
kemampuan untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien.
Page | 8
c. Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut
1) Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat minimal 3 (tiga)
hari diruangan yang bersangkutan.
2) Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien dikembalikan pada
bagian Medical Recort Rumah Sakit.
3) Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan setelah pasien
dipindahkan ke ruang lain / pulang.
4) Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode evaluasi
berjumlah 20 untuk setiap ruangan.
5) Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya.
d. Bentuk instrument A terdiri dari :
1) Kolom 1 : No urut yang dinilai.
2) Kolom 2 : Aspek yang dinilai.
3) Kolom 3 : No kode rekam medik yang dinilai.
4) Kolom 4 : Keterangan.
e. Cara pengisian instrument A.
1) Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.
Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode berkas pasien (1, 2,
3, …… dst), sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi.
2) Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medik
pasien.
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian rekam medik
dengan kode berkas 01.
3) Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda
dengan kode berkas agar tidak dinilai ulang.
Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “ V “ bila aspek yang dinilai
ditemukan dan tanda “ O “ bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada
rekam medik pasien yang bersangkutan.
4) Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan
penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.
5) Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “ V “ yang
ditemukan pada masing-masing kolom.
6) Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 …… dan
seterusnya.
7) Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara :
Total
Prosentase = x 100 %
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.
Page | 9
2. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan. Aspek yang
dinilai :
a. Pengkajian.
1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
2) Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).
3) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang.
4) Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
b. Diagnosa.
1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c. Perencanaan.
1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.
2) Disusun menurut urutan prioritas.
3) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan,
perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria.
4) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas atau melibatkan pasien/keluarga.
5) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
6) Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain.
d. Tindakan.
1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.
2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
3) Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
e. Evaluasi.
1) Evaluasi mengacu pada tujuan.
2) Hasil evaluasi dicatat.
f. Catatan Asuhan Keperawatan.
1) Menulis pada format yang baku.
2) Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.
3) Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
4) Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan.
5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Page | 10
2) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang medical
surgical atau ruang penyakit dalam / ruang bedah.
3) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang kebidanan.
4) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di kamar operasi.
5) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di instalasi gawat
darurat.
6) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang perawatan
intensif.
7) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang
perinatologi.
G. Konsep Keperawatan.
1. Pengertian.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komperhensif, ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, baik sehat maupun sakit yang mencakup
seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan
karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, serta
kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan hidup sehari-
hari secara mandiri.
Keperawatan terutama berfungsi membantu individu (sehat atau sakit) dalam
menjalankan kegiatan yang mengkontribusi kesehatan atau pemulihan (atau kematian
secara damai) yang dapat mereka lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki
kekuatan, kemauan, atau pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu
individu melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin mandiri kembali .
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan keperawatan
pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-kurangnya D III keperawatan.
Perawat professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan
pelayanan keperawatan secara mandiri atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain sesuai dengan kewenangannya.
Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian utama seorang
perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia melalui pengkajian yang seksama tentang hal-hal yang melatar belakangi, serta
mempelajari berbagai bentuk upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar tersebut melalui
pemanfaatan berbagai sumber yang .
2. Peran Perawat.
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari:
Page | 11
1) Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan.
Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat dengan
memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui
pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan
sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan
dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia,
kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya.
2) Peran Sebagai Advokat Klien.
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi lain
khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi
hak-hak pasien yang meliputi hal atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi
tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menentukan nasibnya sendiri dan
hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.
1. Peran Edukator.
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat
pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan,
sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan
kesehatan.
2. Peran Koordinator.
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian
pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.
3. Peran Kolaborator.
Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan
berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk
diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.
4. Peran Konsultan.
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas
permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan
yang diberikan.
5. Peran Pembaharu.
Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan
metode pemberian pelayanan keperawatan.
3. Fungsi Perawat.
Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan berbagai fungsi
diantaranya :
Page | 12
a) Fungsi Independen.
Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana
perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan
sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar
manusia.
b) Fungsi Dependen.
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau
instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas yang
diberikan.
c) Fungsi Interdependen.
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan
diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk pelayanan
membutuhkan kerja sama tim dalam pemberian pelayanan seperti dalam pemberian
asuhan keperawatan pada pasien yang mempunyai penyakit komplek.
4. Tugas Perawat.
Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan ini dapat dilaksanakan sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan.
5. Penerapan.
Penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan asuhan keperawatan
dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.
H. Fartor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan.
Faktor pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan keperawatan dapat
dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia dan kebutuhan dasar interpretasi.
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam kepentingan
pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi dan toleransi untuk berubah
yang rendah.
Page | 13
e. Masih adanya pekerjaan non perawatan yang dikerjakan perawat.
Page | 14