DAFTAR KOMPETENSI MEDIKAL PK III

1 Melakukan pengkajian manajemen Nyeri Akut

Menentukan prioritas diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah komplek

2
Merencanakan asuhan keperawatan sesuai prioritas pada pasien dengan masalah
3 komplek
Melakukan implementasi sesuai dengan perencanaan prioritas rencana pada pasien
4 dengan masalah komplek
5 melakukan kohorting
6 melakukan observasi dan surveylance ke Tim PPI RS
7 Memberikan oksigen konsentrasi tinggi dg jaction rees
8 Melakukan suction pada px dg ETT/OPA
9 Melakukan pemasangan infus dengan penyulit
10 Menyiapkan pasien untuk pemasangan catheter vena central
11 membantu Vena Sectie
12 Melakukan perawatan luka fistula pada pasien post Haemo dialisa
13 Melakukan perawatan luka fistula pada pasien effusi pleura
14 Melakukan pemeriksaan TTV ketat pada pasien gawat
Melakukan pemeriksaan TTV ketat pada pasien gawat dengan alat monitoring (bed
15 side monitor dan oksimetri)
16 Menejemen termoregulasi
17 Menginterpretasi hasil EKG
18 Memberikan obat trombolitik
19 Memberikan obat anti aritmia
20 Memberikan obat sedativ
21 Memberikan obat kemoterapi
22 Monitoring pemberian obat bronkodilator
23 Melakukan pengambilan darah arteri
24 Monitoring reaksi dan tindak lanjut pemberian tranfusi darah pada pasien
25 Pemasangan NGT pada pasien koma
26 Memberikan nutrisi pada pasien gastrotomy (gastrotomy feeding tube)
27 Memasang kateter dengan penyulit (pada pasien striktur)
28 Melakukan evaluasi menyeluruh hasil asuhan
29 Melakukan supervisi etik
30 Menerapkan komunikasi terapeutik
31 Menjamin terlaksananya mutu dan keselamatan pasien di RS
32 Melakukan pendokumentasian dan suervisi pada CPPT
 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESMENT
BAGIAN MEDICAL
PERAWAT KLINIK III (PK III)
Nama Peserta : Tanggal/ waktu :
Nama Asesor : Tempat :

No ELEMEN KRITERIA UNJUK INDIKATOR KETERCAPAIAN METODE PERANGKAT PENCAPAIAN

KERJA
YA TIDAK
1 Pengkajian 1.1 Melakukan pengkajian 1.1.1. melakukan pengkajian Observasi Lembar Ceklist
manajemen Nyeri Akut fisik psikososial pada pasien Observasi
dengan nyeri
1.1.2. melakukan penilaian Portofolio/ CPPT
Skala nyeri uji lisan
1.1.3. menjelaskan tentang Observasi Lembar Ceklist
pengkajian Nyeri /uji lisan Observasi
1.1.4. melakukan pengkajian Uji lisan Lembar Soal
ulang nyeri
1.1.5. pendokumentasian Portofolio CPPT
asasmen nyeri
2 Diagnosa keperawatan 2.1 Menentukan prioritas 2.1.1. menentukankan Portofolio Form rencana
(analisa, interpretasi data diagnosa keperawatan prioritas diagnosa keperawatan asuhan keperawatan
secara akurat) pada pasien dengan pada pasien dengan masalah
masalah komplek komplek minimal 3 diagnosa
3 Perencanaan 3.1 Merencanakan 3.1.1. Merencanakan asuhan Portofolio Form rencana
asuhan keperawatan keperawatan sesuai prioritas asuhan keperawatan
sesuai prioritas pada pada pasien dengan masalah
pasien dengan masalah yang komplek
yang komplek

4 Implementasi 4.1 Melakukan 4.1.1. Melakukan Portofolio Form rencana

implementasi sesuai implementasi sesuai dengan asuhan keperawatan
dengan perencanaan perencanaan prioritas rencana
prioritas rencana

4.1. menetapkan prinsip 4.1.1. melakukan 4.1.1.1 memisahkanan pasien Uji Lembar Soal
infeksi nosokomial kohorting berdasarkan standart Lisan/obse
precaution rvasi

4.1.2. melakukan 4.1.2.1 melakukan perawatan Logbook Lembar Ceklist

observasi dan surveylance kateter dengan tanda infeksi Observasi
ke Tim PPI RS

4.1.2.2 melakukan perawatan Observasi Lembar Ceklist

infus yang phlebitis Observasi

4.1.2.3. melakukan perawatan Observasi Lembar Ceklist

PICC dan CVC Observasi
4.1.2.4. melakukan Portofolio CPPT
pengambilan sampel kultur
(luka, darah , jaringan)

4.1.2.5. melakukan perawatan Observasi Lembar Ceklist

luka decubitus Observasi
 4.1.2.6. melaporkan hasil Portofolio Medical record
temuanke tim PPI RS
4.2. memfasilitasi 4.2.1. Memberikan 4.2.1.1. melakukan Pemberian Observasi Lembar Ceklist
pemenuhan kebutuhan oksigen konsentrasi tinggi 02 dengan jaction rees Observasi
oksigen lanjutan dg jaction rees

4.2.2. Melakukan suction 4.2.2.1. melakukan Suction Observasi Lembar Ceklist

pada px dg ETT/OPA dengan penyulit terpasang ETT Observasi

4.2.3. Menyiapkan dan 4.2.4.1. menyiapkan alat dan Observasi Lembar Ceklist
membantu intubasi membantu intubasi Observasi
4.3. memfasilitasi 4.3.1. Melakukan 4.3.1.1. melakukan Observasi Lembar Ceklist
pemenuhan cairan dan pemasangan infus dengan Pemasangan Infus dengan Observasi
elektrolit penyulit penyulit

4.3.2. Menyiapkan pasien 4.3.1.2. memonitoring Observasi Lembar Ceklist

untuk pemasangan Resusitasi cairan Observasi
catheter vena central

4.3.3. Menyiapkan dan 4.3.1.3. memonitoring Balance Observasi Lembar Ceklist

membantu Vena Sectie cairan dimonitoring Observasi
4.3.2.1. menyiapkan alat untuk Observasi Lembar Ceklist
pemasangan cateter vena Observasi
central

4.3.3.1. membantu vena secti Observasi Lembar Ceklist

set Observasi
4.4. melakukan 4.4.1. Melakukan 4.4.1.1. melakukan Perawatan Observasi Lembar Ceklist
perawatan luka perawatan luka fistula luka post HD Observasi
pada pasien post Haemo
dialisa

4.4.2. Melakukan 4..4.2.1. melakukan Perawatan Observasi Lembar Ceklist

perawatan luka fistula WSD Observasi
pada pasien effusi pleura

4.4.2.2. melakukan Perawatan Observasi Lembar Ceklist

drain pada pasien efusi pleura Observasi

4.5. mengukur TTV 4.5.1 Melakukan 4.5.1.1. melakukan observasi Observasi/ Lembar Ceklist
pemeriksaan TTV ketat dengan Bed side monitoring Portofolio Observasi
pada pasien gawat dengan
alat monitoring (bed side
monitor dan oksimetri)

4.5.2. Menejemen 4.5.1.2. melakukan monitorig Observasi/ Lembar Ceklist

termoregulasi Saturasi O2 Portofolio Observasi
4.5.3. Menginterpretasi 4.5.2.1. monitoring TTV dan Observasi/ CPPT
hasil EKG tindak lanjut Portofolio
4.5.3.1. mengidentifikasi nilai Portofolio CPPT
kritis EKG
4.6. memberikan obat 4.6.1. Memberikan obat 4.6.1.1. memberikan obat Observasi Lembar Ceklist
secara aman dan tepat trombolitik trombolitik Observasi
 4.6.2. Memberikan obat 4.6.2.1. menjelaskan tentang Uji Tulis Lembar soal
anti aritmia Pemberian obat syringe pump

4.6.3. Memberikan obat 4.6.2.2. melakukan Pemberian Observasi Lembar Ceklist

sedativ obat syringe pump Observasi
4.6.4. Memberikan obat 4.6.2.3. menjelaskan Uji Tulis Lembar Soal
kemoterapi Pemberian Obat dengan infus
pump

4.6.5. Monitoring 4.6.2.4. melakukan Pemberian Observasi Lembar Ceklist

pemberian obat Obat dengan infus pump Observasi
bronkodilator

4.6.3.1. melakukan Observasi Lembar Ceklist

Penatalaksanaan terapi sedatif Observasi

4.6.4.1. melakukan Observasi Lembar Ceklist

penatalaksanaan kemoterapi Observasi

4.6.5.1. monitoring efek Observasi/ Lembar Ceklist

samping pemberian obat uji lisan Observasi
bronkodilator

4.7. mengelola pemberian 4.7.1. Melakukan 4.7.1.1. Monitoringdan hasil Portofolio CPPT
darah dan produk darah pengambilan darah arteri interpretasi BGA
secara aman
 4.7.2. Monitoring reaksi 4.7.2.1. Observasi dan tindak Observasi/ Lembar Ceklist
pemberian tranfusi darah lanjut reaksi selama Pemberian uji tulis Observasi/lembar
pada pasien Transfusi darah soal

4.8. memfasilitasi 4.8.1. Pemasangan NGT 4.8.1.1. melakukan Observasi Lembar Ceklist
kebutuhan nutrisi pada pasien koma Pemasangan NGT dengan Observasi
penyulit

4.8.2. Memberikan nutrisi 4.8.2.1 melakukan Irigasi Observasi Lembar Ceklist

pada pasien gastrotomy lambung dengan penyulit Observasi
(gastrotomy feeding tube)

4.9. memfasilitasi 4.9.1. Memasang kateter 4.9.1.1. Memasang kateter Observasi Lembar Ceklist
eliminas dengan penyulit (pada dengan penyulit (pada pasien Observasi
pasien striktur) striktur)

5 Evaluasi /mengevaluasi
efektifitas tindakan
5.1. Melakukan evaluasi m 5.1.1. melakukan Evaluasi Portofolio CPPT
SOAP dan penyusunan rencana
tindak lanjut pada pasien
dengan masalah keoerawatan
yang komplek

6 menerapkan prinsip etik 6.1. Melakukan supervisi 6.1.1. melakukan Pengambilan Observasi Lembar Ceklist
dalam keperawatan etik keputusan pada dilema etik Observasi
yang belum terselesaikan di PK
11
 6.1.2. menerapkan sikap Observasi Lembar Ceklist
empati Observasi
6.1.3. menerapkan sikap sabar, Observasi Lembar Ceklist
respek, fair dan sopan Observasi

7 melakukan komunikasi 7.1. Menerapkan 7.1.1. melakukan Pendidikan Observasi Lembar Ceklist
interpersonal dalam komunikasi terapeutik kesehatan pada pasien dan Observasi
melaksanakan tindakan keluarga
keperawatan

7.1.2. melakukan Portofolio Lembar edukasi

Pendampingan Inform Consent terintegrasi
kepada pasien dan keluarga

7.1.3. melakukan Serah Terima Portofolio CPPT

Pasien dalam ,antar unit/
instalasi

8 menciptakan dan 8.1. Menjamin 8.1.1. Surveilance tentang Portofolio CPPT

memelihara lingkungan terlaksananya mutu dan pelaksanaan pasien resiko
perawatan secara aman keselamatan pasien di RS jatuh di RS
melalui jaminan mutu

8.1.2. supervisis dalam Portofolio CPPT

pelaksanakan five nursing
sensitive care dan 6 SKP
9 mendokumentasikan data 9.1. Melakukan dan 9.1.1. mensupervisi Portofolio CPPT
secara akurat supervisi pada proses pendokumentasian tindakan
pendokumentasian pada
CPPT

9.1.2. melakukan Portofolio CPPT

Pendokumentasian TBAK dan
SBAR
 FORM 03 A : DAFTAR CHECK OBSERVASI

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
SPO TERKAIT :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1.1 Melakukan pengkajian manajemen 1.1.1. melakukan pengkajian fisik
Nyeri Akut
4.1.2. melakukan observasi dan
surveylance ke Tim PPI RS
1.1.1.1. Melakukan pengkajian psikososial
psikososial pada pasien dengan nyeri pada pasien dengan nyeri
1.1.1.2. Melakukan pengkajian fisik pada
pasien dengan nyeri
1.1.3. menjelaskan tentang pengkajian Nyeri 1.1.3.1. Menjelaskan tentang pengkajian
Nyeri
4.1.2.1 melakukan perawatan kateter 4.1.2.1.1. Kateter terawat dengan baik
dengan tanda infeksi
4.1.2.2 melakukan perawatan infus dengan 4.1.2.2.1. Melakukan perawatan infus
phlebitis
4.1.2.3. melakukan perawatan PICC dan 4.1.2.3.1. Melakukan perawatan PICC dan
CVC CVC
4.1.2.5. melakukan perawatan luka decubitus4.1.2.5.1 Melakukan perawatan luka
decubitus

4.2.1. Memberikan oksigen 4.2.1.1. melakukan Pemberian 02 dengan 4.2.1.1.1. Melakukan Pemberian 02
konsentrasi tinggi dg jaction rees jaction rees dengan jaction rees

4.2.2. Melakukan suction pada px dg 4.2.2.1. melakukan Suction dengan penyulit 4.2.1.1. Melakukan Suction dengan
ETT/OPA terpasang ETT penyulit
4.2.3. melakukan Triple Manuver
airway / Head tilt Chin Lift dan Jaw
Thrust
4.2.4. Menyiapkan dan membantu
intubasi
4.3.1. Melakukan pemasangan infus
dengan penyulit
4.3.2. Menyiapkan pasien untuk
pemasangan catheter vena central
4.3.3. Menyiapkan dan membantu
Vena Sectie
4.4.1. Melakukan perawatan luka
fistula pada pasien post Haemo dialisa
4.4.2. Melakukan perawatan luka
fistula pada pasien effusi pleura
4.5.1 Melakukan pemeriksaan TTV
ketat pada pasien gawat dengan alat
monitoring (bed side monitor dan
oksimetri)
4.5.2. Menejemen termoregulasi
4.2.3.1. melakukan Triple Manuver airway / 4.2.3.1.1. Posisi Head tilt
Head tilt Chin Lift dan Jaw Thrust
4.2.3.1.2. Posisi Chin Lift
4.2.3.1.3. Posisi Jaw thrust
4.2.4.1. menyiapkan alat dan membantu 4.2.4.1.1. menyiapkan alat dan membantu
intubasi intubasi
4.3.1.1. melakukan Pemasangan Infus 4.3.1.1.1. melakukan Pemasangan Infus
dengan penyulit dengan penyulit
4.3.1.2. memonitoring Resusitasi cairan 4.3.1.2.1. memonitoring Resusitasi cairan
4.3.1.3. memonitoring Balance cairan 4.3.1.3.1. memonitoring Balance cairan dimonitoring
dimonitoring
4.3.2.1. menyiapkan alat untuk pemasangan 4.3.2.1.1 menyiapkan alat untuk
cateter vena central pemasangan cateter vena central
4.3.3.1. menyiapkan vena secti set 4.3.3.1.1. menyiapkan vena secti set
4.4.1.1. melakukan Perawatan luka post HD 4.4.1.1.1. melakukan Perawatan luka post
HD
4..4.2.1. melakukan Perawatan WSD 4..4.2.1.1. melakukan Perawatan WSD
4.4.2.2. melakukan Perawatan drain 4.4.2.2.1 melakukan Perawatan drain
4.5.1.1. melakukan observasi dengan Bed 4.5.1.1.1. melakukan Bed side monitoring
side monitoring
4.5.1.2. melakukan monitorig Saturasi O2 4.5.2.1.1. melakukan monitorig Saturasi
O2 dengan oximetri
4.5.3.1. monitoring TTV dan tindak lanjut 4.5.3.1.1. monitoring TTV dan tindak
lanjut
4.5.3. Menginterpretasi hasil EKG 4.6.1.1. memberikan obat trombolitik 4.6.1.1.1. memberikan obat trombolitik
4.6.2.2. melakukan Pemberian obat syringe 4.6.2.2.1. melakukan Pemberian obat
pump syringe pump
4.6.2.4. melakukan Pemberian Obat dengan 4.6.2.4.1. melakukan Pemberian Obat
infus pump dengan infus pump

4.6.3. Memberikan obat sedativ
4.6.4. Memberikan obat kemoterapi
4.6.5. Monitoring pemberian obat
bronkodilator
4.7.2. Monitoring pemberian tranfusi
darah pada pasien
4.6.3.1. melakukan Penatalaksanaan terapi 4.6.3.1.1. melakukan Penatalaksanaan
sedatif terapi sedatif
4.6.4.1. melakukan penatalaksanaan 4.6.4.1.1. melakukan penatalaksanaan
kemoterapi kemoterapi
4.6.5.1. monitoring efek samping pemberian 4.6.5.1.1. monitoring efek samping
obat bronkodilator pemberian obat bronkodilator
4.7.2.1. Observasi dan tindak lanjut reaksi 4.7.2.1.1 melakukan Pemasangan
selama Pemberian Transfusi darah Transfusi darah

4.8.1. Pemasangan NGT pada pasien 4.8.1.1. melakukan Pemasangan NGT 4.8.1.1.1. melakukan Pemasangan NGT
koma dengan penyulit dengan penyulit
4.8.2. Memberikan nutrisi pada pasien 4.8.2.1 melakukan Irigasi lambung tanpa 4.8.2.1.1. melakukan Irigasi lambung
gastrotomy (gastrotomy feeding tube) penyulit tanpa penyulit

4.9.1. Memasang kateter dengan
penyulit (pada pasien striktur)
6.1. Melakukan supervisi etik
7.1. Menerapkan komunikasi
terapeutik
4.9.1.1. Memasang kateter dengan penyulit
(pada pasien striktur)
6.1.1. melakukan Pengambilan keputusan
pada dilema etik
6.1.2. menerapkan sikap empati
6.1.3. menerapkan sikap sabar, respek, fair
dan sopan
7.1.1. melakukan Pendidikan kesehatan
pada pasien dan keluarga
4.9.1.1.1. Memasang kateter dengan
penyulit (pada pasien striktur)
6.1.1.1. melakukan Pengambilan
keputusan pada dilema etik
6.1.2.1. menerapkan sikap empati
6.1.3.1. menerapkan sikap sabar, respek,
fair dan sopan
7.1.1.1. melakukan Pendidikan kesehatan
pada pasien dan keluarga
 FORM 03 B : DAFTAR PERTANYAAN LISAN

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak

Sebutkan tentang derajat skala 1 = tidak nyeri, skala 2= nyeri ringan, skala
pada skala nyeri secara 3= nyeri bisa ditoleransi, skala 4= nyeri yang dalam
numeric seperti sakit gigi, skala 5= nyeri yang menusuk,
skala 6= nyeri yang kuat, dalam dan menusuk,
skala 7= nyeri yg bisa menyebabkan tidak bisa
berkomunikasi dg baik, skala 8= nyeri yg begitu
1.1 kuat sehingga tidak lagi berfikir dg jernih, skala 9=
nyeri yg mnyiksa dan tidak tertahan, skala 10=
nyeri yg begitu kuat dan tidak sadarkan diri
 Jelaskan tentang 1. P (paliatif)= apa kira2 penyebab timbulnya nyeri,
pengkajian nyeri 2.Q (qualitas)seberapa berat keluhan nyeri,
berdasarkan PQRST bagaimana rasanya3. , R (region)= lokasi dimana
1.3 keluhan nyeri tersebut dirasakan, S (skala) skala
nyeri, T (timing)= kapan nyeri tersebut mulai
dirasakan

Bagaimana cara Dengan menggunakan skala nyeri

1.4 mengetahui derajat nyeri
pasien ?
Apa saja yang perlu di obs lihat adanya tanda tanda hipotensi , dan
perubahan irama jantung
 FORM 03 C : DAFTAR PERTANYAAN TULISAN

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

4:06:01 4.6.1.1. Sebutkan obat anti aritmia yang anda 1.Amiodaron,
ketahui (minimal 2 )

2.Epineprin

4.6.1.2. Sebutkan 4 efek samping yang muncul dari 1.gangguan ritme,

pemberian obat aritmia

2.bradikardi
3.Bronkospasme

4.hipotensi

4:06:04 4.6.4.1. Sebutkan obat kemo terapi yang sering 1.Obat kemo terapi yang sering digunakan: CHOP, yang terdiri dari
digunakan minimal 3 cyclophosphamide

2.hydroxydaunorubicin (doxorubicin)

3.vincristine (Oncovin),

4. prednison

4.6.4.2. Sebutkan minimal 5 efek samping pemberian o1.mual muntah

2.hilang nafsu makan,

3.sulit tidur,
4.gangguan psikologis

5.kulit kering,
6.perdarahan,
7.konstipasi, diare dsb

4.6.4.3. Sebutkan APD yang digunakan pada saat pen1. kaca mata goegle
2.schort dan apron
3. masker
4. tutup kepala
5. pelindung kaki / sepatu

4.6.4.3. Sebutkan route peberian obat kemo terapi 1.Oral,

2.Intravena
3.intramuskuler
4. subkutan
5. topikal

0 4.7.2.1. Hal-hal apa saja yang perlu diobservasi pada
proses pemberian tranfusi darah
1.Cek label pada darah
2.Ukur TTV pasien sebelum transfusi
3.pantau ketat selama 15 menit pertama
4.observasi tanda tanda alergi : sesak, gatal,tachicardi
5.dokumentasikan tindakan

LEMBAR JAWABAN ASESI

Nama Asesi
Tanggal Asesmen:
Nama Asesor
Tempat Asesmen:
 FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO

Nama Asesi:
Nama Asesor:
Tempat Kerja:

NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak Belum Yakin

2.1, 3.1, 4.1 Rencana Asuhan Keperawatan

4.1, 4.5.3,
4.5.4, 4.7.1, CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT )
5.1, 8.1, 9.1
4.1.2. LOG BOOK
4.1 Medical Record
lembar
Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..