FORM-04 A

Ceklist Observasi
Unit kompetensi: Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan/kebidanan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

No KUK, No IUK Poin yang diamati Pencapaian

Ya Tdk
Elemen 1: Melakukan Pra interaksi
(KUK 1.1, IUK 1.1.1,IUK  Dapat mengucapkan salam sesuai keyakinan agama masing masing,cth
1.1.2) assalamualaikum atau selamat pagi
 Dapat melakukan eye contect
(KUK 1.2. IUK, 1.2.1, IUK  Dapat menunjukkan sikap yang benar saat melakukan perkenalan
1.2.2) dengan pasien dengan menyebutkan (nama), bertugas di ruangan mana
(sebutkan), bekerja di shift apa (pagi/siang/malam)
 Dapat melakukan eye contect
(KUK 1.3, IUK 1.3.1, IUK  Dapat Menanyakan pada pasien/keluarga nama pasien, usia, tanggal
1.3.2) lahir, alamat, dan suku dan kebangsaan
 Melakukan eye contect
Elemen 2: Melakukan Interaksi
(KUK 2.1, IUK 2.1.1, IUK  Dapat menjelaskan tujuan dari perkenalan yang di lakukan agar pasien
2.1.2) percaya kepada setiap tindkan
 Melakukan eye contect
(KUK 2.2, IUK 2.2.2)  Melakukan eye contect
(KUK 2.3, IUK 2.3.1, IUK  Menunjukkan sikap yang baik dalam menyampaikan penjelasan
2.3.1)  Menngunakan bahasa di mengerti pasien yang baik dan benar
(KUK 2.4, IUK 2.4.1, IUK  Dapat melakukan teknik tanya jawab yang baik, dengan menggunakan
2.4.1) bahasa yang jelas dan benar (apakah ada yang ingin di tanyakan?)
 Melakukan eye contect
( KUK 2.5, IUK 2.5.1)  Dapat menjaga kerahasian data pasien atau privasi pasien
(KUK 2.6, IUK 2.6.1)  Dapat mendengarkan ucapan pasien/keluarga dengan sabar dan empati
(KUK 2.7, IUK 2.7.1)  Dapat melakukan komunikasi yang baik dan benar melalui via telepon
( KUK 2.8, IUK 2.8.1)  Dapat melakukan komunikasi tulisan dalam pencatatan dengan baik dan
benar
Elemen 3. Melakukan Terminasi
(KUK 3.1, IUK 3.1.1)
(KUK 3.1, IUK 3.2.1)
(KUK 3.3, IUK 3.3.1, 3.3.2)
Asesi
● Dapat menyampaikan garis besar atas informasi yang di sampaikan , cth
rangkuman penting
●Dapat melakukan kesepakatan dengan klien bahwa komunikasi dapat di
selesaikan
 Dapat mengucapkan salam penutup dengan baik dan benar (terima
kasih pak atas waktunya saya ucapkan terima kasih, selamat
pagi/siang/maalam)
 Melakukan eye contect
..................................., ..........................................20…….
Asesor