FR-DAT-01 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1.Baca seluruh format dengan seksama
2.Perhatikan indicator ketercapaian jawaban asesi

Nama Asesi :... Tanggal Asesmen:

.
Nama Asesor :... Tempat Asesmen :

Benchmark/Tolok Ukur :

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dengan jelas

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

Unit NO
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
Kompetensi IUK
1. 2.1.1 Apakah tujuan Untuk mengumpulkan informasi
Melaksanaka pengkajian ? dan membuat data dasar
n Pengkajian pasien/klien
Keperawatan
dan 3.1.1 Perawat - Keluhan utama
Kesehatan melakukan - Riwayat penyakit sekarang
yang pengkajian - Riwayat penyakit dahulu
Sistematis riwayat - Riwayat penyakit keluarga
kesehatan - Dst
klien, yang
meliputi ?

3.2.1 Bagaimana - Inspeksi

cara - Palpasi
pemeriksaan - Perkusi
fisik - Auskultasi
dilakukan ?

3.3.1 Sebutkan - Laboratorium

beberapa (H2TL,AGD,Kultur,BTA,PA dll)
pemeriksaan - Radiologi (Foto Rontgen,Ct
yang Scan,MRI,USG dll)
tergolong
pemeriksaan
penunjang ?

4. 2.7.1 Tunjukkan - Sebutkan nama, unit kerja, dan

Melakukan tata cara ucapkan salam (Selamat pagi,
Komunikasi penerimaan bagian informasi RSU Adhyaksa
Interpersonal telepon ! dengan Mala ada yang bisa
Dalam dibantu?)
Melaksanaka - Petugas mendengarkan apa yang
n Tindakan dibutuhkan penelpon tersebut jika
Kep (3E) perlu dicatat dan segera ditindak
lanjuti
- Petugas menjawab dan
memberikan informasi yang
dibutuhkan dengan singkat dan
jelas
- Apabila pembicaraan sudah selesai
ucapkan terima kasih telah
menghubungi RSU Adhyaksa,
apakah masih ada yang bisa
dibantu lagi? Selamat
pagi/sore/malam
- Menutup telepon perlahan setelah
penelepon menutup teleponnya
terlebih dahulu.

1
 5. 2.1.1. Sebutkan Peserta mampu menjawab 3 dari
Menerapkan 2.2.1 prinsip-prinsip 8
Prinsip moral
Etika, Etiket (universal) 1. Autonomi (Otonomi)
Dalam dalam 2. Beneficience (berbuat
Keperawatan keperawatan! baik)
.
3. Justice (keadilan)
4. Confidentiality (kerahas
iaan)
5. Veracity(kejujuran)
6. Non maleficence (tidak
merugikan)
7. Fidelity (menepati janji)
8. Akuntabilitas
9. 3.3.1 Apakah nama Kom
Memfasilita tempat/wadah
si untuk
Pemenuhan menaruh
povidone
Kebutuhan iodin saat
Cairan dan akan
Elektrolit melakukan
desinfeksi?
3.5.1, Proses yang Proses desinfeksi
3.6.1 menggunakan
bahan (kimia)
yang dapat
membunuh
mikrooganism
e pathogen
kecuali spora
bakteri, virus
dan beberapa
strain disebut
8. 2.3.1 Sebutkan Indikasi keberhasilan pemberian
Memfasilitasi 5.1.1 indikasi oksigen adalah :
Pemenuhan 5.2.1 keberhasilan 1. Tanda-tanda vital normal
Kebutuhan 5.3.1 dalam 2. Gerakan otot nafas tambahan
Oksigen 5.4.1 pemberian berkurang/hilang
kebutuhan 3. Sesak berkurang/hilang
oksigen 4. Nafas cuping hidung
berkurang/hilang
5. Pasien dapat beristirahat dengan
tenang
10. 1.1.1 Penilaian Dibagi menjadi 6 ekspresi
Melakukan skala nyeri
Perawatan berdasarkan
Luka ekspresi
wajah (skala
wong baker)
dibagi
menjadi
berapa ?

2.3.1 Sebutkan 1. Distraksi adalah suatu metode

beberapa cara mengurangi rasa nyeri dengan
untuk cara mengalihkan perhatian
mengurangi pasien pada hal-hal lain
rasa nyeri ? sehingga pasien akan
lupaterhadap nyeri yang
dialami
2. Relaksasi merupakan salah satu
bentuk metode efektif untuk
mengurangi nyeri dengan cara
latihan pernafasan dalam

2
11. 2.4.1 Sebutkan 5 - 5 dasar pemberian obat
Memberikan dasar 1. Benar obat
Obat Secara pemberian 2. Benar dosis
Aman dan obat! 3. Benar pasien
Tepat 4. Benar rute pemberian
5. Benar waktu pemberian
5.1.1, Sebutkan 1. Ruam atau bentol-bentol di
9.1.3. tanda dan kulit
1 gejala jika 2. Gatal-gatal
terjadi alergi 3. Demam
obat! 4. Sesak napas
12. 2.2.1 Sebutkan 1. Meningkatkan volume
Mengelola tujuan darah
Pemberian dilakukannya 2. Menambah komponen
Darah dan tranfusi darah! darah yang kurang
Produk 3. Mengembalikan nilai-
Darah Secara nilai komponen darah
Aman
3.2.1 Sebutkan hal 1. Cek kondisi darah adakah
yang harus tanda tanda hemolisis,
diverifikasi kebocoran, kontaminasi
sebelum 2. Verifikasi identitas pasien dan
melakukan kantong darah dengan teliti
pemerian disaksikan oleh perawat lain (
produk darah! double cross check ) meliputi:
a. Nama lengkap
b. No RM
c. Tanggal Lahir
d. Jenis darah
e. Golongan Darah
f. No. Kantong darah
g. Rhesus
h. Tanggal Kadaluarsa

13. 2.2.1 Sebutkan Infeksi merupakan proses invasi

Menerapkan pengertian dan multiplikasi berbagai
Prinsip- infeksi! mikroorganisme ke dalam tubuh
prinsip (seperti bakteri, virus, jamur, dan
Pencegahan parasit), yang saat dalam keadaan
Infeksi normal, mikroorganisme tersebut
Nasokomial tidak terdapat di dalam tubuh

2.3.1 Sebutkan Sumber penyebab infeksi : luka,

sumber- penurunan sistem imun, tindak
sumber invasive, pemasangan alat, TPN
penyebab! (Total Parenteral Nutrition)

3.6.1 Sebutkan - Istirahat teratur

upaya untuk - Hindari stress
meningkatkan - Makan, makanan yang bergizi
sistem imun - Jaga kebersihan tangan
tubuh !

4.1.1 Sebutkan - Kultur

& tindakan yang - Cek Leukosit, PCT
4.2.1 dilakukan - Perhatikan adanyan
untuk peningkatan tanda-tanda vital
mengetahui
adanya
infeksi!

5.1.1 Sebutkan cara - Mencatat data di lembar

pencatatan suveilens
dan pelaporan - Pelaporan kepada atasan
jika diketahui langsung, PPI dan DPJP
terjadi infeksi
nasokomial!

3
14. 1.1.1, 1. Apa saja Faktor yang dievaluasi meliputi :
Melakukan 4.1.1 yang kognitif, afektif, psikomotor,
Evaluasi dan diobservas perubahan fungsi dan gejala.
Hasil 4.2.1 i setelah
Implementasi melakukan
Keperawatan tindakan
keperawat
an?

2. Sebutkan Cara mengkaji respon pasien :

apa saja 1. Observasi
cara untuk 2. Wawancara
mengkaji 3. Pemeriksaan fisik
respon
klien/
pasien?

1.2.1 1. Apa saja Data yang harus dicantumkan

data yang adalah :
harus 1. Data subyektif
dicantumk 2. Data obyektif
an dalam
membuat
analisa
data?
2. Bagaiman Cara menegakkan diagnosa
a cara keperawatan :
menegakk 1. Melakukan pengkajian
an 2. Membuat analisa data
diagnosa 3. Menegakkan diagnosa,
keperawat didasarkan pada prioritas
an dari masalah
hasil
analisa
data?
1.3.1, 1. Bagaiman Cara menentukan kriteria hasil dari
3.2.1 a cara diagnosa keperawatan dengan
dan menentuka kriteria hasil dengan kriteria
3.3.1 n kriteria SMART :
hasil dari S = Spesifik ( tujuan harus
suatu spesifik dan tidak menimbulkan arti
diagnosa ganda )
keperawat M = Measurable ( tujuan
an? keperawatan harus dapat diukur,
khususnya tentang
Perilaku klien; dapat di
lihat, didengar, diraba, dirasakan
dan dibau )
A = Achievable ( tujuan
harus di capai )
R = Reasonable ( Tujuan
harus dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah )
T = Time ( Tujuan
keperawatan )

2. Bagaiman 1. Melakukan Evaluasi Asuhan

a cara Keperawatan
mengevalu a. Sasaran evaluasi adalah
asi hasil sebagai berikut:
tindakan a) Proses asuhan
keperawat keperawatan,
an? berdasarkan criteria/
rencana yang telah
disusun.
b) Hasil tindakan
keperawatan

4
 ,berdasarkan criteria
keberhasilan yang
telah di rumuskan
dalam rencana
evaluasi.
b. Hasil Evaluasi
a) Masalah teratasi,
apabila pasien telah
menunjukan
perbaikan/ kemajuan
sesuai dengan kriteria
yang telah ditetapkan.
b) Masalah teratasi
sebagian, apabila
tujuan itu tidak
tercapai secara
maksimal, sehingga
perlu di cari penyebab
dan cara
mengatasinya.
c) Masalah belum
teratasi, apabila
pasien tidak
menunjukan
perubahan/kemajuan
sama sekali bahkan
timbul masalah
baru.dalam hal ini
perawat perlu untuk
mengkaji secara lebih
mendalam apakah
terdapat data,
analisis, diagnosa,
tindakan, dan faktor-
faktor lain yang tidak
sesuai yang menjadi
penyebab tidak
tercapainya tujuan.
2.1.1 1. Sebutkan Tujuan membina hubungan saling
tujuan percaya anatara perawat dan dokter
untuk :
membina 1. Membantu pasien untuk
hubungan memperjelas dan mengurangi
saling beban perasaan dan pikiran
percaya 2. Dapat mengambil tindakan
dengan yang efektif untuk pasien,
klien/
pasien?
2.2.1 1. Bagaiman Cara melakukan implementasi:
a cara a. Tahap 1 : Persiapan
mengimpl Tahap awal tindakan
ementasik keperawatan ini menuntut
an rencana perawat untuk mengevaluasi
yang yang diindentifikasi pada
sudah tahap perencanaan.
disusun? a. Tahap 2 : Intervensi
Focus tahap pelaksanaan
tindakan perawatan adalah
kegiatan dan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan
untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional.
Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi
tindakan :
independen,dependen,dan
interdependen.
b. Tahap 3 : dokumentasi
5
 Pelaksanaan tindakan
keperawatan harus diikuti
oleh pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap suatu
kejadian dalam proses
keperawatan.

2.3.1 1. Kondisi 1. Terjadi perubahan tanda-tanda

dan yang vital
3.4.1 bagaimana 2. Perubahan kesadaran
yang 3. Klien/ pasien menolak
mengharus mengikuti instruksi perawat
kan
perawat
melakukan
perubahan
tindakan
yang
dilakukan?
3.1.1 1. Teknik Teknik pengumpulan data :
apa saja 1. Observasi
yang 2. Wawancara
digunakan 3. Pemeriksaan fisik
dalam
pengumpu
lan data?

2. Mengapa Alasan dilakukan pengumpulan

dilakukan data ulang :
pengumpu 1. Terjadi perubahan kondisi
lan data klien/ pasien
ulang 2. Adanya perubahan diagnosa
terhadap keperawatan
pasien/ 3. Terdapat hal-hal yang perlu
klien? dikaji lebih lanjut
4.3.1 1. Bagaiman Cara menyusun rencana tindak
a anda lanjut :
menyusun 1. Melakukan pengumpulan data
rencana melalui pengkajian
tindak 2. Membuat analisa data
lanjut dari 3. Menetapkan diagnosa
respon 4. Menentuka tujuan dan kriteria
yang hasil
diperoleh 5. Membuat rencana tindakan
dari
pasien?
5.2.2 1. Respon 1. Terjadi perubahan tanda-tanda
pasien vital
yang 2. Adanya respon alergi
bagaimana 3. Perubahan kesadaran
kah yang
mengharus
kan
perawat
menghenti
kan
tindakan
keperawat
an?

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

6
7