A.

GANGGUAN POLA TIDUR

INTERVENSI :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
4. Determinasi efek obat medikasi terhadap pola tidur
5. Kolaborasi pemberian obat tidur

B. KONSTIPASI
INTERVENSI :
1. Identifikasi faktor yang menyebabkan konstipasi
2. Jelaskan manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eleminasi
3. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
4. Sediakan privasi dan keamanan selama BAB
5. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
6. Konsultasikan dengan dokter tentang penigkatan dan penurunan bising usus
7. Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

C. RESIKO TRAUMA / JATUH

INTERVENSI :
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu
2. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
3. Memasang side rail tempat tidur
4. Memberikan penerangan yang cukup
5. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
6. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
7. Berikan penjelasan pada pasiendan keluarga atau pengunjung lainnya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit

D. GANGGUAN MOBILITAS FISIK

INTERVENSI :
1. Monitor tanda vital sebelu dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Berikan alat bantu jika pasien membutuhkan
4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
5. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lainnya tentang teknik ambulasi

E. NYERI
INTERVENSI :
1. Kaji skala nyeri (nilai,lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi)
2. Berikan dan bantu pasien mengidentifikasi tindakan mengurangi nyeri yang tepat ;
Distraksi, Relaksasi, Kompres hangat/dingin, Massage
3. Berikan lingkungan yang nyaman
4. Libatkan pasien dalam mengambil keputusan yang menyangkut aktifitas
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
 F. DEFISIT PERAWATAN DIRI
INTERVENSI :
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat kebersiahn diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara untuh untuk melakukan self care
4. Dorong klien melakukan secara mandiri
5. Berikan aktifitas sesuai kemampuannya

G. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

INTERVENSI :
1. Monitor TTV
2. Monitor ukuran pupil, kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya nyeri kepala, pandangan kabur
4. Monitor orientasi dan level kebingungan
5. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
6. Tinggikan kepala 0-45 tergantung pada kondisi pasien dan order medis

H. PERFUSI JARINGAN KARDIOPULMONAL

INTERVENSI :
1. Monitor nyeri dada (durasi, intensitas, dan faktor presipitasi)
2. Observasi perubahan ECG
3. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)
4. Instuksikan pasien tidak mengejan selama BAB
5. Monitor irama dan denyut nadi
6. Evaluasi edema perifer

I. PENURUNAN CURAH JANTUNG

INTERVENSI :
1. Evaluasi adanya nyeri
2. Monitor balance cairan
3. Monitor toleransi aktivitas pasien
4. Monitor TTV
5. Monitor sianosis perifer
6. Minimalkan stress lingkungan
7. Kolaborasi dengan medis pemberian obat untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

J. KECEMASAN
INTERVENSI :
1. Identifikasi tingkat kecemasan
2. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan, dan prognosis
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsi
4. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
5. Temani pasien dengan memberikan keamanan dan mengurangi takut
6. Jelaskan semua prosedur dan apa yanag dirasakan selamaa prosedur
7. Kelola pembeian obat anti cemas
 K. KERUSAKAN INTEGRASI KULIT
INTERVENSI :
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Jaga kebersiahan kulit agar tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
4. Bantu memandikan pasien dengan sabundan air hangat
5. Observasi luka ; lokasi, dimensi, kealaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi,
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal
6. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
7. Ajarkan kepada keluarga tentang luka dan perawatan luka
8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

L. INTOLERANSI AKTIVITAS
INTERVENSI :
1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
2. Bantu klien mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan
3. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas
4. Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual
5. Monitor TTV dan perubahan hemodinamik
6. Kolaborasi dengan tenaga rehab medik

M. RESIKO INFEKSI
INTERVENSI :
1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
4. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
5. Kaji suhu badan tiap 4 jam
6. Batasi pengunjung pasien bila perlu
7. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

N. DEFISIT VOLUME CAIRAN

INTERVENSI :
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostastik)
3. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
4. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
5. Pasien kateter jika perlu
6. Kolaborasi pemberian cairan IV

O. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

INTERVENSI :
1. Monitor mual dan muntah
2. Monitor intake nutrisi
3. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
4. Informasikan pada klien dan keluarga tenatang manfaat nutrisi
5. Monitor turgor kulit, tambut kusam, total protein HB dan kadar HT
6. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT
 P. HIPERTERMIA
INTERVENSI :
1. Berikan kompres hangat pasien
2. Berikan selimut pasien
3. Anjurkan memakai pakaian yang mudah menyerap keringat
4. Monitor TTV
5. Monitor hidrasi,kelembapan membran mukosa
6. Monitor intake dan output
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Q. RESIKO ASPIRASI
INTERVENSI :
1. Pelihara jalan nafas
2. Naikkan kepala 30-40 ◦ setelah makan
3. Monitor tingkat kesadaran dan reflek batuk
4. Potong makanan kecil-kecil
5. Hindari makan jika residu masih banyak
6. Lakukan suction jika diperlukan

R. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

INTERVENSI :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan vntilasi
2. Monitor suara nafas dan pola nafas
3. Monitor TTV, AGD, dan saturasi O2 secara berkala
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen/inhalasi/obat bronkodilator

S. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

INTERVENSI :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan vntilasi
2. Anjurkan pasien istirahat
3. Monitor suara nafas dan pola nafas
4. Monitor TTV, AGD, dan saturasi O2 secara berkala
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
6. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
7. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen/inhalasi/obat bronkodilator

T. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

INTERVENSI :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan vntilasi
2. Monitor suara nafas dan pola nafas
3. Monitor TTV, AGD, dan saturasi O2 secara berkala
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
5. Ajarkan batuk efektif
6. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen/inhalasi/obat bronkodilator