BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
1.Baca seluruh format dengan seksama
2.Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
3.Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Asesmen : ………………………………………..

Nama Asesor :………………………………………………………………. Tempat asesment : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur :……………………………………………………………….

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

2.1.1 Sediakan inforrmed consent yang ditandatangani 1. Menyediakan lembar informasi
klien/pasien/keluarga yang akan menjalani operasi 2. Menjelaskan kepada pasien apa saja yang
diisi oleh klien/pasien/keluarga
2.2.1 Jelaskan Kebutuhan psikologis prosedur - prosedur khusus 1. Menjelaskan kepada pasien tentang
menjelang operasi terhadap tindakan (pengosongan lambung, (pengosongan lambung, pencukuran
pencukuran daerah yang akan dioperasi, kemungkinan diet, daerah yang akan dioperasi, kemungkinan
diet, pemberian cairan, status puasa)
pemberian cairan, status puasa)
dengan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami
2. Meminta umpan balik pasien
2.3.1 Sampaikan rencana pemberian obat premedikasi terhadap pasien Menyampaikan rencana pemberian obat
yang akan menjalani operasi premedikasi yang terindikasi diberikan
sebelum operasi yaitu :
1. Dexametason injeksi 2 mg IV
2. Lasix injeksi 5 mg IV
3.1.1 Ajarkan tekhnik batuk efektif terkait dengan operasi yang akan 1. Mengajarkan tekhnik batuk efektif terkait
dijalani oleh klien/pasien dengan operasi yang akan dijalani oleh
klien/pasien dengan menggunakan bahasa
yang mudah dipahami
2. Meminta umpan balik dari klien/pasien
3.1.2 Ajarkan tekhnik manajemen/mengatur nyeri 1. Mengajarkan tekhnik manajemen/mengatur
nyeri dengan menggunakan bahasa yang
mudah dipahami
2. Meminta umpan balik dari klien/pasien

3.1.3 Ajarkan tekhnik ambulasi terkait dengan operasi yang akan 1. Mengajarkan tekhnik ambulasi terkait
dijalani oleh klien/pasien dengan operasi yang akan dijalani oleh
klien/pasien dengan menggunakan bahasa
yang mudah dipahami
2. Meminta umpan balik dari klien/pasien
3.3.1 Lakukan pencukuran daerah yang akan dilakukan operasi sesuai 1. Menentukan daerah yang akan dicukur
SPO pada daerah operasi
2. Menentukan alat yang digunakan untuk
melakukan pencukuran
3. Melakukan pencukuran daerah operasi

1
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BP3I
Alamat : Jln. Lenteng Agung Raya No. 64 RT 06 / RW 04 Jakarta Selatan
Email : kp3i2014@gmail.com, Phone : 0852 8511 0645

4. Mendokumentasikan tindakan pencukuran

daerah operasi
3.4.1 Berikan obat-obat premedikasi sesuai SPO pemberian obat 1. Mengecek 7 benar pemberian obat
2. Memberikan Obat-obat premedikasi
3. Mengkaji respon pasien setelah pemberian
obat
4. Mendokumentasikan tindakan pemberian
obat ke dalam status rekam medis
3.6.1 Siapkan Checklist preoperative klien/pasien 1. Menyiapkan Checklist preoperative
klien/pasien
2. Melengkapi data pasien pada checklist
preoperative klien pasien
4.1.1 Observasi respon fisik terhadap tindakan keperawatan 1. Melakukan TTV
2. Mengobservasi respon fisik terhadap
tindakan keperawatan
4.2.1 Observasi respon psikologi terhadap tindakan keperawatan 1. Mengkaji aspek psikologi klien/pasien
- Menanyakan perasaan yang dialami
oleh klien/pasien
2. Mengobservasi respon psikologi terhadap
tindakan keperawatan
4.3.1 Lakukan rencana tindak lanjut sesuai kebutuhan 1. Konsultasikan dengan dr. Anastesi
2. Siapkan darah jika diperlukan
3. Cek lab lengkap
4. Lakukan EKG
5.1.1 Catat data tindakan keperawatan Melakukan pencatatan data tindakan
keperawatan di Lembar CPPT
5.2.1 Catat respon klien/pasien terhadap tindakan keperawatan Catat respon hasil tindakan keperawatan
dalam bentuk SOAP

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................